應(yīng)用宏基因組二代測序快速診斷及體外膜肺氧合救治鸚鵡熱衣原體重癥肺炎一例

錢鴛鴛 余 釗

成人社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）常見致病菌主要包括肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。而鸚鵡熱衣原體肺炎是衣原體肺炎的一種，屬于非典型病原體肺炎，該病原體不能通過常規(guī)的培養(yǎng)基培養(yǎng)，也不能用革蘭染色檢測，且臨床癥狀無特異性，輕者表現(xiàn)為無癥狀或僅表現(xiàn)為流感樣癥狀，重者可出現(xiàn)重癥肺炎、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥[1]。根據(jù)近年相關(guān)文獻報道，鸚鵡熱衣原體肺炎約占CAP 的1%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎在臨床上比較少見，臨床癥狀無特異性，且早期診斷對治療有重大的指導意義。宏基因組二代測序（metagenomic nextgenerationg sequencing，mNGS）能夠快速而早期地識別鸚鵡熱衣原體[3]。而體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)在成人重癥呼吸衰竭中的應(yīng)用也越來越多，且越來越規(guī)范[4]。浙江省海寧市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科及急診重癥監(jiān)護病房通過mNGS 技術(shù)快速診斷及使用ECMO 技術(shù)成功救治鸚鵡熱衣原體重癥肺炎1 例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，批件號：2021 倫審61 號。

患者，女性，44 歲，工人，因“咳嗽4d，胸痛3d，神志模糊伴發(fā)熱1d”于2019 年12 月28 日入院。入院4d 前患者淋雨后出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，咳痰尚暢，無畏寒發(fā)熱，3d 前出現(xiàn)胸痛，未診治。1d 前出現(xiàn)神志模糊，反應(yīng)遲鈍，口齒不清，呼之能應(yīng)答，伴有發(fā)熱，體溫最高40℃，咳嗽咳痰增多，靜息下喉頭可及明顯哮鳴音，遂至浙江省海寧市人民醫(yī)院急診，完善相關(guān)檢查（胸部CT 見圖1）后為進一步治療，急診擬“重癥肺炎”收住呼吸與危重癥醫(yī)學科?；颊呒韧眢w狀況可，否認禽畜、鳥類接觸史，否認糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病史。既往有卵巢腫瘤切除術(shù)史。余無殊。入院查體：體溫40.5℃，脈搏129 次/分，血壓127/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志陣發(fā)性模糊，精神稍軟，兩肺呼吸運動對稱，略促，兩肺呼吸音粗，可及中等量濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù)（WBC）7.3×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）225.9mg/L。降鈣素原（PCT）41.8ng/mL。D-二聚體2μg/mL。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）216IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）268IU/L，白蛋白25.6g/L，尿素氮7.77mmol/L，肌酐153μmol/L，鉀3.3mmol/L。結(jié)核IgG/IgM 陰性。肺支肺衣4 項陰性。乙肝三系陰性。尿蛋白++。動脈血氣：pH 7.43，PO250mmHg，PCO231mmHg，氧飽和度86.2%。B 型腦尿鈉肽（BNP）66.2pg/L。入院后先后給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針（2.25g/4.5g 靜滴8h 1次）；亞胺培南西司他丁鈉針（0.5g 靜滴8h 1 次）聯(lián)合莫西沙星針（0.4g 靜滴1 次/d）抗感染。甲潑尼龍針（40mg 靜滴1 次/d）抗炎，解痙平喘、止咳化痰等對癥支持治療2d 后患者體溫仍反復，胸悶氣急加重，喉頭哮鳴音增多，經(jīng)皮氧飽和度逐漸下降，面罩吸氧下82%～90%，有譫妄，故于2019 年12 月30 日轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護病房，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣（壓力控制模式，參數(shù)：呼吸頻率18 次/分，吸氧濃度100%，壓力13cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），監(jiān)測潮氣量500mL 左右），頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)，血壓偏低，收縮壓最低80mmHg。診斷考慮“感染性休克、重癥肺炎”，給予去甲腎上腺素升壓，適當液體復蘇，續(xù)用亞胺培南西司他丁鈉針（0.5g 靜滴8h 1 次）聯(lián)合莫西沙西針（0.4g 靜滴1 次/d）抗感染治療，白蛋白針等對癥支持治療。同時在床邊行氣管鏡檢查，在右肺上葉及中葉支氣管開口吸出大量黃色稀薄痰液，給予右肺上葉灌洗送檢mNGS。2020 年1 月1 日患者體溫仍高且反復，考慮患者當時存在重癥肺炎、多臟器功能衰竭、內(nèi)環(huán)境紊亂，有行ECMO 指征，故行ECMO，隨即轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。肺泡灌洗液mNGS結(jié)果：鸚鵡熱衣原體（洛兮醫(yī)療科技有限公司，上海藥物轉(zhuǎn)化工程技術(shù)研究中心：鸚鵡熱衣原體，序列數(shù)21503，相對豐度93.22%）。

