形成性評價在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中的應(yīng)用探索

向維聶 熊旺鑫 楊耀防

1九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部，九江 332000；2九江學(xué)院，九江 332000

臨床實習(xí)主要是指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)基本理論知識系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)束后，在臨床教學(xué)基地進行為期一年的臨床實踐活動，學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷和住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、開具醫(yī)囑和處方，對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)手術(shù)等。因此，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)是一個龐大、復(fù)雜的教學(xué)過程，具有系統(tǒng)性、綜合性、實踐性、社會性等特點，且時間跨度長、學(xué)科跨度大、人員較分散，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量評價與控制的難題。

形成性評價(formative assessment)最初是由美國評價學(xué)專家斯克里(G.F. Scriven)在其1967年所著的《評價方法論》中提出的。形成性評價是學(xué)習(xí)者在主動建構(gòu)知識的過程中，為引導(dǎo)教學(xué)正確有效地進行，而對教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的效果所進行的評價，其目的主要是通過在教學(xué)實施進程中經(jīng)常性、階段性地向教師和學(xué)生反饋教學(xué)信息，使其充分利用這些評價信息，讓教師適時采取措施矯正和改進教學(xué)進程，使教學(xué)不斷自我修正，以提高教學(xué)質(zhì)量。與注重教學(xué)結(jié)果的終結(jié)性評價相比，注重教學(xué)過程的形成性評價更適宜于多學(xué)科、綜合性的臨床實習(xí)[1]。由于兩者關(guān)注的是教學(xué)過程的不同階段，對于培養(yǎng)學(xué)生自主性學(xué)習(xí)能力，應(yīng)該說各有利弊。終結(jié)性評價實施方便、容易量化，但其以教師作為教學(xué)評價的主體，忽視教學(xué)過程中學(xué)生的主體地位，不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。形成性評價幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，有助于學(xué)生發(fā)揮潛力，激勵主動學(xué)習(xí)；同時，形成性評價存在一定的信度爭議，完全依賴形成性評價無法保證教學(xué)評價的客觀權(quán)威性[2]。因此，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中應(yīng)該將形成性評價與終結(jié)性評價有機結(jié)合。

九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部一直堅持“寬基礎(chǔ)、厚人文、強能力、重實踐”的醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)特色，為培養(yǎng)適應(yīng)衛(wèi)生健康服務(wù)需要的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，進行了大量的醫(yī)學(xué)教育改革和實踐。1990年，在國內(nèi)率先創(chuàng)立臨床技能實驗室，引進和使用了標準化病人(standardized patient,SP)技術(shù)。近年來，通過實施“面向城鄉(xiāng)基層的五年制臨床醫(yī)學(xué)教育改革與實踐”,在城鄉(xiāng)基層開展基地教學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生實踐教學(xué)活動，取得了較好的效果。為全面實現(xiàn)臨床實習(xí)教學(xué)目標，充分發(fā)揮教學(xué)評價的正確導(dǎo)向功能，本研究積極探索合理的實踐教學(xué)評價方式，在臨床實習(xí)過程中引入形成性評價，促使實習(xí)學(xué)生及時反思自己的學(xué)習(xí)方法、監(jiān)督自身的學(xué)習(xí)進程、評價同伴的學(xué)習(xí)過程，以提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量；同時，為臨床教師反饋教學(xué)信息，以便其能夠及時調(diào)整教學(xué)方法、關(guān)注教學(xué)內(nèi)容、審視教學(xué)效果等。

1 完善實踐教學(xué)監(jiān)控體系，優(yōu)化臨床實習(xí)評價方法

為了有效實施臨床實習(xí)環(huán)節(jié)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，保證臨床實習(xí)教學(xué)的同質(zhì)性，2017年，九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部重新構(gòu)架質(zhì)量監(jiān)控體系，成立了由學(xué)校、教學(xué)基地、學(xué)生組織和學(xué)生本人組成的4個層面的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。

