小兒胃畸胎瘤5例臨床病理特征及預(yù)后分析

劉美蓮，陳 蓮

畸胎瘤(teratoma)是一種來源于生殖潛能干細(xì)胞的腫瘤，是兒科最常見的生殖細(xì)胞腫瘤，主要發(fā)生于性腺組織，發(fā)生于性腺外的主要以顱內(nèi)、縱隔、腹膜后、骶尾部多見，而發(fā)生于肝臟、腎臟及胃等腹腔內(nèi)臟器的畸胎瘤較為罕見。本文收集5例發(fā)生于胃部的畸胎瘤，探討其臨床病理學(xué)特征及與預(yù)后的相關(guān)性，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010～2019年福建省廈門市兒童醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除、病理診斷為胃畸胎瘤的5例標(biāo)本。由兩名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理診斷醫(yī)師對(duì)5例病理切片進(jìn)行復(fù)核，并對(duì)患兒的臨床病史、手術(shù)記錄及影像學(xué)資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE及免疫組化EnVision兩步法染色。抗體包括CKpan、vimentin、S-100、CD56、Syn、GFAP、Ki-67、PHXO2B及AFP等，均購自福州邁新公司；二抗試劑購自羅氏公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，采用全自動(dòng)免疫組化儀染色，設(shè)立陰陽性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組5例胃畸胎瘤，男性3例，女性2例；年齡16天～3歲，中位年齡7個(gè)月。臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛，其中3例伴嘔吐及貧血等癥狀，3例伴腹部包塊，腹部CT平掃+增強(qiáng)示腫瘤位于胃小彎前壁2例，胃大彎后壁3例，均為囊實(shí)性占位，密度不均增高影，可見鈣化高密度影，增強(qiáng)后均可見實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化(圖1)，血AFP值均有升高(表1)。

圖1 CT增強(qiáng)示胃內(nèi)囊實(shí)性腫塊影，部分區(qū)呈不同程度強(qiáng)化 圖2 腫物呈多房囊實(shí)性，囊腔內(nèi)見黏液樣物，實(shí)性區(qū)呈灰白色 圖3 實(shí)性區(qū)見分化成熟的鱗狀上皮，囊腔內(nèi)襯單層腸道柱狀上皮 圖4 囊腔內(nèi)襯單層或假復(fù)層柱狀上皮，實(shí)性區(qū)見平滑肌及未成熟軟骨組織 圖5 組織中見多灶性原始神經(jīng)管 圖6 原始神經(jīng)組織中CD56陽性，EnVision兩步法

表1 5例胃畸胎瘤的臨床資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢胃部分切除腫瘤或腫瘤單獨(dú)切除標(biāo)本，切開胃壁可見囊實(shí)性腫物，術(shù)中見腫瘤位于胃小彎前壁2例、胃大彎后壁3例，其中2例向胃腔外突出，3例向胃腔內(nèi)突出。腫瘤大小8.0 cm×6.0 cm×5.0 cm～13.0 cm×12.0 cm×8.0 cm，有包膜，切面呈囊實(shí)性，囊性區(qū)可見黏液樣物，實(shí)性區(qū)域呈灰白、灰紅色(圖2)，部分區(qū)可見骨骼或牙齒，其中3例腫瘤表面覆蓋胃黏膜組織，黏膜未見出血及潰瘍形成。

2.2.2鏡檢 5例腫物切片中見分化成熟的鱗狀上皮、腸道黏膜上皮(圖3)，平滑肌、纖維脂肪組織、皮膚附件、軟骨(圖4)、骨組織及較成熟的神經(jīng)組織，其中3例見多灶性未成熟的原始神經(jīng)管(圖5)。

2.3 免疫表型上皮成分CK(+)，間葉成分vimentin(+)，神經(jīng)組織(包括未成熟原始神經(jīng)管)CD56(圖6)和Syn均(+)，分化成熟的腦神經(jīng)組織S-100、GFAP(+)，Ki-67增殖指數(shù)在未成熟神經(jīng)管區(qū)域高表達(dá)(約15%)。

