高流量濕化氧療和機械通氣對IPF合并呼衰患者的療效觀察*

朱 寧，賀 磊，王林峰，孔偉良，周國蓮

(浙江省寧波市第一醫(yī)院：1.呼吸與危重癥醫(yī)學科；2.重癥醫(yī)學科 315010)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種病因不明的慢性進行性纖維化性肺部疾病，表現為彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂，最終導致呼吸衰竭甚至死亡，該病的發(fā)病率和病死率均有增加趨勢，臨床上的典型特征是急性加重，進展到呼吸衰竭的風險較高[1]。近年來，雖然吡非尼酮和尼達尼布已被證明對緩解患者的癥狀及抑制疾病的進展起到一定的作用[2-3]，但這些藥物對IPF總體預后的影響有限。肺移植可能是IPF患者藥物治療失敗后的唯一選擇，但由于肺供體不足、移植相關技術難度等因素，導致接受肺移植的患者甚少[4-5]。在美國，65歲及以上IPF患者的中位生存期僅為3.8年，特別是伴有呼吸衰竭的患者預后極差，住院死亡率接近85%[6]。此外，與其他原因引起的呼吸衰竭不同，機械通氣(mechanical ventilation，MV)對IPF患者的生存沒有明顯的改善，IPF患者的氣體交換受損和肺順應性降低等可能是加速疾病進展的相關原因。

經鼻高流量濕化氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新型的氧療方式，很多大樣本量、前瞻性臨床研究已經證實了其在輕中度單純性低氧血癥的治療價值，目前已廣泛應用于急性Ⅰ型呼吸衰竭的臨床治療[7]，但國內外目前缺乏針對HFNC 或MV治療IPF合并呼吸衰竭患者的臨床研究。本研究回顧性分析了本院因呼吸衰竭入院的IPF患者，分析對比經過HFNC、MV或HFNC+MV序貫治療后的總死亡率和住院時間，為終末期IPF患者在臨床呼吸支持方面的選擇提供證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年2月本院收治并確診IPF合并呼吸衰竭的55例患者，其中男42例，女13例，平均年齡(70.9±7.3)歲。納入標準：(1)符合IPF的診斷標準，即參照美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)2013年修訂的臨床診斷標準；(2)住院期間接受HFNC或MV支持治療。排除標準：(1)臨床資料不全的患者；(2)未接受HFNC或MV治療的患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準編號：2021RS031)。

1.2 方法

1.2.1分組和治療方式

所納入的病例入院后接受IPF不同的常規(guī)藥物治療，具體藥物治療方式如下，(1)激素：根據不同呼吸困難程度，起始給予強的松10～30 mg/d，最終劑量為40～160 mg/d控制臨床癥狀。(2)吡非尼酮膠囊：按劑量遞增原則逐漸增加用量，初始用量為每次200 mg，每天3次，在2周時間內，通過每次增加200 mg，最后將藥量維持在每次600 mg(每天最大劑量1 800 mg)， 考慮到每個患者藥物耐受情況的不同(尤其是胃腸道癥狀)，增減藥物的劑量及速度適當調整。(3)尼達尼布：每次150 mg，每天2次，間隔約12 h與食物服用。(4)乙酰半胱氨酸膠囊：每次0.2 g，每天2次，口服。按照呼吸支持方式的不同將患者分為3組，其中單純HFNC治療組40例，單純MV治療組8例，其余是入院后經過HFNC治療期間因疾病進展(如低氧血癥和呼吸窘迫)接受了氣管插管并轉入ICU進一步MV治療的7例患者作為HFNC+MV組。所有患者在住院期間均未使用無創(chuàng)通氣治療。

1.2.2觀察內容與評價指標

(1)收集所有患者的一般資料及入院前6個月內的最新肺活量和肺一氧化碳彌散量(DLCO)的結果來評估入院前IPF的嚴重程度，并據此計算出GAP指數[8]和du Bois評分[9]。①GAP指數是采用競爭風險回歸模型，納入4個變量[G：性別；A：年齡；P：肺生理變量，包括用力肺活量(FVC)和DLCO]用于預測IPF患者的病死率，建立的一種簡便、適合臨床應用的IPF患者評分和分期系統(tǒng)。將IPF患者分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期分別對應GAP評分0～3、4～5和6～8分。Ⅰ期IPF患者1、2、3年病死率分別為5.6%、10.9%和16.3%，Ⅱ期患者為16.2%、29.9%和42.1%，Ⅲ期患者為39.2%、62.1%和76.8%。②du Bois評分是一種采用Cox比例風險模型，將4個IPF死亡獨立預測因子(年齡、既往24周因呼吸系統(tǒng)疾病住院、FVC占預計值百分比和既往24周FVC占預計值百分比的變化)轉化為簡易評分系統(tǒng)建立的簡化的評分系統(tǒng)，可以較為準確地評估IPF患者的1年病死率，為治療決策提供依據，上述指標分別對應的評分范圍為0～8、0～14、0～18和0～21分。當總分為0～4、22～29、38～40、>50分時，IPF患者的1年病死率分別為<2%、10%～20%、40%～50%或>80%。(2)通過生命體征和動脈血氣確定患者入院時的狀態(tài)。(3)主要指標是住院死亡率，次要指標是住院時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組一般資料比較

