基于風險評估需求篩選PCI術(shù)后心梗再?；驈桶l(fā)的預測變量*

江 雪，柏曉玲，逄 錦，楊曾楨，韋 清

(1.遵義醫(yī)科大學護理學院，貴州遵義 563000；2.貴州省普定縣人民醫(yī)院 562100；3.貴州護理職業(yè)技術(shù)學院，貴陽 550001；4.貴州省人民醫(yī)院，貴陽 550002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的發(fā)病率不斷攀升，我國每年新發(fā)病例至少50萬例，美國約150萬例[1-2]，其主要采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)[3-6]，但術(shù)后仍會發(fā)生再?；驈桶l(fā)[7-8]。再梗指第1次心肌梗死發(fā)生后，在28 d內(nèi)再次發(fā)生的心肌梗死；在28 d后發(fā)生的心肌梗死，稱為復發(fā)，或稱新發(fā)生的心肌梗死[9]。PCI術(shù)后一旦發(fā)生再?；驈桶l(fā)，將會威脅患者生命，目前的研究尚未系統(tǒng)篩選預測因子，沒有聚焦再梗或復發(fā)篩選風險預測變量。因此，本研究基于風險評估需求篩選預測因子，以期構(gòu)建風險預測模型，為患者預后提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成立研究小組:由護理管理者、臨床護士及研究生共6人組成，高、中、初級職稱各2人。成員任務(wù)為擬定變量條目，形成咨詢問卷，遴選咨詢專家，分析咨詢結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1文獻檢索

檢索Medline、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、百度學術(shù)數(shù)據(jù)庫。以“Acute Myocardial Infarction”“Percutaneous Coronary Intervention”“Re-infarction”“Recurrences”“Risk Factors”“Predictors”“Variables”“Risk Prediction Model”為關(guān)鍵詞進行英文檢索，以“急性心肌梗死”“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”“再梗”“復發(fā)”“危險因素”“預測因子”“變量”“風險預測模型”等為關(guān)鍵詞進行中文檢索并進行文獻分析。

1.2.2編制咨詢問卷

基于文獻分析，經(jīng)課題組討論后擬定第1輪咨詢問卷，包含卷首語、正文、專家一般資料。(1)卷首語：介紹研究背景、目的、意義及填表說明。(2)正文包含8個一級條目，46個二級條目。專家按照Likert 5級評分法對各條目評分并判斷重要程度，包括最不重要、不重要、一般重要、重要、最重要5個級別，依次計1～5分，設(shè)專家修改欄。(3)專家一般資料調(diào)查包括性別、年齡、學歷、職稱及專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.2.3遴選咨詢專家

為保證咨詢結(jié)果的全面性和可推廣性，注重專家的地域代表性，本研究選擇西北(新疆維吾爾自治區(qū)、陜西省)、華北(北京市、河北省)、華中(河南省、河北省)、華東(福建省、江西省)、華南(廣西壯族自治區(qū))、西南(云南省、貴州省)、東北(遼寧省)7個區(qū)域共15所三級醫(yī)院的26位專家進行了咨詢。專家遴選標準：(1)大學本科及以上學歷；(2)副高及以上職稱或中級職稱且有10年以上心血管或介入工作經(jīng)驗；(3)國內(nèi)三級醫(yī)院從事心血管領(lǐng)域的醫(yī)療及護理專家；(4)愿意參與本研究。

1.2.4實施專家咨詢

2021年1—3月通過郵件、微信及面對面發(fā)放的方式進行了兩輪專家咨詢。為避免記憶影響偏倚，兩次咨詢間隔20 d[10-11]。根據(jù)專家意見計算條目重要性評分及變異系數(shù)后形成第2輪咨詢問卷，直至專家意見趨于一致后咨詢結(jié)束。本研究確定條目篩選標準為：重要性賦值均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)≤0.25[12-15]。

1.2.5專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)衡量：專家對問題的熟悉程度系數(shù)(Cs)及專家對問題的判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)。熟悉程度分5個等級：非常熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)；判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論知識、參考國內(nèi)外文獻、直覺判斷4個方面，影響程度分大、中、小并賦予量化值，根據(jù)公式Cr=(Cs+Ca)/2計算Cr值，Cr≥0.7表示專家權(quán)威程度較高[16-17]。

1.2.6專家意見的協(xié)調(diào)程度

通過肯德爾和諧系數(shù)(W)表示，W取值范圍為0～1，W越大，說明專家的意見協(xié)調(diào)程度越高，對W進行χ2檢驗，若P<0.05，說明專家一致程度檢驗具有統(tǒng)計學意義。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

共咨詢了26名專家(醫(yī)療及護理各13名)。專家年齡為31～62歲，平均(43.96±8.44)歲；工作年限10～43年，平均(15.77±9.52)年；正高職稱5人(19.23%)；副高職稱17人(65.38%)；中級職稱4人(15.39%)；博士7人(26.92%)，碩士6人(23.08%)，本科13人(50.00%)。

