血清IgG4水平對常見自身免疫性疾病的鑒別診斷價值①

閆 雷 靳德甫 李 暢 王 麗 韓崇旭 葉耘峰 姜玉章（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院檢驗科，淮安 223000）

IgG4相關(guān)性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是一種與免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的纖維炎癥性病變，于2003年被KAMISAWA 等［1］首次提出。該病常累及多個器官，可導(dǎo)致器官腫脹、組織破壞性病變和器官衰竭。受累器官或組織以腮腺、頜下腺、胰腺、膽道、肝臟、腎臟、腹膜后腔及淋巴結(jié)等較為多見，且伴有IgG4 陽性漿細(xì)胞浸潤和纖維化［2-3］。IgG4-RD 好發(fā)于中老年男性，部分患者通常會合并其他自身免疫性疾病，包括自身免疫性胰腺炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及自身免疫性肝炎等，且大多數(shù)IgG4-RD 患者血清IgG4 濃度異常升高，抗核抗體陽性［4-6］。目前IgG4-RD 的具體病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，尚未發(fā)現(xiàn)與該疾病相關(guān)的特異性血清標(biāo)志物，導(dǎo)致準(zhǔn)確有效地診斷IgG4-RD 具有一定的困難。因此，臨床中亟待提高對IgG4-RD與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷能力，以減少IgG4-RD 患者的漏診和誤診。據(jù)日本研究者報道，近年來IgG4-RD 年發(fā)病率達(dá)0.28～1.08/100 000，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，隨著對IgG4-RD 的研究和認(rèn)知不斷加深，其診斷標(biāo)準(zhǔn)被明確提出，血清IgG4≥1.35 g/L 也被列為IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［7-8］。血清IgG4的檢測較為快捷、方便且敏感度高，為IgG4-RD 的臨床診斷和療效觀察提供了依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，約有5%的健康人群以及過敏性疾病等患者會出現(xiàn)血清IgG4 濃度升高，此外，部分自身免疫性疾病患者血清IgG4 也表現(xiàn)出較高的陽性率［9］。因此，以血清IgG4≥1.35 g/L 為參考值對IgG4-RD 的診斷效能有待進(jìn)一步驗證，其在IgG4-RD中的鑒別診斷價值仍需更深入的研究。

本研究通過測定2014 年至2021 年相關(guān)患者的血清IgG4 水平，并對臨床確診的IgG4-RD 患者及其他自身免疫性疾病患者的臨床病歷資料和實(shí)驗室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討血清IgG4 在鑒別IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病中的診斷價值，為IgG4-RD的實(shí)驗室診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集并分析2014 年9 月至2021 年3 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院及徐州市第一人民醫(yī)院住院治療并檢測血清IgG4的患者575 例，依據(jù)臨床最終出院診斷并結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)和實(shí)驗室檢查等病歷資料，將研究對象分為以下幾組：①IgG4-RD 組：確診為IgG4-RD 的患者共26例，其中男性21例，女性5例；②自身免疫性疾病組：共549 例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）83例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）80 例，干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）188 例，強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）21 例，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）10 例，結(jié)締組織病（connective tissue disease，CTD）126 例，成人Still ?。╝dult-onset Still's disease，AOSD）5例，白塞氏病（Behcet's disease，BD）3 例，皮肌炎（dermatomyositis，DM）28 例，風(fēng)濕性多肌痛癥（polymyalgia rheumatica，PMR）5 例；③對照組（Control 組）選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院同期健康體檢者共50 例。所有IgG4-RD 患者均在藥物治療前進(jìn)行靜脈采血檢測，其臨床診斷均有影像學(xué)和實(shí)驗室檢查結(jié)果作為依據(jù)，部分患者具有組織病理學(xué)診斷證明，所有IgG4-RD 患者均符合Mayo Clinic HISOPt 和亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。自身免疫性疾病患者的診斷均符合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病協(xié)會等國際標(biāo)準(zhǔn)［12］。所有健康體檢者影像學(xué)、實(shí)驗室檢查及心電圖等均正常，均無自身免疫性疾病史。各組年齡、性別基本資料見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組研究對象基本資料Tab.1 Basic information in each group of research objects

1.2 方法 將靜脈血液樣本以3 000 r/min 離心15 min，使用BNⅡ全自動特定蛋白分析儀及配套試劑盒（Simens 公司，德國）對樣本上層血清中的IgG4、IgG、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein CRP）和補(bǔ)體C3 進(jìn)行檢測。使用動態(tài)血沉儀（Succeeder 公司，中國）對樣本抗凝全血進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）測定，使用全自動免疫印跡檢測儀（Euroimmun 公司，德國）進(jìn)行抗核抗體檢測。儀器和試劑的使用均參照廠家提供的說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有實(shí)驗數(shù)據(jù)采用SPSS21.0和GraphPad Prism 7軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，服從正態(tài)分布的計量資料以表示，檢測結(jié)果呈偏態(tài)分布的采用四分位數(shù)［M（P25～P75）］表示，使用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定IgG4 診斷IgG4-RD 的最佳臨界值。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組樣本血清中IgG4 水平的比較 通過比較IgG4-RD 組、各自身免疫性疾病組（SLE 組、RA 組、SS 組、AS 組、SSc 組、CTD 組、AOSD 組、BD 組、DM組、PMR組）和健康對照組血清IgG4水平，Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，與IgG4-RD 患者組相比，各自身免疫性疾病組和健康對照組血清IgG4 水平均低于IgG4-RD 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），而自身免疫性疾病組和健康對照組血清IgG4 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外SLE 組和RA組、RA 組和SS 組血清IgG4 水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（U值分別為：2 350、5 270，P＜0.01，P＜0.001）。見表2、圖1。

