任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合水療對(duì)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響

毛正歡 王 慧 尹宏偉 杜 瑜 阮雯聰

腦性癱瘓（腦癱）是一種非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的持續(xù)存在的粗大、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育異常的綜合性疾病[1]。痙攣型腦癱是腦癱最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占所有類(lèi)型的50%以上，以運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、肌張力明顯增高、姿勢(shì)異常、活動(dòng)受限為主要特征[2]。此外，痙攣型腦癱還會(huì)繼發(fā)功能障礙，如肌萎縮、骨骼畸形以及協(xié)調(diào)障礙等，降低患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能，影響運(yùn)動(dòng)技能的習(xí)得，限制患兒日常生活活動(dòng)以及社會(huì)活動(dòng)，對(duì)患兒生理、心理產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。臨床主要采用運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和水療等來(lái)改善痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能，有一定效果，但訓(xùn)練項(xiàng)目少，趣味性較低，患兒難以集中注意力，影響訓(xùn)練效果[4]。本研究旨在觀察任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合水療治療痙攣型腦癱患兒的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科接受康復(fù)治療的腦癱患兒90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組（任務(wù)組）、水療組和聯(lián)合療法組（聯(lián)合組），每組30 例。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批號(hào)：2019-IRB-011），充分告知患兒監(jiān)護(hù)人研究目的、方法和意義，并在患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后實(shí)施。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷符合2015 年《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》中修訂的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）分型符合痙攣性腦癱分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）年齡2～6 歲，能簡(jiǎn)單聽(tīng)懂口令并配合；（4）粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)測(cè)試[6]（gross motor function classification system，GMFCS）評(píng)定為Ⅰ級(jí)到Ⅲ級(jí)；（5）無(wú)明顯骨骼發(fā)育畸形，無(wú)水中運(yùn)動(dòng)相關(guān)禁忌證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患兒；（2）體質(zhì)虛弱，易并發(fā)呼吸道感染的患兒；（3）伴有癲癇、顱內(nèi)壓增高的患兒；（4）有視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙的患兒；（5）其他原因?qū)е掠?xùn)練受影響的患兒。

2 方 法

2.1治療方法 三組患兒均給予常規(guī)治療方法。任務(wù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，由同一名治療師進(jìn)行；水療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加水中療法訓(xùn)練；聯(lián)合組進(jìn)行常規(guī)療法、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和水療訓(xùn)練。

2.1.1常規(guī)治療[7]（1）運(yùn)動(dòng)療法：采用神經(jīng)發(fā)育療法Bobath 技術(shù)和Vojta 技術(shù)改善患兒姿勢(shì)，每次40min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周；（2）作業(yè)療法：由同一名主管作業(yè)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括上肢各關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、感知覺(jué)訓(xùn)練等，每次40min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周。

2.1.2任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練[8]（1）根據(jù)正?；顒?dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，觀察并分析患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)異常表現(xiàn)以及缺失的運(yùn)動(dòng)成分；（2）依據(jù)評(píng)定結(jié)果設(shè)定特異任務(wù)環(huán)境下的訓(xùn)練目標(biāo)，將目標(biāo)分解為不同難度任務(wù)逐一進(jìn)行；（3）將目標(biāo)任務(wù)與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，讓患兒能夠?qū)⒘?xí)得的運(yùn)動(dòng)技能應(yīng)用到生活中；（4）在訓(xùn)練中為患兒設(shè)置趣味性的內(nèi)、外部反饋，提升訓(xùn)練積極性。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練包括平衡任務(wù)訓(xùn)練、肢體活動(dòng)訓(xùn)練和移動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中，治療師扮演一個(gè)“伙伴”的角色，給予患兒適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)鼓勵(lì)和任務(wù)提示，必要時(shí)幫助患兒共同完成任務(wù)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練每次40min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周。

