彭祖來,劉興蘭,譚小林
(重慶市精神衛(wèi)生中心歌樂山院區(qū)八病區(qū) 400036)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國老齡化及相關(guān)問題將帶來越來越多的挑戰(zhàn)。據(jù)估計(jì),我國60歲以上人群中癡呆的患病率為6.0%,而阿爾茲海默病(Alzheimer′s disease,AD)的患病率為3.9%[1]。幾乎所有癡呆患者貫穿其整個(gè)病程都會(huì)出現(xiàn)至少1種精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD),它是導(dǎo)致老年期癡呆患者急診住院或長期入住養(yǎng)老護(hù)理院的重要因素,明顯增加了家庭和照護(hù)者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。BPSD是復(fù)雜的病理生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等因素相互作用的結(jié)果。目前尚無有效的治療能改變AD潛在的認(rèn)知和功能衰退進(jìn)程[2]。分析AD患者在患者本身、照護(hù)者、環(huán)境等多個(gè)方面的因素對其BPSD亞綜合征的影響,有助于探索AD患者心理層面的癥狀意義,為非藥物干預(yù)提供基礎(chǔ)信息。比起孤立的單個(gè)精神行為癥狀,亞綜合征同時(shí)出現(xiàn)的頻率更高,在癡呆的各個(gè)階段表現(xiàn)相對更加穩(wěn)定,故本研究重點(diǎn)關(guān)注了亞綜合征,現(xiàn)報(bào)道如下。
采用分層、方便抽樣方法,于2020年2-3月從重慶市精神衛(wèi)生中心、重慶市新屋醫(yī)院、重慶市巴南區(qū)花溪街道養(yǎng)老服務(wù)中心選取180例符合國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)的AD患者及其主要照護(hù)者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)男性或女性患者人數(shù)不少于患者總?cè)藬?shù)的1/3;(2)主要照護(hù)者的照護(hù)時(shí)間≥6個(gè)月,平均每周照護(hù)患者≥5 d,平均每天≥8 h。共發(fā)放問卷180份,回收170份,有效150份,有效問卷回收率為83.33%。150例患者中男37例,女113例,年齡60~103歲,平均(82.91±8.18)歲。小學(xué)及以下34例,初中83例,高中23例,大學(xué)及以上10例。有配偶55例,獨(dú)居95例(其中未婚2例,離異7例,喪偶86例)。所有參與者和(或)其法定代理人均已簽署書面知情同意,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。
1.2.1調(diào)查方法
采取問卷調(diào)查及量表評估相結(jié)合的方式,由經(jīng)過培訓(xùn)合格的專業(yè)人員指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)查及評估,當(dāng)場回收問卷。
1.2.2研究工具
(1)自制AD患者心理行為特征及照護(hù)情況調(diào)查問卷。包括患者基本情況(患者年齡、性別、婚姻、學(xué)歷、慢性軀體疾病、并發(fā)癥、病程)、照護(hù)者情況(照護(hù)者年齡、性別、婚姻、學(xué)歷、兼職/專職、醫(yī)保類型、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)、照護(hù)問題、照護(hù)知識知曉情況)、患者狀態(tài)(基本需求、精神狀態(tài)、軀體情況、既往經(jīng)歷)、社會(huì)環(huán)境(物理環(huán)境、社交人文、人際溝通)23個(gè)變量。(2)臨床癡呆量表(clinical dementia rating scale,CDR)。包括記憶力、定向力、判斷與解決問題的能力、社會(huì)事務(wù)、家務(wù)與業(yè)余愛好、個(gè)人自理能力6項(xiàng),按0、0.5、1.0、2.0、3.0五級評分??偡譃?~4.0分為可疑輕度認(rèn)知受損,4.5~9.0分為輕度癡呆,9.5~15.5分為中度癡呆,16.0~18.0分為重度癡呆。(3)日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)。包括軀體生活自理量表6 項(xiàng)、工具性日常生活能力量表8項(xiàng),按照1~4四級評分。滿分56分,≤16分完全正常,>16分則有不同程度功能下降;不少于2項(xiàng)出現(xiàn)≥3分或總分≥22分時(shí)表明有明顯功能障礙。(4)神經(jīng)精神科問卷(neuropsychiatric inventory,NPI)。