學(xué)校層面由教務(wù)處與實驗中心統(tǒng)一部署，醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)實習(xí)管理科、相應(yīng)學(xué)院的學(xué)生管理科等具體組織實施。為了保證臨床實習(xí)教學(xué)的同質(zhì)性，在同一實習(xí)計劃、同一實習(xí)內(nèi)容、同一教學(xué)方式、同一評價手段“四同一”的前提下，拓展評價內(nèi)容，優(yōu)化評價方法，特別融入了形成性評價方法。為了達到在教學(xué)實施過程中經(jīng)常性、階段性地向教師和學(xué)生反饋教學(xué)信息，引導(dǎo)教師適時采取措施矯正、改進教學(xué)進程，使臨床實習(xí)成為一個不斷自我修正的系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)部將整個臨床實習(xí)評價分為實習(xí)前、實習(xí)中和實習(xí)后3個階段實施。實習(xí)前進行實習(xí)計劃評價、技能準入評價、教學(xué)基地條件評價等。實習(xí)中開展學(xué)生自我評價，包括實習(xí)日志書寫、病例技能項目記錄等，學(xué)生小組互評包括學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)方法等，師生評價涵蓋示教方式、操作能力、溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等；同時，醫(yī)學(xué)部抽查評價醫(yī)療文書書寫、實習(xí)日志、基本操作等，教學(xué)基地組織評價主要為學(xué)習(xí)態(tài)度、教學(xué)態(tài)度、知識能力出科考核等。實習(xí)結(jié)束后開展自我總結(jié)評價、小組互評、教學(xué)基地總鑒定評價。最后，完成學(xué)校綜合評價，主要是鑒定檔案檢查評價、完整病例檢查評價、實習(xí)日志檢查評價、統(tǒng)一客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核等。通過以上系統(tǒng)的全過程即時評價反饋，提高了臨床教師教學(xué)責(zé)任感和帶教針對性，促進了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和自主性，顯著提高了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

2 全面修訂臨床實習(xí)計劃，具體量化臨床實習(xí)目標

為了有效實施臨床實習(xí)質(zhì)量監(jiān)控，2017年九江學(xué)院全面修訂臨床實習(xí)計劃，明確了臨床實習(xí)學(xué)習(xí)目標，促使臨床教師帶教具有更強的針對性和指向性。在實習(xí)計劃手冊中，首次明確質(zhì)量監(jiān)控組織管理，細化了各學(xué)科實習(xí)目標要求，以臨床基本技能體系為主線，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為藍本，科學(xué)合理地將臨床基本技能有機融入到內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等實習(xí)要求中；對內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等學(xué)科的實習(xí)時間、掌握病例等臨床實習(xí)目標進行量化，以便于形成性評價操作。我校在實習(xí)計劃中對實習(xí)時間、掌握病種、臨床技能操作和醫(yī)療文書書寫等進行了逐項量化，如內(nèi)科學(xué)實習(xí)中實習(xí)時間界定為呼吸內(nèi)科3周、心血管內(nèi)科4周(含心電圖1周)、消化內(nèi)科3周、神經(jīng)內(nèi)科2周、血液內(nèi)科2周、其他2周；在實習(xí)科室中量化臨床技能解決方案，如在呼吸內(nèi)科實習(xí)過程中必須掌握胸腔穿刺術(shù)，血液內(nèi)科實習(xí)中需要掌握骨髓穿刺術(shù)等，心血管內(nèi)科實習(xí)期間必須掌握心電圖儀的操作和初步診斷；在病種掌握量化方面，如在消化內(nèi)科實習(xí)期間必須掌握急性胃腸炎、慢性腸炎、慢性胃炎、急性胰腺炎、潰瘍病、膽道疾病、肝硬化、上消化道出血等疾病診治。以上各項實習(xí)目標的量化為形成性評價的可操作性奠定了基礎(chǔ)。4年來的實踐表明，修訂后的臨床實習(xí)計劃，提高了教師臨床實習(xí)帶教的針對性，提升了學(xué)生臨床實習(xí)的目的性，促進了形成性評價在臨床實習(xí)中的實施運用。