2.1.3水中療法訓(xùn)練[9-10]使用KLW-SSL 系列兒童水療機(jī)（南京康龍威科技實(shí)業(yè)有限公司），訓(xùn)練室溫27℃左右，水療機(jī)水溫設(shè)置在34～37℃，水池深度根據(jù)患兒身高進(jìn)行調(diào)節(jié)。在家長(zhǎng)陪同下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的水療訓(xùn)練治療師進(jìn)行訓(xùn)練，患兒需佩戴醫(yī)用頸式游泳圈，訓(xùn)練前讓患兒在水中自由活動(dòng)3min，消除患兒緊張焦慮情緒；根據(jù)患兒情況，進(jìn)行水中呼吸、步行、深蹲、踢腿、翻身、抓握以及爬行等訓(xùn)練?；純浩胶夤δ茌^差時(shí)，治療師可引導(dǎo)水流進(jìn)行流動(dòng)，增加患兒身體控制能力；患兒平衡功能較好時(shí)，可進(jìn)行水中墊上活動(dòng)，通過(guò)身體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)去嘗試移動(dòng)墊子。訓(xùn)練過(guò)程中，治療師需觀察患兒的情緒以及監(jiān)測(cè)心率，預(yù)防患兒?jiǎn)芩踔聊缢?，?xùn)練前后注意保暖等。水療訓(xùn)練每次30min，每天1 次，每周5d，持續(xù)12 周。

2.2觀察指標(biāo)（1）粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[11]：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（gross motor function measure，GMFM）進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，GMFM 量表內(nèi)容分為五大區(qū)，分別為臥位與翻身能區(qū)、坐位能區(qū)、爬和膝立位能區(qū)、立位能區(qū)和行走與跑、跳能區(qū)，共88項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0～3 分，總分為264 分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。（2）精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[12]：采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（fine motor function measure scale，F(xiàn)MFM）進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，F(xiàn)MFM 量表內(nèi)容分為五大區(qū)，分別為視覺(jué)追蹤能區(qū)、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能區(qū)、抓握能區(qū)、操作能區(qū)和手眼協(xié)調(diào)能區(qū)，共61 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0～3 分，總分為183 分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。（3）軀干控制評(píng)估[13]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)估患兒軀干控制能力，BBS 量表共14 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，滿(mǎn)分56 分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。（4）肌張力評(píng)估[14]：采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)估患兒上肢肱二頭肌和肱三頭肌、下肢大腿內(nèi)收肌和腓腸肌治療前后肌張力等級(jí)變化情況，顯效為肌張力等級(jí)為0 級(jí)或降低2 級(jí)以上，有效為肌張力等級(jí)降低1 級(jí)，無(wú)效為肌張力等級(jí)無(wú)變化。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，治療后有效性組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1三組患兒一般資料比較 所有患兒均完成實(shí)驗(yàn)，治療過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生。三組患兒性別、月齡、癱瘓部位和GMFCS 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

3.2三組患兒GMFM 評(píng)分比較 治療前三組患兒GMFM 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒GMFM 評(píng)分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療12 周后聯(lián)合組GMFM 評(píng)分高于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 評(píng)分比較（分，）

表2 三組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 評(píng)分比較（分，）

注：任務(wù)組進(jìn)行常規(guī)療法+任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；水療組進(jìn)行常規(guī)療法+水療訓(xùn)練；聯(lián)合組進(jìn)行常規(guī)療法+任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練+水療訓(xùn)練；GMFM 為粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表；與任務(wù)組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.3三組患兒FMFM 評(píng)分比較 治療前三組患兒FMFM 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒FMFM 評(píng)分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療12 周后任務(wù)組FMFM 評(píng)分高于水療組，聯(lián)合組FMFM 評(píng)分高于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組痙攣型腦癱患兒治療前后FMFM 評(píng)分比較（分，）