2.2 專家積極程度和權(quán)威程度

兩輪專家咨詢問卷有效回收率結(jié)果顯示，專家對本課題支持與合作意愿高，Cr>0.7，表明權(quán)威程度較高，見表1。

表1 專家積極程度和權(quán)威程度

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

除個別條目外，差異性較小，說明專家對條目的認同程度較高，協(xié)調(diào)性好。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家咨詢結(jié)果

第1輪咨詢根據(jù)條目篩選標準，刪除性別[重要性得分為(3.42±0.90)分]和住院天數(shù)[重要性得分為(3.19±1.20)分]2個條目。根據(jù)專家意見及課題組討論后將一級條目中的生活方式調(diào)整為生活方式及服藥情況，將代謝因素中糖尿病更改為高血糖。二級條目增加8項，包括高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、支架膨脹不全、支架貼壁不良、術(shù)中血管內(nèi)超聲、術(shù)中球囊擴張、尿酸、C反應蛋白。第2輪咨詢后根據(jù)預設(shè)標準刪除同型半胱氨酸[重要性得分為(3.48±1.00)分]、尿酸[重要性得分為(3.36±1.04)分]、白細胞計數(shù)[重要性得分為(3.44±1.08)分]3個條目。經(jīng)過兩輪專家反饋及課題組修訂，最終形成的風險預測變量包含一級條目8項、二級條目49項，見表3。

表3 AMI患者PCI術(shù)后再?；驈桶l(fā)風險預測變量

續(xù)表3 AMI患者PCI術(shù)后再?；驈桶l(fā)風險預測變量

3 討 論

近年來PCI術(shù)后心肌梗死的發(fā)病率有所上升[18-19]。PCI術(shù)后心肌梗死復發(fā)率為7.45%～33.33%[20-22]。美國每年約45萬人發(fā)生再梗，有7.5萬例患者新發(fā)或復發(fā)心肌梗死[23]。再?；驈桶l(fā)是AMI近期病情惡化及病死率增加的重要原因[24]，一旦發(fā)生將會威脅患者的生命及生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟負擔。因此，對此類疾病的危險因素控制及預測尤為重要。本課題組在文獻分析的基礎(chǔ)上，篩選風險預測變量，為模型的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

本研究分析文獻并探討再?；驈桶l(fā)與各種危險因素的內(nèi)在聯(lián)系，充分納入了該類疾病的危險因素作為預測因子并進行專家咨詢，相比單一文獻分析篩選預測因子更具可靠性。德爾菲法是一種專業(yè)的評估及決策工具，廣泛應用于預測領(lǐng)域，其結(jié)果可靠性由專家代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見的集中程度等指標衡量[12,25-26]。本研究選擇的專家來自全國各地，涉及臨床醫(yī)療、科研、護理、管理、教育5個領(lǐng)域，充分考慮了學科代表性及區(qū)域代表性。專家高級職稱人數(shù)占84%以上，碩士及以上學歷達50%，從事心血管工作年限超過15年者有50%，能從理論及實際對條目內(nèi)容進行客觀評價，保證篩選變量科學且符合臨床實際。兩輪問卷的有效回收率遠高于專家積極系數(shù)≥50%的標準，Cr>0.7為可接受信度的標準[12]，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度也較高。因此，本研究內(nèi)容具有一定的權(quán)威性及可靠性。

本研究一級條目中介入手術(shù)相關(guān)因素的重要性得分最高，其次為生活方式及服藥情況。在二級條目中，支架膨脹不全的分值最高，支架貼壁不良、術(shù)后TIMI血流分級等條目次之。介入手術(shù)相關(guān)因素與PCI術(shù)后再梗或復發(fā)的關(guān)聯(lián)較大，術(shù)中支架膨脹的情況，以及與血管的貼壁情況可能與再?；驈桶l(fā)的關(guān)系密切，而術(shù)后TIMI血流情況與患者的預后相關(guān)。李曉衛(wèi)等[27]研究證實術(shù)后TIMI血流3級的患者預后較好。PCI主要解決血管機械性梗阻問題，術(shù)后還需遵醫(yī)囑服藥及保持健康的生活方式。還有研究表明服藥依從性是影響再?；驈桶l(fā)的獨立危險因素[28-29]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019概要》數(shù)據(jù)顯示，堅持健康的生活方式有可能避免2/3的重大冠脈事件[30]。采取有效的預防性措施可避免疾病再發(fā)。因此，本研究將生活方式作為預測因子納入，涵蓋吸煙、飲酒、作息、運動4個方面，這些因素作為心血管健康影響因素越來越受到關(guān)注。

綜上所述，本研究在文獻回顧、課題組討論的基礎(chǔ)上，經(jīng)德爾菲法篩選的AMI患者PCI術(shù)后再?；驈桶l(fā)的風險預測變量，具有較高的科學性、合理性，為下一步風險預測模型的構(gòu)建提供了初始預測因子；以期通過構(gòu)建風險預測模型，預測再?；驈桶l(fā)事件的發(fā)生，控制其危險因素，改善患者預后。但本研究未檢索非英文文獻及灰色文獻，存在漏檢的風險，文獻分析未形成證據(jù)總結(jié)。篩選的預測變量還沒有應用于臨床評估，下一步研究將驗證并評價其可行性。