非肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)后膀胱灌注治療的護(hù)理管理

謝小麗 周敏

關(guān)鍵詞：非肌層浸潤性膀胱癌;膀胱灌注;灌注方案;護(hù)理管理;綜述

【中圖分類號】R694 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--02

膀胱癌是我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中最常見的惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤的浸潤情況，臨床上分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscular invasive bladder cancer， NMIBC）、肌層浸潤性膀胱癌 （muscle invasive bladdercancer， MIBC） 和轉(zhuǎn)移性膀胱癌。其中 NMIBC占膀胱腫瘤的75%[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethralresection of bladder tumor， TURBT）作為NMIBC的首選治療方法[2]，能有效切除原發(fā)腫瘤，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～ 85%[3]，術(shù)后施以膀胱灌注化療是降低膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要治療策略。膀胱灌注是將化療藥物經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，通過藥物與膀胱黏膜直接接觸而殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞及微小病變，防止腫瘤復(fù)發(fā)及向深部浸潤[4]。但膀胱灌注治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，導(dǎo)致部分患者化療中斷，甚至放棄治療，因此，選擇合適的護(hù)理管理模式對于降低其受膀胱灌注化療并發(fā)癥傷害程度與風(fēng)險(xiǎn)，提高其臨床化療依從性很有必要。

1.膀胱灌注方案

1.1膀胱灌注化療 膀胱灌注化療分為術(shù)后即刻膀胱灌注化療，術(shù)后早期以及維持膀胱灌注化療[5]。除外術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿的患者，所有NMIBC患者術(shù)后均應(yīng)行即刻膀胱灌注化[6]，最好在術(shù)后2h內(nèi)完成。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，NMIBC可分為低、中、高危3個(gè)組別[7]，不同危險(xiǎn)組別患者應(yīng)用的灌注藥物及方案多樣。EAU指南[8]提出對低風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后即刻膀胱灌注化療即可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可僅行即刻單次膀胱灌注化療，對于中高?；颊?，由于其復(fù)發(fā)和/或進(jìn)展的可能性更大，僅進(jìn)行刻膀胱灌注化療則其治療效果可能并不令人滿意，故術(shù)后即刻單劑量膀胱灌注化術(shù)后，應(yīng)聯(lián)合早期膀胱灌注化療（術(shù)后4～8周，每周1次 ） + 維持膀胱灌注化療（每月1次， 維持6～10個(gè)月）。絲裂霉素、吡柔比星、 多柔比星、表柔比星、羥基喜樹堿、吉西他濱為常用灌注化療藥物[9-11]，推薦使用患者能耐受的高劑量、高濃度用藥方案。

1.2 BCG（Bacillus Calmette-Guérin）灌注免疫治療 BCG是減毒菌株，可誘導(dǎo)非特異性免疫反應(yīng)，引起Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和抗腫瘤活性，從而降低腫瘤進(jìn)展及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。多位研究者[13-15]的研究結(jié)果表明BCG灌注治療對于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)療效確切。常用的灌注方案為：術(shù)后2～4周內(nèi)開始進(jìn)行免疫治療，一般采用6～8周（1次/周）的灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再進(jìn)行1～3年的維持 BCG 灌注治療。維持治療方案可采用術(shù)后第3、6個(gè)月分別進(jìn)行維持3周的灌注治療（1次/周），之后每半年重復(fù)1次（每次仍為維持3周灌注、1次/周）。