用以評估癡呆患者近1個(gè)月存在的BPSD,共12個(gè)癥狀條目,包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、淡漠、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為、食欲/飲食異常。頻度(0~4分)與嚴(yán)重程度(1~3分)的乘積為本條目的得分(0~12分);NPI總分0~144分。因子分為構(gòu)成該亞綜合征的癥狀條目分之和。本課題組曾應(yīng)用NPI對AD患者BPSD亞綜合征進(jìn)行了研究[3],結(jié)合其他文獻(xiàn)資料[4-5],本研究將BPSD分為5個(gè)亞綜合征:精神病性癥狀(妄想、幻覺和淡漠)、情感障礙(焦慮、抑郁、情感高漲)、高活動(dòng)性(激越、易激惹)、行為紊亂(異常運(yùn)動(dòng)行為、脫抑制)和飲食睡眠異常(飲食異常、夜間行為)。(5)譫妄評定量表。意識模糊評估法(confusion assessment method,CAM)是最常用的譫妄床旁評估工具[6]。共10個(gè)項(xiàng)目,嚴(yán)重程度按0~2級評分??偡?~1分為正常,2分為輕度譫妄,3~4分為中度譫妄,5~18分為重度譫妄。
所有患者病程7~168個(gè)月,平均(58.84±32.30)個(gè)月。平均CDR評分(15.07±2.54)分,其中輕度癡呆7例,中度癡呆79例,重度癡呆64例。ADL評分30~56分,平均(48.36±7.13)分。伴有慢性軀體疾病139例(92.67%),無慢性病11例(7.33%)。伴有并發(fā)癥60例(40.00%),無并發(fā)癥90例(60.00%)。伴有精神病性癥狀的有114例(76.00%),情感障礙131例(87.33%),高活動(dòng)性64例(42.67%),行為紊亂25例(16.67%),飲食睡眠異常40例(26.67%),譫妄52例(34.67%)。
因照護(hù)者醫(yī)保類型、照護(hù)者婚姻、物理環(huán)境、人際溝通、社交人文、慢性軀體疾病不同類間數(shù)據(jù)分布比例懸殊,未納入分析。二分類變量或等級變量與BPSD亞綜合征的相關(guān)分析使用Eta關(guān)聯(lián)分析,見表1;照護(hù)者年齡、照護(hù)知識知曉率、照護(hù)問題、患者年齡、患者病程、CDR總分、ADL總分、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)等經(jīng)檢驗(yàn)均不符合正態(tài)分布,其與BPSD亞綜合征的相關(guān)分析使用Spearman相關(guān)分析,見表2。結(jié)果顯示,與6個(gè)亞綜合征的相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量分別是:精神病性癥狀,其與基本需求、患者性別、照護(hù)者兼職/專職、照護(hù)問題、CDR總分相關(guān)(|r|=0.175~0.219);情感障礙,其與精神狀態(tài)、患者婚姻、照護(hù)者學(xué)歷、照護(hù)者兼職/專職、照護(hù)知識知曉率、患者年齡、CDR總分、ADL總分、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)相關(guān)(|r|=0.178~0.409);高活動(dòng)性,其與照護(hù)問題、CDR總分、ADL總分、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)相關(guān)(|r|=0.167~0.286);飲食睡眠異常,其與并發(fā)癥、患者學(xué)歷、照護(hù)問題、CDR總分、ADL總分、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)相關(guān)(|r|=0.169~0.268);譫妄,其與并發(fā)癥、照護(hù)知識知曉率相關(guān)(|r|=0.183~0.246)。
表1 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關(guān)變量的Eta關(guān)聯(lián)分析
表2 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關(guān)變量的Spearman相關(guān)分析
續(xù)表2 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關(guān)變量的Spearman相關(guān)分析
表3 以AD患者各項(xiàng)BPSD亞綜合征得分為因變量的線性回歸