2.4 病理診斷3例為未成熟型畸胎瘤，2例為成熟型畸胎瘤。

2.5 治療及隨訪5例均以手術(shù)治療為主，其中3例行腫塊聯(lián)合周邊胃壁切除術(shù)，2例行單純腫塊切除術(shù)，腫塊切除后行胃壁縫合術(shù)，術(shù)后均未行化療或放療。1例失訪，4例隨訪24～36個(gè)月，患者均預(yù)后良好，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

畸胎瘤是來自于生殖細(xì)胞具有2個(gè)胚層以上組織衍生物的腫瘤[1]，可發(fā)生于性腺內(nèi)或性腺外，性腺內(nèi)多見于較大的兒童，性腺外常見于新生兒及嬰兒，成人也有報(bào)道[2]。發(fā)生部位常見于身體中線部位，如骶尾部、縱隔、腹膜后和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中以骶尾部、縱隔多見，而發(fā)生于胃的畸胎瘤較為罕見，被認(rèn)為由胃壁的具有多能細(xì)胞產(chǎn)生，是由內(nèi)、中、外三層原始胚層演變而來的胚胎組織殘留于胃部所致[3]。胃畸胎瘤首次由Eusterman等[4]于1922年報(bào)道，其發(fā)生率不足兒童畸胎瘤的1%[5-6]，好發(fā)年齡主要在1歲以內(nèi)，以新生兒多見[5,7]，以男性為主。本組5例胃畸胎瘤中最小年齡僅16天，最大年齡3歲，中位年齡為7個(gè)月，男女比為3 ∶2，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部包塊、腹脹、腹痛，伴或不伴嘔吐、血便及貧血等各種癥狀，伴或不伴血AFP值的升高，文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例可發(fā)生于胃的自發(fā)性破裂[9]。胃畸胎瘤可發(fā)生于胃的任何部位，90%以上發(fā)生于胃大彎側(cè)，胃的后壁多見。腫瘤發(fā)生于胃后壁常向胃外生長，臨床腹部包塊不明顯，癥狀也較輕；而向胃內(nèi)生長型，易引起胃的蠕動(dòng)功能紊亂，從而導(dǎo)致胃腸梗阻。因此，臨床往往可觸及腹部包塊并伴腹痛、嘔吐等癥狀，影像學(xué)提示胃囊實(shí)性占位[10-11]。本組5例中2例向胃腔外生長，臨床表現(xiàn)腹脹、腹瀉，腹部包塊均不明顯，3例向胃腔內(nèi)生長，可觸及腹部包塊伴腹痛、嘔吐及貧血，5例影像學(xué)均提示胃囊實(shí)性占位。

胃畸胎瘤與發(fā)生性腺畸胎瘤的形態(tài)學(xué)相似，由2個(gè)或3個(gè)胚層分化的組織構(gòu)成，或除了中胚層以外的單胚層組織構(gòu)成的腫瘤，可能與具有生殖潛能的先天性胚胎組織殘存于胃部有關(guān)[3,12]。根據(jù)WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將畸胎瘤分為：(1)成熟型畸胎瘤(mature teratoma)；(2)未成熟型畸胎瘤(inmature teratoma)；(3)單胚層畸胎瘤。在未成熟畸胎瘤中，主要根據(jù)腫瘤組織含有未成熟原始神經(jīng)管成分的多少又分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。未成熟原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)由復(fù)層高柱狀細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列擁擠，胞質(zhì)嗜堿性，細(xì)胞核致密濃染，核質(zhì)比增大，核分裂象可見于管壁全層，管腔內(nèi)面光滑，腔外緣不規(guī)則[13]，需與高柱狀細(xì)胞構(gòu)成的未成熟腺體鑒別，免疫組化標(biāo)記CD56呈強(qiáng)陽性，CK陰性，GFAP呈弱陽性或陰性。文獻(xiàn)報(bào)道GFAP陽性是畸胎瘤成熟的有意義指標(biāo)，其在成熟畸胎瘤的神經(jīng)組織中呈強(qiáng)陽性，而在未成熟畸胎瘤的神經(jīng)組織呈弱陽性[14]。CD56屬于神經(jīng)細(xì)胞黏附分子，主要分布于多數(shù)神經(jīng)外胚層來源細(xì)胞、組織和腫瘤中[15]。本組5例腫物均呈囊實(shí)性，囊性區(qū)為黏液樣物，實(shí)性區(qū)域可見毛發(fā)、脂肪及骨骼。鏡下均可見腸黏膜上皮、鱗狀上皮及皮膚附件，間葉組織為纖維組織、軟骨、骨和脂肪組織，還可見神經(jīng)組織，免疫組化標(biāo)記Syn、GFAP和CD56均陽性，其中3例中見原始神經(jīng)管狀結(jié)構(gòu)，CD56呈強(qiáng)陽性，GFAP呈弱陽性，提示為未成熟型畸胎瘤。