3 確立臨床實習(xí)評價組織，明確學(xué)生相互評價措施

臨床實習(xí)是一個復(fù)雜的綜合性、任務(wù)型的實踐環(huán)節(jié)，學(xué)生離開校園分組進入不同教學(xué)基地，人員分散、臨床分科較細、輪轉(zhuǎn)科室較多，采用以形成性評價為主、終結(jié)性評價為輔的評價方式，不僅有利于臨床教師及時改進教學(xué)策略，而且有利于學(xué)生適時調(diào)整學(xué)習(xí)方法，不斷自我激勵與完善學(xué)習(xí)過程，以達到預(yù)期的臨床實習(xí)效果。九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部以同一教學(xué)基地同一專業(yè)學(xué)生作為評價組織基本單元，以教學(xué)基地教學(xué)組織網(wǎng)絡(luò)為主體單元，學(xué)校實習(xí)管理部門為監(jiān)控單元，構(gòu)建臨床實習(xí)評價組織體系。4年來的實踐表明，學(xué)生自評與互評環(huán)節(jié)相當重要，通過自評與互評環(huán)節(jié)，使學(xué)生針對性地隨時反省自己的學(xué)習(xí)過程并進行自我調(diào)整、改進學(xué)習(xí)方法。依據(jù)臨床實習(xí)評價組織體系，在同一教學(xué)基地的學(xué)生為一大組。同一基地、同一專業(yè)學(xué)生的評價單元，首先確立大小組長，同時明確互評內(nèi)容。每周相互檢查實習(xí)日志是否按時書寫、完整病例是否按照學(xué)科及時書寫、有無請教師修改等；每周開展一次是否按時上班、是否無故曠班等組織紀律方面的檢查；每月開展一次是否關(guān)愛患者等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的檢查。在學(xué)生互評過程中，為了體現(xiàn)公平性和客觀性，引導(dǎo)學(xué)生積極公正地自評和客觀中肯地互評，每年2次的學(xué)校教師抽評和教學(xué)基地教師抽檢中都包括了學(xué)生互評情況的檢查，避免了學(xué)生之間抹不開面子走過場，導(dǎo)致“你好、我好、大家好”的局面。通過學(xué)生互評措施的建立與實施，促進了學(xué)生自律能力的提升，保證了形成性評價開展的可行性和有效性。

4 調(diào)整臨床實習(xí)評價方式，建立切實可行評價手段

形成性評價有利于教師改進教學(xué)方法和促進學(xué)生學(xué)習(xí)已經(jīng)得到廣泛認可，并在許多實際教學(xué)過程中得以運用。在多學(xué)科輪轉(zhuǎn)、以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主的臨床實習(xí)中系統(tǒng)開展形成性評價，可以發(fā)揮其即時發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋信息、隨時調(diào)整改進等優(yōu)勢，促進教師不斷改進臨床帶教方法，激發(fā)學(xué)生臨床實習(xí)熱情，避免了片面盲目地以簡單的終結(jié)性評價代替臨床實習(xí)成績評定。為了提高形成性評價的信度和效度、促進形成性評價的有效實施，結(jié)合臨床實習(xí)教學(xué)組織實際情況，九江學(xué)院自2017年開始，在臨床實習(xí)綜合評價中融入形成性評價方法，成績評定采用形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的方式，不僅切實可行，而且效果良好。

成績評定方式確立后，保證評價過程客觀、公正、有效是關(guān)鍵。由于臨床實習(xí)是在教學(xué)基地進行為期1年的實踐活動，按照規(guī)定時間在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染病科等不同科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，因此采用可行的、操作性強的學(xué)生互評手段以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、自主性是關(guān)鍵所在。學(xué)生臨床實習(xí)過程復(fù)雜，在臨床帶教教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，學(xué)生接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷和住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、開具醫(yī)囑和處方、對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)手術(shù)等。顯而易見，整個臨床實習(xí)過程中帶教教師做出的評價至關(guān)重要。帶教教師將學(xué)生在輪轉(zhuǎn)科室中的實習(xí)表現(xiàn)和參加病例討論、小講課、學(xué)術(shù)報告時的綜合表現(xiàn)等，以及出科考核成績(包括理論考試與技能考核)如實記入學(xué)生臨床實習(xí)鑒定手冊科室鑒定表中。通過臨床實習(xí)鑒定手冊及其形成性評價內(nèi)容，可以清晰地掌握學(xué)生臨床實習(xí)中的詳細情況。

綜上所述，臨床實習(xí)中醫(yī)學(xué)生置身校外醫(yī)院，處于復(fù)雜的教學(xué)環(huán)境中，需要一種與之相適應(yīng)的科學(xué)、客觀、公正的評價模式與方法。九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部的實踐表明，采用將形成性評價應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)成績評價、并與終結(jié)性評價相結(jié)合的方法，能夠有效改善臨床實習(xí)教與學(xué)的效果，有利于形成性反饋機制、基于問題學(xué)習(xí)的形成性反饋、基于檔案袋評價的形成性反饋和自適應(yīng)形成性反饋等[3]深入融合于臨床實習(xí)評價；同時，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、合作學(xué)習(xí)意識和增強醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、信心與動力有一定幫助，對臨床教師不斷優(yōu)化教學(xué)方法、提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量具有積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明向維聶：論文撰寫、方案實施；熊旺鑫：評價組織體系設(shè)計、方案設(shè)計；楊耀防：研究指導(dǎo)、實施總結(jié)、論文審閱