圖1 2019 年12 月28 日入院胸部CT 表現(xiàn)（右肺見大片狀密度增高影，邊緣模糊，內(nèi)見支氣管影，以右肺中葉為主，右側(cè)胸腔后緣見弧形液性密度影）

圖2 2020 年1 月2 日（左：右肺見大片病灶）及2020年1 月22 日（右：右肺病灶較前好轉(zhuǎn)）上級醫(yī)院床邊胸片正位片對比

患者至上級醫(yī)院EICU 后，1 月2 日完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 38.76×109/L，中性粒細胞（N）38.1×109/L，中性粒細胞比98.4%，CRP 313.3mg/L。PCT 17.51ng/mL。D-二聚體2770μg/mL。動脈血氣：pH 7.5，PO236mmHg，PCO243mmHg，氧飽和度83.4%。ALT 69IU/L，AST 155IU/L，白蛋白29.3g/L，肌酐352.4μmol/L，鈉158.9mmol/L。治療上給予全覆蓋治療，予替加環(huán)素（50mg 靜滴12h 1 次）、左氧氟沙星氯化鈉針（0.5g 靜滴1 次/d）聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉針（1g 靜滴12h 1 次，2020 年1 月3 日停用），后改用哌拉西林他唑巴坦針（2.25g 靜滴6h 1 次）抗感染治療，繼續(xù)呼吸機輔助通氣，護肝、抗凝、白蛋白針等對癥支持治療。

治療后患者成功拔除氣管插管及ECMO，2 月11 日復查：血常規(guī)：WBC 5.99×109/L，N 3.6×109/L，CRP 3.9mg/L。PCT 0.12ng/mL。D-二聚體780μg/mL。ALT 70IU/L，AST 40IU/L，白蛋白33.6g/L，肌酐50.3μmol/L，鈉136.6mmol/L。復查胸部CT 感染較前明顯好轉(zhuǎn)（見圖3）。于2 月12 日出院。出院后隨訪胸部CT 僅遺留少許纖維灶（見圖4）。

