從嬰兒到老人請重視這個特殊的呼吸道傳染病

陳園園

“醫(yī)生，您救救這個孩子吧”，2022 年1 月的一個下午，杭州市紅十字會醫(yī)院結核病診療中心門診接診了一個特殊的小病人，出生僅30 天的早產兒小寶（化名），胎齡28 周就早產了，出生體重僅1.8斤，她的媽媽在生下她后被診斷為肺結核，而小寶在當地醫(yī)院的新生兒科住院時也發(fā)起了高熱，醫(yī)院在進行胸片檢查后，懷疑小寶也得了肺結核，就趕緊送到了杭州救治。

雖然已經出生30天，小寶卻只有3斤重，皮膚皺縮，小臉上戴著氧氣管，卻仍然呼吸急促，哭聲低微。CT檢查結果出來，醫(yī)生們倒吸一口涼氣，這么小的寶寶，大概有三分之一的肺已經被感染侵蝕了，腦室也有擴張，不排除有結核性腦膜炎可能。她的爸爸抱著她急切地懇求：“我們是貴州來浙江打工的，沒有什么錢，去了好幾家醫(yī)院，都說孩子太小了，還是肺結核患者，表示無能為力?！?/p>

杭州市紅十字會醫(yī)院結核病診療中心是浙江省結核病診療中心，浙江省結核病診治質量控制中心，代表著浙江省最高的結核病診治水平，診治新生兒疾病也經驗豐富，醫(yī)院領導經過商議，馬上開通了綠色通道，組織了結核病診療中心及兒科經驗豐富的醫(yī)師和護士成立救治團隊。由于肺結核具有傳染性，不能和其他新生兒寶寶住在一起，保溫箱、嬰兒體重秤被搬進了結核病房，一個臨時的新生兒病房就這樣搭建起來了。小寶睡在保溫箱里，哭鬧少了一些，卻仍然發(fā)著高燒，心電監(jiān)護儀上的心跳有170～190 次/ 分，氧飽和度經常會下降到80%左右，所有人都為寶寶揪著一顆心。護士們很快為小寶插胃管，抽取了胃液送檢一項結核分枝桿菌rpoB 基因快速檢測（GeneXpertMTB/RIF）。

3小時后，醫(yī)院結核實驗室的檢測報告顯示小寶胃液里檢測到結核分枝桿菌，根據這個檢測報告，小寶的肺結核診斷明確了。這是結核病診療中心開科以來診斷的年齡最小的患者，才3 斤重的寶寶，該如何用抗結核藥物呢？抗結核藥物會導致肝腎功能損傷，血細胞減少，胃腸道刺激等不良反應，該如何盡量減少這些不良反應呢？

結核病診療中心一直以來對于兒童結核有豐富的診治經驗，根據Gene Xpert 檢測結果，小寶對抗結核藥物利福平是敏感的。救治團隊根據小寶的身體狀況，很快制定了異煙肼、利福平、吡嗪酰胺的治療方案，根據小寶的體重計算用量，醫(yī)生跟靜配中心確認了藥物的配置，和護士確認輸注速度?？菇Y核藥物輸入到小寶體內后，當天晚上，小寶就退燒了，奶量也上來了，大家歡欣鼓舞，更加小心密切地監(jiān)護著寶寶的治療反應。杭州市紅十字會醫(yī)院的藥學部利用先進的液相質譜系統(tǒng)，也對小寶體內的異煙肼、利福平血藥濃度進行了監(jiān)測，小寶體內的藥物濃度達到了有效治療劑量。在救治團隊的精心照顧下，小寶綻放了頑強的生命力，體重一天天地增長，小寶的氧飽和度逐漸也不再下降，拿掉吸氧管，小臉上的肉肉逐漸豐滿。很多時候，小寶吃好奶后安靜地睡著，皮膚光潤，眉眼舒展，深深的雙眼皮，長長卷翹的睫毛，醫(yī)生護士們都贊嘆，小寶原來是個這么漂亮的小姑娘！

今年的農歷春節(jié)，小寶出生后7 周，體重長到了4.1 斤，可以出院回家了，但是小寶是早產兒又不幸得了先天性結核病，肺組織的發(fā)育會受到影響，抗結核治療需要起碼6個月的療程，不良反應如影隨形，吸氧會對小寶的視網膜產生影響，早產兒容易腦部缺血缺氧影響神經系統(tǒng)發(fā)育等等，仍然會有一道道關口考驗著救治團隊，結核病醫(yī)師和兒科醫(yī)生也組成了隨訪團隊，與小寶爸爸保持聯(lián)系，全力保障這個不幸但又生命力頑強的小天使的健康成長。

