子宮頸浸潤(rùn)性復(fù)層產(chǎn)黏液的癌、鱗狀細(xì)胞癌及原位腺癌共存1例

胡羽麗，林 雅，朱倩倩，朱楊麗

患者女性，50歲，因陰道不規(guī)則流液半年，下腹墜脹半個(gè)月入院。婦科檢查：陰道暢，見(jiàn)血跡，子宮頸中度糜爛，肥大，腹部觸及不規(guī)則盆腔腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：HC2陽(yáng)性。陰道B超示：子宮左、右側(cè)見(jiàn)囊實(shí)性包塊，大小分別約99 mm×93 mm×80 mm、59 mm×46 mm×46 mm，邊界清，囊性部分可見(jiàn)小囊狀結(jié)構(gòu)及分隔，內(nèi)呈網(wǎng)格狀，實(shí)性部分為中等回聲，血流信號(hào)不明顯。子宮頸TCT檢查：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HISL)，未予子宮頸活檢，患者行全子宮雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

病理檢查眼觀：雙側(cè)附件呈灰白、灰紅色囊實(shí)性腫塊，大小分別約10 cm×9 cm×5 cm、6 cm×5 cm×4 cm，切面多房囊性，區(qū)域見(jiàn)乳頭及微乳頭，內(nèi)充清亮液體。子宮頸輕度肥大，中度糜爛，大小約3 cm×3 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)韌，未見(jiàn)明顯息肉、乳頭狀及潰瘍性腫物，子宮頸全部取材。鏡檢：子宮頸液基細(xì)胞學(xué)：散在鱗狀上皮纖維形，核質(zhì)比高，核深染，染色質(zhì)粗糙。組織學(xué)特征：低倍鏡下見(jiàn)子宮頸浸潤(rùn)性復(fù)層產(chǎn)黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma， ISMC)合并淺表浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞呈巢、團(tuán)狀，不規(guī)則腔隙內(nèi)有碎屑樣壞死和中性粒細(xì)胞(圖1)，其壁有多層細(xì)胞組成，胞界不清，核中度異型性，核分裂象約2個(gè)/10 HPF，多數(shù)細(xì)胞質(zhì)中有空泡或呈印戒細(xì)胞樣(圖2)。部分子宮頸上皮全層細(xì)胞密度增高伴明顯核異型性，核分裂象多(圖3)，累及部分腺隱窩，上皮下有多灶不規(guī)則鱗狀細(xì)胞巢，其中部分細(xì)胞質(zhì)較豐富和紅染，伴周?chē)准?xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，最大深度約1 mm，可見(jiàn)淋巴管瘤栓。另一處子宮頸表面上皮下8 mm處有異型腺體，周?chē)鸁o(wú)間質(zhì)反應(yīng)；雙側(cè)卵巢囊性腫瘤囊壁由多量粗細(xì)不等的乳頭狀突起，被覆單層或復(fù)層有輕和中度核異型性的漿液性上皮，部分粗乳頭逐級(jí)分支，部分粗乳頭直接被覆長(zhǎng)軸>橫徑5倍的微乳頭，微乳頭區(qū)域直徑>5 mm。免疫表型：子宮頸腫瘤細(xì)胞p63灶陽(yáng)性(圖4)，p16(圖5)、CK5/6(圖6)均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約60%。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈巢狀浸潤(rùn)，外層?xùn)艡跔?，腔隙?nèi)見(jiàn)碎屑樣壞死 圖2 巢狀復(fù)層上皮內(nèi)含有黏液，間質(zhì)有多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生 圖3 腫瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見(jiàn) 圖4 p63復(fù)層細(xì)胞巢的周邊或僅有少部分細(xì)胞表達(dá)，EnVision法 圖5 子宮頸腫瘤細(xì)胞p16強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法 圖6 CK5/6癌巢基底部陽(yáng)性，中央部少部分細(xì)胞弱陽(yáng)性或陰性，EnVision法

病理診斷：(1)ISMC累及頸管纖維肌層(2/3層)伴淺表浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌(中分化，浸潤(rùn)最深區(qū)1 mm)，可見(jiàn)淋巴管瘤栓，灶區(qū)原位腺癌改變。(2)(雙側(cè))卵巢漿液性交界性腫瘤，微乳頭型(直徑>5 mm，符合非浸潤(rùn)性低級(jí)別漿液性癌)。

討論ISMC是由Lastra等[1]于2016年首次報(bào)道，截至2020年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為病例報(bào)道或小樣本研究[1-4]。子宮頸產(chǎn)黏液的復(fù)層上皮內(nèi)病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion， SMILE)被認(rèn)為是ISMC的前驅(qū)病變，兩者的起源相似[5]，SMILE在WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中被歸為原位腺癌的特殊組織學(xué)亞型[6]，最初被視為原位腺鱗癌。有研究表明，SMILE的免疫表型與高級(jí)別鱗狀上皮病變更為相似，建議SMILE歸為鱗狀上皮內(nèi)腫瘤，ISMC是SMILE的浸潤(rùn)性形式[5]。Stolnicu等[7]報(bào)道SMILE和ISMC可能是由人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus， HPV)感染的子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)中的備用細(xì)胞引起的。SMILE和ISMC形態(tài)學(xué)相似，分別表現(xiàn)為非浸潤(rùn)性和浸潤(rùn)性復(fù)層上皮伴全層細(xì)胞，具有不等量的胞質(zhì)內(nèi)黏液，ISMC表現(xiàn)為廣泛結(jié)構(gòu)多樣性，包括實(shí)性、巢狀、腺管狀和單細(xì)胞浸潤(rùn)結(jié)構(gòu)，大部分無(wú)明顯腺腔形成[6]，細(xì)胞外觀也各不相同，可表現(xiàn)為黏液含量豐富、印戒樣特征、伴致密嗜酸性胞質(zhì)，但缺乏細(xì)胞間橋和角化的“鱗狀分化”樣細(xì)胞形式。腫瘤細(xì)胞巢內(nèi)外有中性粒細(xì)胞、凋亡小體和明顯的核分裂象，間質(zhì)促纖維組織增生，這些特征在診斷ISMC時(shí)很重要。ISMC可獨(dú)立發(fā)生，少數(shù)病例與其他子宮頸癌伴發(fā)，如浸潤(rùn)性鱗癌、黏液癌非特異性類(lèi)型[8]。

目前，ISMC的細(xì)胞學(xué)特征尚未有文獻(xiàn)報(bào)道?；仡櫺苑治鲎訉m頸TCT檢測(cè)，除鱗狀上皮病變外還發(fā)現(xiàn)腺細(xì)胞群胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黏液，部分腺上皮輕度擁擠，核輕度異型，核稍增大，核增色過(guò)多和核仁不清楚，細(xì)胞群的邊界相對(duì)平滑，腺細(xì)胞群內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。提高對(duì)ISMC細(xì)胞學(xué)特征的認(rèn)識(shí)可以進(jìn)行前瞻性診斷，細(xì)胞學(xué)難以完整診斷者，需依靠組織學(xué)診斷。

文獻(xiàn)報(bào)道ISMC是一種侵襲性的子宮頸腫瘤，其生物學(xué)特性與HPV相關(guān)的腺癌不同，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部/遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)、FIGO分期、腫瘤大小等是ISMC預(yù)后的關(guān)鍵因素[9]。本例腫瘤浸潤(rùn)2/3子宮頸肌壁，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，F(xiàn)IGO分期示子宮頸癌IB1期，術(shù)后輔助化療6次，隨訪5個(gè)月，患者仍存活。