老年糖尿病患者尤需防高滲性昏迷

●嵊州人民醫(yī)院 王璟

張先生今年68 歲，平常身體還不錯(cuò)，很少去醫(yī)院，含飴弄孫，生活自在。去年5月，起夜次數(shù)明顯增多，人也消瘦了。想想夏天快到了，起夜次數(shù)多點(diǎn)也不麻煩，就沒(méi)引起重視。1 個(gè)月后的早上，張先生吃水果后出現(xiàn)腹瀉，覺(jué)得沒(méi)精神、犯困，就躺下睡覺(jué)了，中午老伴叫他起來(lái)吃飯，也沒(méi)食欲，到了晚上，張先生開(kāi)始胡言亂語(yǔ)，老伴嚇得趕緊撥打120。

送到醫(yī)院急診，一系列檢查下來(lái)，血糖爆表，無(wú)法顯示數(shù)據(jù)，電解質(zhì)中鈉167mmol/L、氯125mmol/L，滲透壓407mmol/L，血壓90/30mmHg，同時(shí)發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)速、呼吸急促，有眼球凹陷、皮膚皺縮等脫水征象，最終診斷為“糖尿病高滲性昏迷”，收內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。

家屬覺(jué)得很納悶：張先生平時(shí)身體還可以，咋拉個(gè)肚子就得了糖尿病，還那么嚴(yán)重，差點(diǎn)要了命？

醫(yī)生告訴家屬：“糖尿病高滲性昏迷多見(jiàn)于平時(shí)不知道自己有糖尿病的患者，正因?yàn)椴恢阑加刑悄虿?，拉肚子后脫水，?dǎo)致血糖急劇升高才導(dǎo)致昏迷?！?/p>

糖尿病高滲性昏迷即糖尿病非酮癥性高滲昏迷，是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，是由于機(jī)體的應(yīng)激情況導(dǎo)致體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，胰島素反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）不適當(dāng)分泌增多及肝糖釋放增加導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，進(jìn)而引起高嚴(yán)重脫水、無(wú)明顯酮癥、伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙為主的臨床綜合征。

糖尿病高滲性昏迷主要表現(xiàn)

糖尿病高滲性昏迷起病緩慢且不易察覺(jué)，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段時(shí)間稱為前驅(qū)期，時(shí)間從數(shù)天到數(shù)周不等，往往表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重，呈口渴、多飲、多尿、乏力，食欲減退，惡心、嘔吐、腹痛及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等，但很多老年患者中也可沒(méi)有煩渴、多尿的表現(xiàn)。

前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，患者就進(jìn)入病程的典型期，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)異常。

嚴(yán)重脫水表現(xiàn)為體重明顯下降、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、唇舌干裂、脈搏細(xì)速、血壓低甚至于四肢厥冷、發(fā)紺呈休克狀態(tài)，同時(shí)由于嚴(yán)重脫水而尿少。

神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，出現(xiàn)幻覺(jué)、失語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等癥狀（但并非所有病人均發(fā)生昏迷）。常伴有局限性抽搐、偏癱、偏盲、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，常被誤診為“急性腦卒中”。

若診治不及時(shí)，病情進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管栓塞、心臟衰竭、腎臟衰竭、呼吸衰竭，應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血、血管內(nèi)彌漫性凝血、腦水腫、腦血管意外、嚴(yán)重心律失常、休克等，這些多臟器功能衰竭的表現(xiàn)，多發(fā)生于昏迷的患者。

糖尿病高滲性昏迷常見(jiàn)誘發(fā)因素

該病多見(jiàn)于老年人，平均發(fā)病年齡在60歲以上，夏季多發(fā)，約半數(shù)以上患者發(fā)病前沒(méi)有糖尿病史，或僅有輕癥糖尿病史。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：

應(yīng)激狀態(tài)：急性感染、急性胃腸炎（嘔吐、腹瀉）、外傷、大面積燒傷、手術(shù)、急性腦卒中、消化道出血等應(yīng)激因素，均會(huì)促使升糖激素分泌增加。

飲水不足：多見(jiàn)于老年人，尤其在夏季出汗較多時(shí)。由于老年人口渴中樞不敏感，飲水量不足，易導(dǎo)致血液濃縮及血漿滲透壓升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在飲水不足的情況。

失水過(guò)多：如高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或不適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、脫水劑等。

攝糖過(guò)多：老年糖尿病癥狀多不典型，病人多不知道自己患有糖尿病而誤輸入大量葡萄糖或飲用大量甜飲料，致使血糖顯著升高。

藥物因素：如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑及部分利尿劑等可引起血糖升高，胰島素泵使用者因胰島素泵出現(xiàn)故障（如導(dǎo)管堵塞）而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，亦可導(dǎo)致本病。

如何預(yù)防糖尿病高滲性昏迷

該病雖然兇險(xiǎn)，死亡率高，卻是完全可以預(yù)防的。老年人平時(shí)要提高警惕，學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)，了解糖尿病高滲性昏迷常見(jiàn)癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。無(wú)論有無(wú)糖尿病史都要注意避免可能誘發(fā)糖尿病高滲性昏迷的各種因素。

嚴(yán)格控制糖尿?。豪夏耆颂悄虿〉幕疾÷食噬仙厔?shì)，且隨年齡的增長(zhǎng)而增高，因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖。糖尿病一旦確診，要積極治療，確保血糖得到良好控制。

保證足夠的飲水：老年人要多飲水，避免出現(xiàn)脫水和血液濃縮，應(yīng)盡量少喝含糖飲料（發(fā)生低血糖時(shí)除外）。

積極防治其他疾?。焊鞣N感染、高熱、胃腸道失水（嘔吐、腹瀉）、大面積燒傷、消化道出血等疾病，都可能誘發(fā)糖尿病高滲性昏迷。

慎用可能導(dǎo)致血糖升高的藥物：如利尿劑（速尿、雙氫克尿噻）、糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑、胰高血糖素等。如果必須使用，要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。（健康博覽）