3組冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)病史比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余基本資料、入院時生命體征及動脈血氣比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GAP指數在HFNC組中Ⅲ期較多，另外兩組以Ⅱ期為主，平均du Bois評分為42.1分，見表1、2。

表1 3組基本資料比較

2.2 3組住院死亡和住院時間比較

MV組4例(26.7%)發(fā)生呼吸機相關性肺炎，2例(13.3%)發(fā)生氣壓性創(chuàng)傷(縱隔氣腫和氣胸)。所有患者總死亡率為56.4%(31/55)，其中HFNC+MV組最高，3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFNC組住院時間較MV組和HFNC+MV組均有縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 入院時生命體征及動脈血氣比較

表3 3組住院死亡和住院時間比較

3 討 論

本研究回顧性分析了需要HFNC或MV呼吸支持治療的IPF合并呼吸衰竭患者的臨床結局。結果顯示，HFNC組與MV組的住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但HFNC治療失敗后再改為MV的治療組(HFNC+MV組)死亡率極高(100.0%)。

目前尚無有效的治療方法來逆轉IPF患者病情的進展。本研究中，無論是采用HFNC還是MV，均有約半數的患者最終死亡。除了不能逆轉疾病的進程外，選擇MV還可能導致患者的痛苦，增加呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥。此外，由于肺纖維化特性導致肺易受到機械通氣時氣壓的影響，甚至出現氣壓傷(如縱隔氣腫、氣胸)。本研究顯示，在使用機械通氣的患者中，26.7%(4/15)的患者出現呼吸機相關性肺炎和13.3%(2/15)患者出現氣壓傷。因此，考慮到IPF獨特的病理生理特點，終末期IPF患者合并呼吸衰竭是否積極行氣管插管進行機械通氣治療仍存爭議。然而，根據最近的一份報告，約10%的IPF患者仍接受MV，并與住院費用和死亡率的增加有關[10]。

HFNC是近年來國內外應用較為廣泛的一種非侵入性、可精確提供恒定吸氧濃度與濕化溫度的新型呼吸支持手段，其較高的流量可產生一定氣道正壓，沖刷生理無效腔和促進肺泡復張，臨床上通常用于治療Ⅰ型呼吸衰竭、氣管插管前后及臨終姑息性治療等方面[11]。與傳統(tǒng)氧療或侵入性機械通氣比較，HFNC具有療效確切、耐受性好，患者依從性與舒適感強等優(yōu)點[12]。PETERS等[13]提出，HFNC可以作為非插管狀態(tài)下呼吸衰竭患者的有效輔助治療方法。也有研究認為，在因HFNC治療失敗而導致延遲氣管插管的患者中可能存在更高的死亡率[14]。但本研究結果顯示，在HFNC治療期間因疾病進展(如低氧血癥和呼吸窘迫)改為氣管插管，轉入ICU進一步MV治療的患者中具有高達100%的死亡率，似乎與上述文獻觀點不符。有文獻認為，IPF患者的氣體交換受損和肺順應性降低等特性可能是機械通氣加速疾病進展的原因。因此，在HFNC治療失敗的情況下，機械通氣只能作為肺移植臨時過渡的支持手段[15]，在沒有進一步治療計劃(如肺移植)的情況下，有創(chuàng)通氣的決定應該慎重考慮。另外，與氣管插管不同，HFNC在終末期IPF患者的姑息性治療中也發(fā)揮著重要作用。因為它可以緩解呼吸困難等癥狀，患者可以在意識清醒的狀態(tài)下自行做出臨終決定。所以，對于因呼吸衰竭住院的終末期IPF，考慮到患者的姑息性治療和臨終決定的訴求，HFNC治療或許是最合適的呼吸支持方式。

本項研究也有一定的局限性：(1)這是一項單中心回顧性研究，所納入的病例數不多，可能存在一定的選擇性偏倚。(2)由于HFNC或MV的應用取決于醫(yī)生的臨床決定，雖然比較了患者的年齡、肺功能、疾病的嚴重程度等基線特征，但由于隨機試驗受到患者病情、患方知情選擇權等因素的限制而實施起來比較困難，此種情況下，病情較重的患者可能被納入MV組。因此，如果條件允許，需要進一步開展多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照研究來提供更充足的證據。

綜上所述，考慮到機械通氣的并發(fā)癥及臨終關懷等因素，IPF合并呼吸衰竭的患者在HFNC治療失敗后再接受MV的死亡率明顯高于僅接受HFNC或MV的治療，應慎重選擇由HFNC向MV的過渡性治療。此外，單純HFNC治療較其他兩組的總住院時間較短，進一步減輕了醫(yī)療資源的壓力和患者的經濟負擔，可能是終末期IPF患者較為理想的呼吸支持方式。