鑒別診斷：(1)原發(fā)于胃的混合性生殖細(xì)胞腫瘤：兩者臨床起源、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型有相似性，但混合性生殖細(xì)胞腫瘤是具有兩種或以上不同生殖細(xì)胞腫瘤成分，至少一種為原始生殖細(xì)胞，最常見為卵黃囊瘤成分，通常血清AFP異常升高，如臨床出現(xiàn)AFP升高，切片僅為畸胎瘤成分，應(yīng)多取材，仔細(xì)閱片，術(shù)后密切隨訪。(2)炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤：其好發(fā)于兒童和青少年，以腸系膜、腹膜后及盆腔多見，部分可見于胃腸道。臨床表現(xiàn)為胃腸道梗阻癥狀，大體多呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，質(zhì)硬。鏡下主要由梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)內(nèi)伴大量的炎細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)記vimentin、SMA、MSA或desmin等陽性，約50%病例ALK陽性，2p23呈ALK基因重排。(3)胃母細(xì)胞瘤：主要見于兒童、青少年，多發(fā)于胃竇和胃體部，可累及胃壁全層，腫瘤多呈實(shí)性，部分為囊性。鏡下為上皮和間葉成分不同比例混合構(gòu)成，免疫表型為雙向陽性，但組織學(xué)缺乏胃畸胎瘤的皮膚、骨及軟骨等多胚層組織成分。(4)胃間質(zhì)瘤：主要發(fā)生于成人，兒童以琥珀酸脫氫酶B(succinate dehydrogenase B, SDHB)缺陷型胃間質(zhì)瘤為主，多呈結(jié)節(jié)狀，瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形，呈交織的短條束狀或漩渦狀排列，免疫組化標(biāo)記CD34、CD117、DOG1均陽性，SDHB陰性，分子檢測(cè)SDH亞單位功能喪失性胚系突變。(5)部分向胃腔外生長的胃畸胎瘤，術(shù)前需與腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤及橫紋肌肉瘤等進(jìn)行鑒別診斷，由于腫瘤發(fā)生部位、病理形態(tài)及免疫表型與PHOX2B及肌源性標(biāo)記等不相同，術(shù)后可明確診斷。

胃畸胎瘤以手術(shù)切除為主要治療手段，切除的范圍取決于腫瘤涉及的胃面積，手術(shù)完整切除預(yù)后良好，對(duì)于成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤Ⅰ或Ⅱ級(jí)的腫瘤，通常不需要輔助放、化療[16-17]。本組4例進(jìn)行隨訪，時(shí)間24～36個(gè)月，其中4例均預(yù)后良好，1例失訪。

綜上所述，小兒胃畸胎瘤罕見，臨床癥狀與腫瘤發(fā)生部位密切相關(guān)，盡管特征性的影像學(xué)征象可幫助診斷，但最終確診仍依靠病理檢查。目前，治療手段以腫瘤完整切除為主，多數(shù)患者無需輔助化療或放療，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。患者術(shù)后應(yīng)長期隨訪行影像學(xué)檢查，且需監(jiān)測(cè)血清AFP的變化。