很多人可能會好奇，結核病不就是老底子的癆病嗎，解放前很多，比如魯迅先生筆下吃人血饅頭治病的華小栓，才女林徽因，甚至魯迅本人得的也是癆病，現在不是已經很少了嗎？小寶的媽媽是肺結核，呼吸道傳染的疾病不是經過空氣傳播嗎，又是怎么影響到肚子里的寶寶的呢？

結核病是由結核分枝桿菌感染導致的一種傳染性疾病，最常見的感染部位是肺部，引起肺結核，但結核分枝桿菌在進入身體后還可以感染除指甲、牙齒及頭發(fā)以外的全身各個組織器官，導致骨結核、淋巴結結核、肝結核、脾結核、腎結核、腸結核、結核性腦炎等一系列疾病。作為一種古老的傳染病，埃及出土的5000 年前的木乃伊脊柱上就發(fā)現了結核分枝桿菌，幾千年以來，結核病一直伴隨著人類生活，并未走遠。據世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021 年全球結核病報告》，全球范圍內，2020 年估算有987 萬結核病新發(fā)病例，死亡140萬例，相當于每20 秒就有1 人死于結核病。而我國2020 年新發(fā)病例84.2 萬，發(fā)病率59/10 萬，是發(fā)病人數排名全球第二的結核病高負擔國家，僅次于印度，結核病的防控形勢依然嚴峻。結核分枝桿菌可以感染任何人，不受年齡及性別的限制，2020年全球的新發(fā)結核病人中，56%是成年男性，33%是成年女性，15歲以下的兒童病例占到了11%?；顒有苑谓Y核患者在咳嗽、說話、唱歌、打噴嚏時，會產生大量含結核分枝桿菌的氣溶膠微粒滴，被周圍的密切接觸者吸入后就可能導致結核感染。但是由于人體呼吸道的防御機制以及免疫系統(tǒng)的保護作用，不是所有的密切接觸者都會感染，一個活動性肺結核患者每年可以感染10～15 個人，而這些感染者中，90%由于機體較前的免疫功能，使得結核分枝桿菌潛伏在體內，并不發(fā)病，醫(yī)學上稱為結核潛伏感染，潛伏感染者并不具備傳染性。只有約10%的感染者會發(fā)展為活動性結核病，并具有傳染性。從以上結核病的自然病程里就可發(fā)現，是否感染結核病分枝桿菌并發(fā)展為活動性結核病，與機體的免疫功能密切相關。因此，免疫功能低下的老年人、糖尿病人、艾滋病人、應用免疫抑制劑的患者、長期酗酒、藥物成癮者、塵肺患者等都是結核病的高風險人群。而孕婦因為懷孕期間的激素水平變化，免疫功能下降，不小心感染了結核分枝桿菌后， 母體肺部的結核分枝桿菌被肺泡巨噬細胞吞噬，隨著巨噬細胞進入母體血液內，如果母體免疫功能不強，結核菌將經胎盤、臍靜脈進入胎兒體內，導致胎兒全身播散性結核病;而母體的子宮內膜或胎盤的結核病灶，也會直接破入羊水，形成結核性羊膜炎，胎兒吸入羊水致病。這就是為什么小寶的媽媽是肺結核，而小寶自出生后就住在新生兒科，沒有和媽媽接觸卻得了結核病的原因。

孩子是每個家庭的希望，家長高度重視孩子的健康，兒童及嬰幼兒的結核病一般發(fā)現較早。而對于風燭殘年的老人而言，通常合并多種系統(tǒng)疾病，咳嗽咳痰等癥狀不典型，老人對于自身的病痛不敏感，同時如果老人有失智情況，結核病的發(fā)現更是難上加難。一位特殊的老年病人的診治過程讓我印象深刻。

2021年5月，我在結核病門診接待了一位神色焦灼的大姐，她是代替她91 歲的父親老楊（化名）來就診的，一坐下就拿出厚厚一沓病歷資料。她的父親老楊已經咳嗽咳痰1 年多了，因為年紀大了，行動不便，通常在社區(qū)醫(yī)院配點藥就算了。直到1 個多月前，老楊開始發(fā)熱，胸悶氣急也厲害起來了，胃口也差，人也明顯消瘦了，家人趕緊把他送到一家大型三甲醫(yī)院呼吸科住院。