圖1 IgG4-RD組與各自身免疫性疾病組血清IgG4水平比較Fig.1 Comparison of serum IgG4 levels between IgG4-RD group and autoimmune disease groups

表2 IgG4-RD 組與各自身免疫性疾病組血清IgG4 水平比較［M（P25～P75）］Tab.2 Comparison of serum IgG4 levels between IgG4-RD group and autoimmune disease groups［M（P25～P75）］

2.2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各組樣本血清中IgG4 水平陽性率的比較 目前IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是使用亞洲和Mayo Clinic HISOPt 推薦的血清IgG4≥1.35 g/L，本研究使用的SIMENS 試劑說明書所推薦的血清IgG4 水平參考區(qū)間為0.03～2.01 g/L。通過卡方檢驗驗證不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下IgG4-RD組與自身免疫性疾病組及健康對照組血清IgG4 水平的陽性率是否有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示，采用血清IgG4≥1.35 g/L 或IgG4≥2.01 g/L 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自身免疫性疾病組和健康對照組的血清IgG4 陽性率均明顯低于IgG4-RD組（當(dāng)IgG4≥1.35 g/L 時，χ2值分別為141.10、56.33；當(dāng)IgG4≥2.01g/L 時，χ2值分別為218.20、63.42），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3、圖2。

圖2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各組血清IgG4陽性率比較Fig.2 Comparison of positive rate of serum IgG4 in each group under different diagnostic criteria

表3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下各組血清IgG4陽性率比較［例（%）］Tab.3 Comparison of positive rate of serum IgG4 in each group under different diagnostic criteria［n（%）］

2.3 IgG4-RD 與非IgG4-RD 陽性樣本血清中IgG4與IgG4/IgG 水平比較 本研究采用亞洲和Mayo Clinic HISOPt 推薦的血清IgG4≥1.35 g/L 為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對非IgG4-RD 陽性樣本血清IgG4 水平及IgG4 在總IgG 中的比例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，與非IgG4-RD 陽性樣本組相比，IgG4-RD 組樣本血清IgG4 水平及IgG4 在總IgG 中所占比例均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

2.4 血清IgG4 鑒別診斷IgG4-RD 與自身免疫性疾病的ROC 曲線 以自身免疫性疾病組為對照組，IgG4-RD 組為實(shí)驗組，繪制評價血清lgG4 濃度對IgG4-RD 和自身免疫性疾病鑒別診斷的敏感度和特異度ROC 曲線。結(jié)果顯示，血清IgG4 鑒別診斷IgG4-RD與自身免疫性疾病的最佳臨界值為2.07 g/L，敏感度為96.15%，特異度為92.57%，曲線下面積（AUC）為0.979，95% 可信區(qū)間（CI）為0.965 5～0.992 7，P＜0.001。見圖3。

圖3 血清IgG4鑒別診斷IgG4-RD的ROC曲線Fig.3 ROC curve of serum IgG4 differential diagnosis of IgG4-RD

2.5 IgG4-RD 患者實(shí)驗室其他檢測指標(biāo)變化通過分析26 例IgG4-RD 患者實(shí)驗室其他檢測指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG4-RD 組中14 例（53.85%）血清CRP 以及19 例（73.08%）ESR 水平升高，18 例（69.23%）血清補(bǔ)體C3 水平下降，12 例（46.15%）血清抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性。見表5。

表5 26例IgG4-RD患者其他檢測指標(biāo)Tab.5 Other detection indexes of 26 patients with IgG4-RD

3 討論

日本學(xué)者KAMISAWA 等［13］于2003 年首次提出IgG4-RD 這一概念，此后，許多先前被認(rèn)為是“特發(fā)性”的免疫性疾病也開始被列入IgG4-RD譜，如自身免疫性胰腺炎不僅是單純的胰腺炎癥，還是一種與IgG4 相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病的胰腺病變［14］。近年來，IgG4-RD 備受關(guān)注并得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，作為一種罕見病，IgG4-RD 可累及多個器官或腺體，以器官腫大、組織纖維化并伴有IgG4 陽性漿細(xì)胞浸潤以及血清IgG4水平升高等為特點(diǎn)［15-16］。相比于以女性患者為主的其他自身免疫性疾病，IgG4-RD 好發(fā)于中老年男性，且對糖皮質(zhì)激素較為敏感［17］。目前國內(nèi)外常采用血清IgG4 水平升高作為IgG4-RD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，且推薦血清IgG4≥1.35 g/L 為診斷IgG4-RD 的臨界值，現(xiàn)已用于IgG4-RD 的診斷、篩查及預(yù)后評估等［18］。然而，一些研究報道顯示自身免疫性肝病、急性胰腺炎、炎性腸病以及原發(fā)性腎小球病等非IgG4-RD 患者也可出現(xiàn)血清IgG4 水平≥1.35 g/L［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清IgG4 水平升高也可見于非IgG4-RD 自身免疫性疾病，表明血清IgG4 診斷IgG4-RD 的臨界值為1.35 g/L 時特異度不高，可能會增加臨床誤診率。