2.膀胱灌注護(hù)理管理

2.1膀胱灌注圍手術(shù)期護(hù)理管理

科學(xué)有效的膀胱灌注化療及圍術(shù)期護(hù)理對提高膀胱癌的診治效果及預(yù)后有重要意義[16]。① 灌注前準(zhǔn)備：灌注前對患者是否適合膀胱灌注進(jìn)行充分評估;了解患者灌注前2h內(nèi)有無大量飲水、服用利尿劑和糖分較高的食物;告知患者灌注前排空膀胱;簽署特殊知情同意書;做好心理護(hù)理;清點(diǎn)、檢查藥物，準(zhǔn)備灌注用品。②灌注中的護(hù)理：指導(dǎo)患者平臥于治療床上，鋪防水墊，灌注中嚴(yán)格按照導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，灌注藥物時(shí)應(yīng)緩慢，灌注過程中應(yīng)關(guān)注患者有無不適，不適癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止灌注;灌注末注入5～10ml空氣并抬高反折拔除尿管;灌注后指導(dǎo)病人注意體位變換、灌注藥物保留1h[7]。③ 灌注后注意事項(xiàng)：灌注后用物嚴(yán)格按照醫(yī)療垃圾分類處理;鼓勵(lì)患者治療當(dāng)天多飲水，療后24h內(nèi)飲水量≥3000 ml，增加尿量，促進(jìn)化療藥物排出，減少藥物殘留;避免喝茶、咖啡、酒精以及可樂類飲料，以減少膀胱刺激;囑患者在治療后6h內(nèi)排尿后增加廁所沖洗次數(shù);患者治療后24h內(nèi)排尿應(yīng)注意避免污染皮膚、衣物及周圍環(huán)境。

2.2膀胱灌注并發(fā)癥護(hù)理管理

2.2.1膀胱灌注并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施

膀胱灌注治療不良反應(yīng)較多，除做好膀胱灌注圍手術(shù)期護(hù)理外，研究發(fā)現(xiàn)，通過改良的膀胱灌注方法能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生：①選擇合適的潤滑劑，除傳統(tǒng)導(dǎo)尿術(shù)所采用得石蠟油作為潤滑劑外，有研究者選擇了舒泰凝膠[11]和 1%利多卡因凝膠[17]作為潤滑劑，二者能起到潤滑、止痛及表面麻醉的作用，在提高導(dǎo)尿成功率的同時(shí)可減少膀胱刺激征癥狀的發(fā)生。②選擇合適灌注導(dǎo)管，常規(guī)選取F 14～16雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱灌注治療，其優(yōu)點(diǎn)是可保留尿管，化療藥物經(jīng)尿管排出后再拔除尿管，減少藥物對尿道的刺激。③在較早的研究中有研究者提出膀胱灌注后留置尿管2h再用生理鹽水沖洗膀胱的方法[18]， 在保證藥效的同時(shí)可保證藥液順利排出體外，減少藥液對膀胱黏膜的持續(xù)刺激，減輕血尿與膀胱刺激征等并發(fā)癥的發(fā)生，但因其樣本量較少，研究結(jié)果有待進(jìn)一步論證。④另有研究者[19]提出在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對膀胱灌注化療患者給予中醫(yī)艾炙、下腹部中藥封包能有效改善手術(shù)和化療療效，緩解臨床尿頻尿痛癥狀。

2.2.2膀胱灌注治療并發(fā)癥的護(hù)理 （1）化學(xué)性膀胱炎：是膀胱灌注化療藥物引起的最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～25% [20]，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀或者血尿，一般通過指導(dǎo)患者多飲水，增加排尿量，癥狀能得到緩解。對于尿痛者，有研究發(fā)現(xiàn)在灌注后等藥液排出后再拔管，可以減少尿道疼痛的發(fā)生[21]。另有研究者采用藥物治療緩解癥狀，陳冰，李紅芹等[22]應(yīng)用索利那新治療膀胱灌注后尿頻、尿急取得顯著效果。如癥狀特別嚴(yán)重者，應(yīng)停止膀胱灌注。（2）過敏反應(yīng)：膀胱灌注化療藥物引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率約為 5%～15%[23] ，臨床表現(xiàn)為軀干、四肢、會陰等的皮膚瘙癢、皮疹、生殖器水腫等。一般情況下患者出現(xiàn)的皮膚癥狀可經(jīng)局部外用止癢軟膏或者口服抗過敏藥治療后即消退，可以待癥狀緩解一段時(shí)間后換用其他作用相當(dāng)?shù)幕熕幬锢^續(xù)治療。（3）尿道狹窄，患者出現(xiàn)排尿困難或尿線變細(xì)時(shí)及時(shí)就醫(yī)。（4）胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退。灌注時(shí)應(yīng)主動(dòng)和患者聊天，分散患者的注意力，了解患者的飲食習(xí)慣、提供喜愛的食物，鼓勵(lì)進(jìn)食。