醫(yī)生們經過檢查發(fā)現老楊肺部有感染灶，胸腔有積液，給他抽取胸腔積液并用莫西沙星抗感染治療一段時間以后，發(fā)熱胸悶好轉了，但咳嗽咳痰仍較多，呼吸科醫(yī)生們發(fā)現抗感染治療效果不佳，馬上給老楊查了痰找抗酸桿菌，結果找到了結核分枝桿菌，醫(yī)院趕緊讓老楊出院來我們專科醫(yī)院就診。但是老楊性格倔強，好不容易出院了就死活不愿意回醫(yī)院了，女兒沒辦法，只能拿上他的資料來找我們。

我仔細翻看了老楊的資料，除了肺結核、結核性胸膜炎以外，還合并了慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染，低蛋白性營養(yǎng)不良，輕度貧血。肺病病灶挺廣泛的，病情較重，便苦口婆心勸老楊女兒帶老楊來住院，女兒跟家人商量半天，還是決定不住院，要求直接配藥治療，并且簽下知情同意書，后果責任自負。孝順的女兒表示，自己是退休護士，寧可自己多跑幾次醫(yī)院，也要讓老楊在家里舒適的條件下養(yǎng)病。根據我的要求，女兒回家?guī)Ю蠗钤谏鐓^(qū)醫(yī)院做了相關檢查，留了痰液標本來我們醫(yī)院檢測結核分枝桿菌，但我們醫(yī)院的相關結核檢測結果都是陰性的。

感動于女兒的孝心，根據老楊的病情，我給他制定了異煙肼、利福噴丁、莫西沙星的抗結核治療方案，這個方案對老年人的肝腎功能影響較小、胃腸道反應也較小。老楊的咳嗽咳痰很快好起來了，女兒也定期把老楊帶到社區(qū)醫(yī)院抽血化驗，各項指標逐漸好轉。但好景不長，2個月后，老楊咳嗽咳痰再次加重，這次我終于在門診見到了老楊本人，復查了胸部CT，發(fā)現肺部病灶還是有所吸收的，但我發(fā)現抗結核治療2 個月以來，老楊的C 反應蛋白和血沉下降不明顯，難道是肺結核還沒有控制住，有沒有耐藥結核病的可能呢？

我馬上給老楊進行了GeneXpert檢測，結果顯示是利福平耐藥肺結核。這是我們接診的年齡最大的利福平耐藥肺結核患者，但是性格倔強的老爺子仍然拒絕住院進行診治。反復勸說無效，百般無奈下，我只好制定了莫西沙星、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇的治療方案，考慮到老年人藥物代謝能力下降，對劑量進行了調整。老楊女兒每半個月都會按照我的要求帶老楊去家附近的社區(qū)醫(yī)院抽血化驗，再來我的門診復治，這樣咳嗽咳痰逐漸好轉，但頭暈、關節(jié)疼痛、胃納下降、皮膚瘙癢、心電圖QT 間期延長等等不良反應輪番出現，好在通過藥物調整，結合中藥調理，家人無微不至的關懷和照顧，老楊都一一挺過來了。最近一次的復查，血C 反應蛋白和血沉已經正常，胸部CT 病灶吸收也很明顯。

91歲耄耋老人老楊曲折的診治經歷，不僅提示我們老年人的活動性肺結核癥狀不典型，容易誤診及漏診，同時警示我們，呼吸科醫(yī)生非常喜歡使用的氟喹諾酮類抗菌藥物，對結核分枝桿菌有較強的殺菌作用，在沒有確診肺結核前使用，會掩蓋肺結核的癥狀，導致結核病診斷延誤。同時老楊因為應用莫西沙星以后痰菌減少，導致在我院初期檢測結核分枝桿菌都是陰性結果，無法進行進一步的耐藥檢測，使得老楊的利福平耐藥肺結核診斷延誤，無法及時得到更有效的治療。

我國人口老齡化的步伐正在加快，估計到2040 年中國60 歲及以上人口將達到4.02億。老年人糖尿病等并發(fā)癥多，同時由于生理功能的退化，免疫保護屏障減弱，從而增加了老年人患結核病的風險，使老年人不僅處于潛伏性結核病再激活的高風險中，而且還容易感染新的結核病。而老年人的結核病診斷也具有挑戰(zhàn)性，老年結核病患者臨床表現及影像學表現不典型、涂片找抗酸桿菌的陽性率較低，使老年患者早期診斷較為困難，導致延遲診斷和誤診，這也是導致不良結果和結核病傳播的主要因素。