表3 三組痙攣型腦癱患兒治療前后FMFM 評(píng)分比較（分，）

注：任務(wù)組進(jìn)行常規(guī)療法+任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；水療組進(jìn)行常規(guī)療法+水療訓(xùn)練；聯(lián)合組進(jìn)行常規(guī)療法+任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練+水療訓(xùn)練；FMFM 為精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表；與任務(wù)組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.4三組患兒BBS 評(píng)分比較 治療前三組患兒BBS評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒BBS 評(píng)分組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療12 周后聯(lián)合組BBS 評(píng)分高于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組痙攣型腦癱患兒治療前后BBS 評(píng)分比較（分，）

表4 三組痙攣型腦癱患兒治療前后BBS 評(píng)分比較（分，）

注：任務(wù)組進(jìn)行常規(guī)療法+任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練；水療組進(jìn)行常規(guī)療法+水療訓(xùn)練；聯(lián)合組進(jìn)行常規(guī)療法+任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練+水療訓(xùn)練；BBS 為Berg 平衡量表；與任務(wù)組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.5三組患兒肌張力改善比較 治療12 周后聯(lián)合組肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌和內(nèi)收肌改善總有效率明顯優(yōu)于任務(wù)組和水療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組痙攣型腦癱患兒治療后肌張力改善比較

4 討論

腦癱是胎兒或嬰幼兒大腦受致病因素影響導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷疾病，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性中樞運(yùn)動(dòng)障礙，伴有癲癇、痙攣和骨骼畸形，是兒童主要致殘疾病之一[15-16]。痙攣型腦癱是腦癱最常見(jiàn)的分型，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮和抑制作用消失，引發(fā)肌張力增高、牽張反射亢進(jìn)、肢體痙攣和選擇性控制較差等問(wèn)題[17]。痙攣型腦癱不僅限制患兒活動(dòng)能力，還可導(dǎo)致患兒骨骼畸形、姿勢(shì)控制能力降低和感覺(jué)統(tǒng)合缺失等，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)生活[18]。及早有效的康復(fù)訓(xùn)練，可防止患兒骨骼畸形、降低肌張力、增加患兒運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而降低痙攣型腦癱給患兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)的不利影響。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種針對(duì)患兒正常動(dòng)作功能缺失而開(kāi)展的治療方法，通過(guò)反復(fù)任務(wù)訓(xùn)練，改善患兒中樞神經(jīng)適應(yīng)性，最終促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重塑，提升肢體功能和動(dòng)作的協(xié)調(diào)性[19]。水療主要讓患兒在水中進(jìn)行各項(xiàng)功能活動(dòng)，可提高患兒的心肺能力，增加肌力，預(yù)防肌肉攣縮和促進(jìn)感覺(jué)恢復(fù)[20]。一項(xiàng)Mate 分析研究發(fā)現(xiàn)，水療可改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能水平，降低患兒肌張力，增加動(dòng)作協(xié)調(diào)性[21]。