2.3灌注治療延續(xù)護(hù)理管理

多位研究者[24，25，26，27]對于膀胱灌注治療的延續(xù)護(hù)理進(jìn)行了探索，研究者們成立延續(xù)護(hù)理小組專門負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理管理;通過電話隨訪、短信提醒等方式獲得患者對護(hù)理人員的信任，從而積極進(jìn)行治療;建立膀胱灌注微信群，通過平臺發(fā)布膀胱灌注相關(guān)知識，答疑解惑;不定期開展病友會，為病人與病人、病人與醫(yī)護(hù)人員提供相互交流的機(jī)會。

2.4膀胱灌注依從性護(hù)理管理

膀胱灌注是預(yù)防膀胱癌的有效手段，定期規(guī)律灌注對于保證灌注效果具有重要意義，因此采取適當(dāng)措施提高患者依從性很有必要：（1）管理人員專職化：研究者凍丁丁等[4]以及劉敏等[3]等通過選取1～2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識過硬、溝通技巧良好的護(hù)理人員專職負(fù)責(zé)膀胱灌注的管理工作，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行評估、健康教育、隨訪等專科護(hù)理。（2）心理護(hù)理：公屏[28]提出部分患者應(yīng)治療過程中可能出現(xiàn)尿頻、尿急等不良反應(yīng)，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、等不良心理，導(dǎo)致治療、護(hù)理依從性降低，因此護(hù)士和醫(yī)生主動(dòng)與膀胱腫瘤患者交談，了解患者的心理狀態(tài)，密切觀察其心理變化，詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識，耐心解釋膀胱灌注治療的有效性和重要性，緩解其不良心理狀態(tài)和情緒，增強(qiáng)對抗疾病的信心，從而提高患者的配合度。馮麗娟[29]的研究中提出在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施團(tuán)體心理護(hù)理，有利于緩解患者的負(fù)面情緒，對提高患者依從性及生活質(zhì)量有很大幫助。（3）認(rèn)知干預(yù)：研究[30]發(fā)現(xiàn)患者對病情相關(guān)注意事項(xiàng)的了解并不會引發(fā)過多焦慮，而患者對病情的看法及消極態(tài)度易導(dǎo)致其較強(qiáng)的焦慮情緒，導(dǎo)致治療不配合，因此指導(dǎo)患者樹立對疾病認(rèn)知的正確觀念，關(guān)注患者對疾病認(rèn)知程度與情緒變化，根據(jù)患者具體的認(rèn)知功能及特征，制定個(gè)性化護(hù)理方案對于提高患者依從性具有重要作用。（4）行為管理：膀胱灌注治療中護(hù)士應(yīng)給予一定的行為干預(yù)，及時(shí)提醒患者行膀胱灌注化療，建立膀胱灌注預(yù)約制度等。高俊平，程玲等[30]通過電子化分時(shí)段預(yù)約，取得良好效果。（5）社會支持：研究者王小青、張曉利[24]以及何秀梅、李瑾[31]等均提出家屬在灌注治療中的重要作用，應(yīng)積極爭取社會支持，邀請患者家屬積極參與到日常護(hù)理過程中，減少家庭應(yīng)激源，解除患者思想顧慮，緩解心理壓力。

3.總結(jié)

綜上所述，膀胱灌注是非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后預(yù)防其復(fù)發(fā)的重要治療手段，但其具有療程長、費(fèi)用高、不良反應(yīng)多的特點(diǎn)，因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)對膀胱灌注患者的護(hù)理管理，減少患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)疾病治療的信心，從而提高治療效果和患者滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]非肌層浸潤性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識[J].中華腫瘤雜志，2019（01）：42-45.

[2]龍駿，林海松，莫曾南等.非肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)后不同的灌注化療方案的臨床觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2017，10（05）：447-449.

[3]劉敏，延敏博，孫玉勤等.膀胱灌注的規(guī)范化管理流程[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2018，25（11）：79-80.

[4]凍丁丁，陳科.多方位強(qiáng)化護(hù)理管理對膀胱灌注化療患者依從性與并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（08）：141-143.

[5]黃麗萍，姜慧萍，王大志.非肌層浸潤性膀胱癌灌注治療技術(shù)研究進(jìn)展[J].臨床普外科電子雜志，2020，8（02）：43-46.

[6]靳英輝，曾憲濤.中國非肌層浸潤性膀胱癌治療與監(jiān)測循證臨床實(shí)踐指南（2018年標(biāo)準(zhǔn)版）[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2019，24（07）：516-542.