中國疾控中心曾在2013 年對我國65 歲以上老年人進行了多階段整群抽樣橫斷面調查，活動性肺結核發(fā)病率為563.19/10萬，是我國總體發(fā)病率的10 倍左右，同時，隨著年齡增長，發(fā)病率也呈增長趨勢。因此，倡議社會和政府需高度重視老年人的結核病篩查，及早發(fā)現病例，控制傳染源，這對于結核病的防控具有重要意義。

與此同時，全球耐藥結核病形勢依然嚴峻，2020年全球估算新發(fā)利福平耐藥結核病患者46.5萬例。

其中3個國家發(fā)病例數近乎占據全球利福平耐藥結核病總例數一半，包括印度（27%）、中國（14%）和俄羅斯（8%）。利福平耐藥肺結核對于一線抗結核藥物效果不佳，需要用到貝達喹啉、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸等昂貴的治療藥物，且治療成功率低，我國2020年治療成功率僅54%。

結核病給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和經濟負擔。為此與浙江省衛(wèi)健委、浙江省財政廳、浙江省醫(yī)療保障局等聯(lián)合出臺政策，利用財政經費保障浙江省內利福平耐藥患者的治療費用，避免因病致貧及中斷治療。同時，近年來浙江省疾控中心通過普及推廣新型診斷技術，結核病防治人員技術培訓等提高耐藥結核病臨床診治水平，經過不懈努力，浙江省的利福平耐藥肺結核治療成功率在75%左右，遠高于全國平均水平，在國內居于前列。

2022年3月24日是第27個世界結核病防治日，今年的主題是：Invest to End TB. Save Lives.（生命至上全力投入終止結核）。作為從事結核病防治工作15年的臨床醫(yī)師，見證了近年來結核病診斷技術及治療方案的更新迭代，結核病尤其是耐藥結核病的治療成功率逐年提高，背后離不開國家政府大量的經費投入以及疾控、醫(yī)院各條戰(zhàn)線結防人的不懈努力。因此，如果您不幸罹患結核病，請不必驚慌沮喪，務必到正規(guī)結核病定點醫(yī)院就診。浙江省內各地市均有耐藥結核病定點醫(yī)院，均配備GeneXpert 等新型的診斷技術及治療藥物，可為每一位結核病患者進行診斷，排查有無耐藥， 并提供有效治療，浙江省的耐藥結核病治療費用也受到政府財政經費保障。國富則民康，相信不遠的未來，我國必將終止結核病的流行，為民眾創(chuàng)造一個自由呼吸的新世界。

●結核病是經呼吸道傳播的傳染病，從襁褓中的嬰兒到耄耋老人，所有人都對結核病分枝桿菌易感。但是，不是感染了結核病分枝桿菌就會發(fā)病，免疫功能低下的人群是活動性結核病的高風險人群。規(guī)律作息，避免熬夜及過度勞累，飲食調勻，提升自身免疫力，可防止結核分枝桿菌感染及活動性結核病的發(fā)病。

●如果咳嗽咳痰超過2 周，出現咯血、低熱、盜汗、消瘦等癥狀，可能罹患肺結核，請及時前往正規(guī)的結核病定點醫(yī)院就診。同時應該居家隔離，避免前往公共場所，在不得不去公共場所時，應該主動佩戴口罩，以免結核分枝桿菌在人群中傳播。居家隔離時應該獨居一室，避免接觸老人、兒童等易感人群。對居室進行每日通風，有條件可以用紫外線燈照射消毒，以消除空氣中的結核分枝桿菌。

●肺結核是呼吸道傳染病，如果與肺結核患者有密切接觸，可前往醫(yī)院進行胸片檢查、PPD 試驗、痰菌檢查等篩查有無感染結核分枝桿菌。如有活動性肺結核需正規(guī)抗結核治療，如為潛伏結核感染建議預防性治療，減少發(fā)病概率。

●正規(guī)抗結核治療需按照醫(yī)生要求服藥6個月或以上，由于抗結核藥物有較多的肝腎功能損傷、血細胞減少、胃腸道反應、視神經損傷等不良反應，請務必遵醫(yī)囑服藥，同時定期復查。不規(guī)范的治療有導致耐藥結核病的風險，切不可自行停藥。停藥前需征求醫(yī)生同意，同時在停藥后的2 年內每半年復查一次，防止結核病復發(fā)。