圖3 2020 年2 月7 日上級醫(yī)院復查胸部CT 表現(xiàn)（右肺中葉病灶明顯縮小，胸腔積液已吸收）

圖4 2020 年2 月18 日本院隨訪復查胸部CT 表現(xiàn)（右肺中葉遺留少許纖維灶，胸腔積液已吸收）

2 討論

鸚鵡熱衣原體是非典型病原體衣原體的一種，它首次分離自鸚鵡，且鸚鵡是最常見的宿主，故而得名。在我國，流行病學調(diào)查顯示家禽家畜感染率為6%～10%[5]。鸚鵡熱衣原體可分為10 個基因型，對宿主物種的喜好有所不同。基因型A 和E 可以感染人類。而肺是鸚鵡熱衣原體感染的最常見部位[6]。近年也有相關(guān)文獻報道，鸚鵡熱衣原體肺炎約占CAP 的1%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)差異性較大，少數(shù)無癥狀，輕者為流感樣癥狀，其主要癥狀表現(xiàn)為畏寒寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌肉疼痛、咳嗽和肺部浸潤性病變。肺炎及脾腫大對診斷該病較為重要[7]。常規(guī)實驗室檢查表現(xiàn)為白細胞正常，血沉增快。影像學上主要表現(xiàn)為沿胸膜下分布的單發(fā)結(jié)節(jié)，實變或磨玻璃影，且病灶可累及整個肺葉，實變區(qū)有支氣管氣像，實變以外側(cè)肺野較明顯；CT 可發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液。目前對于鸚鵡熱衣原體肺炎診斷主要依據(jù)有患病禽類接觸史和血、支氣管分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體。但這些方法時間較久，容易出現(xiàn)假陰性，造成目前臨床上對于鸚鵡熱衣原體肺炎很難診斷。mNGS 是一種平行檢測樣本所有核酸（DNA 和或RNA）的方法，可以快速、高效、準確地獲得檢測樣本的基因組信息，從而分析出致病病原體，指導臨床診斷和治療[8]。mNGS 的結(jié)果可在24h 內(nèi)獲得，而常規(guī)的病原體培養(yǎng)需要5～7d，且培養(yǎng)結(jié)果存在一定的假陰性。該患者第一時間完成mNGS，最大程度地縮短了診斷鸚鵡熱衣原體肺炎的過程，為治療贏得時間。且mNGS 在不同類型肺部感染的病原學診斷、治療指導、疾病防控、耐藥基因的發(fā)現(xiàn)等方面均具有重要作用，是臨床病原學檢查的優(yōu)選方法之一[9]。

鸚鵡熱衣原體肺炎致病性較強，可出現(xiàn)重癥，故在傳統(tǒng)氣管插管技術(shù)下聯(lián)合ECMO 技術(shù)治療呼吸衰竭已越來越受到關(guān)注。近年國內(nèi)外已相繼發(fā)布了ECMO 技術(shù)和單項疾病應(yīng)用的專家共識和指南，是心肺功能輔助支持治療的有效手段[10]。雖然既往隨機研究顯示，早期使用ECMO 與60d 死亡率無關(guān)[11]，但是近期研究表明，在治療成人嚴重呼吸衰竭中早期使用ECMO，可提高6 個月的生存率、生活質(zhì)量和肺活量[12]。鸚鵡熱衣原體按衣原體順序?qū)儆谝略w科，革蘭染色陰性，是細胞內(nèi)寄生的微生物，因此干擾DNA和蛋白質(zhì)合成的四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物可以用作抗生素治療，指南推薦首選多西環(huán)素[13]。該病例考慮鸚鵡熱衣原體重癥肺炎，但入院時病原體未知，故沒有第一時間使用四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮等抗生素。后期病原菌明確后鑒于病情危重，為覆蓋不典型菌病原體及時聯(lián)用了喹諾酮類抗生素。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎是少見病，臨床癥狀不具備特異性，且目前仍缺乏特異性檢測技術(shù)。雖然鸚鵡熱是人畜共患病，有接觸禽類史可增加診斷的正確率，但本病例無禽類接觸史，第一時間作出診斷較為困難。對于不明原因、進展迅速且病情危重的肺部感染、呼吸衰竭患者在傳統(tǒng)氣管插管技術(shù)下死亡率仍較高。本病例通過mNGS，早期快速明確病原菌，針對性使用抗生素，聯(lián)合ECMO 支持手段極大程度地為心肺功能的恢復贏得時間。目前隨著危重患者越來越多，早期確定病原菌，合理使用抗生素的精準化治療具有重要意義，且ECMO 作為一種對心肺功能衰竭有效的支持治療手段，在我國逐步開展，已成為重癥醫(yī)學科救治危重患者的有效方法之一。