IgG 主要是由漿細(xì)胞合成和分泌的一組有抗體生物活性的免疫球蛋白，包括IgG1、IgG2、IgG3 和IgG4 4 個亞型，其中IgG4 含量最低，僅占血清總IgG水平的5%左右。IgG4 主要由2 型輔助性T 細(xì)胞（Th2）調(diào)控合成，與其他IgG 免疫球蛋白亞類有95%以上的同源性，由于其第二恒定結(jié)構(gòu)域內(nèi)的氨基酸差異，使IgG4與C1q及Fcγ受體的結(jié)合力減弱，導(dǎo)致IgG4不能有效激活經(jīng)典的補(bǔ)體活化途徑［19-20］。目前IgG4-RD 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，盡管國內(nèi)外常采用血清IgG4 升高作為IgG4-RD 診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但目前尚缺乏國際統(tǒng)一的血清IgG4 標(biāo)準(zhǔn)參照物，導(dǎo)致血清IgG4 用于診斷IgG4-RD 的敏感度和特異度較低，因此，其作為診斷IgG4-RD 的最佳臨界值仍需進(jìn)一步驗證。

本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組及自身免疫性疾病組相比，IgG4-RD組中血清IgG4水平升高，表明血清IgG4可作為輔助鑒別診斷IgG4-RD與其他自身免疫性疾病的指標(biāo)。而自身免疫性疾病組與健康對照組相比，血清IgG4 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前本實(shí)驗室采用的是亞洲和Mayo Clinic HISOPt 推薦的IgG4≥1.35 g/L作為血清IgG4參考值上限，通過比較IgG4-RD 組、自身免疫性疾病組及健康對照組中血清IgG4 的陽性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以血清IgG4≥1.35 g/L作為IgG4-RD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)時特異度較低，導(dǎo)致其他自身免疫性疾病組中出現(xiàn)較高的假陽性。當(dāng)采用血清IgG4≥2.01 g/L 作為IgG4-RD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其他自身免疫性疾病組中假陽性率降低，特異度增強(qiáng)。此外，通過對IgG4-RD 組與非IgG4-RD 陽性樣本組IgG4 水平及IgG4/IgG 進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比非IgG4-RD 陽性樣本組，IgG4-RD 組中IgG4 水平及IgG4/IgG 均升高，表明血清IgG4 聯(lián)合IgG4/IgG 能夠提高鑒別IgG4-RD與其他自身免疫性疾病的診斷效能。以其他自身免疫性疾病為對照組，通過繪制血清IgG4 診斷IgG4-RD 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，當(dāng)以血清IgG4≥2.07 g/L 為臨界值時，其對IgG4-RD 診斷的敏感度為96.15%，特異度為92.57%，AUC 為0.979。此外，通過分析IgG4-RD患者實(shí)驗室其他檢測指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，IgG4-RD 組中14 例（53.85%）血清CRP和19 例（73.08%）ESR 水平升高，而18 例（69.23%）血清補(bǔ)體C3 水平降低，由于ANA 等自身抗體是自身免疫性疾病的診斷標(biāo)志物，其ANA 陽性率顯著高于IgG4-RD 組。本研究提示，CRP 和ESR 作為常用急性時相反應(yīng)標(biāo)志物在部分IgG4-RD患者中水平升高，而血清補(bǔ)體C3 水平降低。表明CRP、ESR 和補(bǔ)體C3 在一定程度上能夠輔助IgG4-RD 的診斷，但總體特異性較差。

目前國內(nèi)外把血清IgG4 水平升高作為輔助診斷IgG4-RD的標(biāo)準(zhǔn)之一，但其特異度不高，容易增加臨床誤診率。因此，血清IgG4 作為診斷IgG4-RD 的最佳臨界值亟須進(jìn)一步探究。本研究發(fā)現(xiàn)以血清IgG4≥2.07 g/L 作為IgG4 的參考值上限時，其對IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷具有較高的敏感度和特異度，與IgG4/IgG 聯(lián)合作為IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病的鑒別診斷指標(biāo)時，能夠進(jìn)一步提高診斷效能。由于本研究中IgG4-RD病例數(shù)較少，血清IgG4 在IgG4-RD 與其他自身免疫性疾病中的鑒別診斷價值仍需擴(kuò)大樣本在臨床中進(jìn)一步探究。