本研究發(fā)現(xiàn)AD患者最常見的BPSD亞綜合征為情感障礙(87.33%),其次為精神病性癥狀(76.00%)、高活動(dòng)性(42.67%)和譫妄(34.67%)。這與其他研究的結(jié)果稍有差異。陳麗堅(jiān)等[7]研究中,排名前5的BPSD為易激惹(52.87%)、激越 (49.43%)、焦慮(47.13%)、異常運(yùn)動(dòng)行為 (47.13%)、淡漠 (42.53%)。其他的幾項(xiàng)研究中,最常見的BPSD癥狀為激越和淡漠,其次為情緒障礙、飲食睡眠問題等[2,8-9]。影響B(tài)PSD頻率的因素很多。焦慮抑郁更多出現(xiàn)在癡呆的早期,淡漠、妄想更多發(fā)生于中重度癡呆[2,7-8],總體上中度癡呆患者的BPSD更多見[2];病程越長的患者BPSD更少[9];來自精神科機(jī)構(gòu)的癡呆患者通常比來自社區(qū)或照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者有更多的BPSD[2];患者年齡越輕通常有更多的BPSD[2,8];男性更多出現(xiàn)激越[8],女性的BPSD更重且抑郁更多見[10]。此外,本研究統(tǒng)計(jì)的是亞綜合征的頻率,而非各個(gè)癥狀的頻率,這也是導(dǎo)致這種差異的原因之一。
具體以各個(gè)亞綜合征而言,本研究發(fā)現(xiàn)基本需求(未得到滿足)、照護(hù)者是男性和兼職預(yù)示著精神病性癥狀的因子分較高;照護(hù)者是否是兼職、照護(hù)知識知曉率、患者年齡、CDR總分、ADL總分、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)等均與患者的情感障礙因子分相關(guān);照護(hù)問題、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)是高活動(dòng)性的危險(xiǎn)因素;并發(fā)癥和飲食睡眠異常及譫妄相關(guān)。總體而言,對癡呆BPSD影響較明顯的因素,患者本人方面包括是否存在并發(fā)癥、癡呆嚴(yán)重程度、患者年齡、患者的基本需求是否得到滿足等,照護(hù)者方面包括照護(hù)問題、照護(hù)知識知曉程度等。理論上,年齡、癡呆嚴(yán)重程度等因素均與AD患者的器質(zhì)性改變程度相關(guān)。AD患者的BPSD通常是陣發(fā)性的,很少持續(xù)3個(gè)月以上??v貫研究發(fā)現(xiàn),最常見且最持續(xù)的癥狀是精神運(yùn)動(dòng)性癥狀(激惹、激越、游蕩)和淡漠,焦慮抑郁中等常見而低至中等持續(xù),精神病性癥狀低至中等常見而持續(xù)性最低[2]。這可以部分解釋性別、婚姻、學(xué)歷、醫(yī)保等很多長期穩(wěn)定的因素未能進(jìn)入BPSD亞綜合征回歸方程的原因。與本研究結(jié)果類似,在王婧等[9]研究中,患者的一般資料及疾病相關(guān)信息除了癡呆癥病程和生活自理情況兩項(xiàng),其余對BPSD嚴(yán)重性均沒有影響。
BPSD能給照護(hù)者造成苦惱[5,7],照護(hù)者的反映可以反過來影響B(tài)PSD的病程。高質(zhì)量的患者-照護(hù)者關(guān)系是患者從BPSD康復(fù)的保障。王婧等[9]研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持水平與妄想、脫抑制這兩個(gè)癥狀得分存在相關(guān)性。MICHELET等[11]研究發(fā)現(xiàn)日常活動(dòng)和陪伴方面未得到滿足與更高的情感障礙和精神病性癥狀評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)患者的基本需求、照護(hù)知識知曉率、每月照護(hù)小時(shí)數(shù)等都是影響患者BPSD亞綜合征的重要因素。
雖然BPSD的非藥物治療起效慢、療效并不確切,既往研究的樣本量小且來源單一、方法學(xué)并不嚴(yán)謹(jǐn)有力、效應(yīng)值小、驗(yàn)證的治療方式單一、并非對所有BPSD癥狀有效,但其依舊是各個(gè)AD治療指南的一線推薦[12]。BPSD非藥物治療的方法很多,其原則是干預(yù)的選擇要個(gè)性化、針對性,關(guān)注問題行為的扳機(jī)點(diǎn)[13],從患者、照護(hù)者、環(huán)境3個(gè)交互作用的方面來確認(rèn)和調(diào)整患者BPSD問題行為[14]。本研究結(jié)果也支持針對性處理并發(fā)癥、滿足患者基本需求、固定照護(hù)者的重要性。
綜上所述,本研究分析了AD患者BPSD亞綜合征的影響因素,僅發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、基本需求、癡呆嚴(yán)重程度、照護(hù)知識知曉率等少數(shù)相關(guān)的因素,且回歸方程擬合程度均不理想,但本研究為探索AD患者BPSD原因提供了線索,為個(gè)性化、針對性的非藥物治療提供了證據(jù)。本研究存在以下不足:(1)雖然涉及患者、照護(hù)者、環(huán)境3個(gè)方面,但主要關(guān)注了客觀方面長期穩(wěn)定的因素,而很少關(guān)注主觀體驗(yàn)等情境相關(guān)因素;(2)較多變量為二分類,且無量化描述;(3)環(huán)境因素過分籠統(tǒng),最終因分布比例懸殊而未納入分析。