[7]耿江，胡海龍，馬志方等.非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌膀胱內(nèi)藥物灌注治療安全共識[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2019，24（12）：983-989.

[8]BABJUK M（CHAIR），BURGER M（VICE-CHAIR），COMP RAT P，et al.EAU Guidelines（2018）.Non-muscle-invasive Bladder Cancer[EB/OL].Avaiable from http：//uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/.

[9]謝淼，沙文，崔慶明，等.離子電切術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C及干擾素-α膀胱灌注化療治療淺表性膀胱癌的療效及預(yù)后分析[J].癌癥進(jìn)展，2020，18（02）：195-197.

[10]胡俊丹，胡云飛.國內(nèi)吡柔比星與表柔比星膀胱灌注Meta分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，12（27）：167-170.

[11]潘騰飛，武立新，劉祥鵬.吉西他濱聯(lián)合舒泰凝膠在男性膀胱灌注化療中的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，41（05）：553-555.

[12]KAMAT AM，LI R，O’DONNELL MA，et al.Predicting response to intravesical calmette-guérin immunotherapy：are we there yet？a systematic review[J].Eur Urol，2018，73（5）：738-748.

[13]何葉疊，徐一鵬，王華.卡介苗膀胱灌注治療中高危非肌層浸潤性膀胱癌的臨床效果及影響因素[J].中國醫(yī)藥，2020，15（09）：1436-1439.

[14]趙攀，李明東，王昭翔等.卡介苗膀胱灌注預(yù)防中、高危非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)的療效及安全性[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25（08）：702-707.

[15]楊欣.非肌層浸潤性膀胱癌的免疫治療[J].國際生物制品學(xué)雜志，2019（03）：152-156.

[16]倪妮.吉西他濱膀胱灌注治療膀胱癌的護(hù)理觀察與體會[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（增1）：252-253

[17]杜金霞.利多卡因凝膠在膀胱灌注化療中的應(yīng)用研究[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2019，41（03）：165-167.

[18]葉平，彭美榮，何麗文等.膀胱癌患者膀胱灌注化療后再行生理鹽水膀胱沖洗的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（02）：41-42.

[19]黃英.艾灸下腹部中藥封包配合常規(guī)護(hù)理在膀胱灌注化療中的應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2016，34（12）：211-214.

[20]張祥華，付永強(qiáng).膀胱癌化療藥物膀胱灌注的并發(fā)癥及防治策略[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（24）：4497-4500.

[21]陳艷梅，韓景璐，陳曉松.膀胱灌注化療后延遲拔除導(dǎo)尿管對緩解尿道疼痛的護(hù)理觀察[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2020，12（02）：113-114.

[22]陳冰，李紅芹，李敏等.索利那新治療老年女性膀胱癌患者膀胱灌注后膀胱過度活動(dòng)癥的療效及安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（21）：5216-5218.

[23]王文彩，黃笑歡，楊桂蓮，等.無隙銜接護(hù)理在膀胱灌注化療病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2019，17（16）：2001-2002.

[24]王小青，張曉利，山慈明.IKAP模式下延續(xù)護(hù)理對膀胱灌注病人的效果分析[J].全科護(hù)理，2019，17（09）：1082-1084.

[25]韓瑞霞. 延續(xù)護(hù)理在膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療患者中的應(yīng)用研究[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[26]王東彩. 基于移動(dòng)醫(yī)療APP的膀胱癌術(shù)后膀胱灌注患者延續(xù)性護(hù)理方案的構(gòu)建及效果評價(jià)[D].鄭州大學(xué)，2020.

[27]李?yuàn)?延續(xù)護(hù)理模式在膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療患者中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2020，5（18）：35.

[28]公屏.膀胱腫瘤患者術(shù)后膀胱灌注的護(hù)理對策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（15）：126-128.

[29]馮麗娟.團(tuán)體心理護(hù)理在尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱灌注化療患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（34）：1+13.

[30]高俊平，程玲，王東文，等.新型膀胱灌注管理體系在膀胱腫瘤病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2019，33（08）：1450-1452.

[31]何秀梅，李瑾，南瑞莉.認(rèn)知行為干預(yù)對膀胱腫瘤術(shù)后灌注化療患者負(fù)性情緒的影響[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2019，26（10）：66-68.

基金項(xiàng)目：19PJ264“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)膀胱癌患者全程管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用研究