本研究對(duì)患兒治療前后的粗大運(yùn)動(dòng)功能和軀干控制能力進(jìn)行評(píng)估，還采用改良Ashworth 量表評(píng)估方法，從患兒肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌和內(nèi)收肌張力改善總有效率來(lái)評(píng)價(jià)各組康復(fù)療效。本研究采用的GMFM 量表包含躺下與滾動(dòng)、坐姿、爬行和跪下、站立、步行跑步和跳躍5 個(gè)能區(qū)，對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估具有較高的信度和效度[22]。BBS 量表主要用于觀察患兒的核心功能和平衡能力，是評(píng)估患兒軀干控制能力的重要指標(biāo)[13]。黃華玉等[14]在研究中指出，改良Ashworth 量表由同一評(píng)定者對(duì)患者進(jìn)行肌張力評(píng)定時(shí)具有較高的信度和效度。本研究結(jié)果顯示，治療前患兒GMFM 評(píng)分和BBS 評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療12 周后任務(wù)組和水療組患兒GMFM 評(píng)分、BBS 評(píng)分均改善，且聯(lián)合組GMFM 評(píng)分、BBS 評(píng)分和肌張力改善總有效率均優(yōu)于單一任務(wù)組和水療組（P＜0.05），表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和水療均可降低患兒的肌張力，改善肢體功能，促進(jìn)患兒粗大功能恢復(fù)，對(duì)患兒的軀干控制及核心穩(wěn)定有積極作用，且聯(lián)合使用時(shí)效果更佳。分析其可能機(jī)制：（1）可能與水療獨(dú)特的物理性質(zhì)及治療特性有關(guān)，水療依靠其浮力與溫?zé)嵝?yīng)，可對(duì)患兒產(chǎn)生安撫、放松等心理作用，從而在訓(xùn)練中降低患兒的肌張力[23]，在水療中配合水中動(dòng)作及水流流動(dòng)作用，可改善患兒運(yùn)動(dòng)控制能力，增強(qiáng)平衡功能、提高肌力及心肺功能；（2）任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練基于“運(yùn)動(dòng)控制理論”，根據(jù)每個(gè)患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能水平，個(gè)性化設(shè)置患兒任務(wù)訓(xùn)練項(xiàng)目，項(xiàng)目?jī)?nèi)容具有趣味性，難度適宜，增加了患兒參與訓(xùn)練的積極性和依從性[24]；（3）任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合水療可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，通過(guò)趣味性的訓(xùn)練內(nèi)容提高患兒訓(xùn)練的積極性，促進(jìn)患兒感知覺(jué)的輸入與整合，提高肌力和降低肌張力，通過(guò)反復(fù)肢體控制訓(xùn)練進(jìn)而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)模式的控制能力。

本研究使用FMFM 量表評(píng)估了患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MFM 量表是臨床上最常用于腦癱患兒精細(xì)功能評(píng)估的量表之一。徐東浩等[25]在一項(xiàng)針對(duì)腦癱患兒精細(xì)功能評(píng)估的效度和反應(yīng)度研究中指出，F(xiàn)MFM量表對(duì)腦癱患兒精細(xì)功能的評(píng)估有較高的效度和反應(yīng)度，可以用于腦癱患兒精細(xì)功能的評(píng)估。本研究顯示，治療前各組患兒FMFM 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后任務(wù)組評(píng)分高于水療組（P＜0.05），表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可有效改善患兒上肢和手部精細(xì)功能，提高治療效果，這與唐欣等[26]研究結(jié)果相一致。組間比較顯示，聯(lián)合組FMFM 評(píng)分明顯高于任務(wù)組與水療組（P＜0.05），表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合水療優(yōu)于單一的訓(xùn)練方式。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)個(gè)人、任務(wù)內(nèi)容與任務(wù)環(huán)境的相互作用，多采用有針對(duì)性的功能性任務(wù)方式進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)患兒前期上肢和手功能的評(píng)估結(jié)果分階段地為患兒制定不同的訓(xùn)練難度，著重于患兒對(duì)于任務(wù)的參與性和完成度[27]。聯(lián)合應(yīng)用水療時(shí)，應(yīng)用水療獨(dú)有的浮力、壓力、阻力及能量傳遞性，可緩解患兒軀干及四肢的肌肉緊張，讓患兒在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)不由自主地調(diào)動(dòng)全身肌肉參與到功能性任務(wù)中，故可較快地提升肢體協(xié)調(diào)性與精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能[28]。

綜上所述，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合水療，能緩解痙攣型腦癱患兒的肌張力，改善粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，提高肢體平衡能力，增加動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，療效確切，具有臨床推廣價(jià)值。本研究存在不足之處，研究樣本量較少，未分析患兒月齡對(duì)于治療效果的影響，在進(jìn)一步的研究中，可逐步增加樣本量，探討任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合水療對(duì)不同月齡患兒的療效。