基于云隨訪平臺(tái)的醫(yī)共體內(nèi)肝硬化患者的延續(xù)健康管理

張 琦，伍琰玲，鐘小習(xí)，胡美慶，陶茂根

(蘭溪市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 蘭溪 321100)

肝硬化是由不同的病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高，需長(zhǎng)期治療管理。肝硬化患者在住院期間，治療依從性較好，但出院后由于缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)、監(jiān)管，往往病情控制不理想。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期患者自我管理良好者僅占21.4%，其并發(fā)癥的發(fā)生不可避免，不僅威脅患者健康，同時(shí)也造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。延續(xù)性健康管理是將院內(nèi)的健康教育內(nèi)容延續(xù)到院外，從而提高患者自我管理能力、改善預(yù)后的一種管理方法，是較為有效的慢性病健康管理模式。廖湘慶等提出的“基于云平臺(tái)的公立醫(yī)院延伸醫(yī)療服務(wù)新模式”，形成依托網(wǎng)絡(luò)保健中心+健康小屋的醫(yī)療服務(wù)管理模式，將醫(yī)療保健服務(wù)延伸到居民家庭，取得一定成效。

近兩年，我國(guó)開(kāi)始成立并發(fā)展醫(yī)共體，使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源得到整合，實(shí)現(xiàn)患者“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。蘭溪市人民醫(yī)院借助云隨訪平臺(tái)、醫(yī)共體加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者的院后延續(xù)性健康管理，督促患者定期復(fù)診，幫助患者增強(qiáng)自我管理能力，延緩或減少上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將實(shí)踐效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年9月在蘭溪市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者275例，均有完整的認(rèn)知和行為能力，排除不能合作、合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者。根據(jù)患者所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否在本院醫(yī)共體內(nèi)分為對(duì)照組145例和觀察組各130例，分別接受常規(guī)隨訪管理和醫(yī)共體聯(lián)合云平臺(tái)管理。研究過(guò)程中，死亡21例(對(duì)照組15例、觀察組6例)，不明原因失訪14例(對(duì)照組10例、觀察組4例)。對(duì)照組中男90例，女30例；年齡35～74歲，平均(59.48±9.44)歲。觀察組中男95例，女25歲；年齡33～75歲，平均(59.03±9.42)歲。2組患者年齡、性別、文化程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

1.2 常規(guī)隨訪 所有患者建立電子信息檔案，對(duì)照組出院一周內(nèi)由科室責(zé)任護(hù)士完成常規(guī)的電話隨訪及口頭的健康宣教，并指導(dǎo)患者在出院6個(gè)月后完成本院微信公眾號(hào)中《肝硬化患者自我管理行為量表》。

1.3 云隨訪結(jié)合醫(yī)共體管理

1.3.1 完善云隨訪功能 與網(wǎng)絡(luò)公司共同開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)云隨訪系統(tǒng)為觀察組患者制定個(gè)性化隨訪方案，以網(wǎng)絡(luò)電話、手機(jī)App等方式隨訪出院患者，有針對(duì)性進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。云隨訪系統(tǒng)配套的醫(yī)護(hù)端App和患者端App“藍(lán)牛健康”幫助實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患的移動(dòng)溝通，如：健康咨詢服務(wù)，患者用藥、復(fù)診的自我提醒，健康數(shù)據(jù)的管理，醫(yī)療記錄的管理以及患者與就診過(guò)的醫(yī)生和護(hù)士之間的醫(yī)患溝通信息記錄。云隨訪平臺(tái)由2名護(hù)士、1名醫(yī)師及1名軟件工程師組成維護(hù)小組。工程師對(duì)平臺(tái)進(jìn)行日常運(yùn)作維護(hù)，護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬加入醫(yī)院微信公眾號(hào)，下載醫(yī)院藍(lán)牛App，隨時(shí)接受由“云隨訪”端發(fā)送的健康宣教微電影、相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，定期檢查患者是否閱讀已發(fā)送的內(nèi)容，如處于未讀狀態(tài)，則電話提醒。患者有治療方面的需求，則由醫(yī)生電話指導(dǎo)。

1.3.2 發(fā)揮醫(yī)共體的延續(xù)作用 目前已有十家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入本院醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)電子病歷、影像信息共享?；颊吒鶕?jù)戶籍所在地，出院后由醫(yī)共體醫(yī)院完成信息登記，建立肝硬化院后健康管理檔案。戶籍所在地醫(yī)療單位的醫(yī)生、護(hù)士分管一定數(shù)量的肝硬化患者，對(duì)患者實(shí)施定向、定期隨訪診治，延續(xù)醫(yī)院的管理。

1.3.3 成立院后健康管理團(tuán)隊(duì) 由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭組建肝硬化患者院后健康管理團(tuán)隊(duì)，小組成員包括醫(yī)務(wù)科工作人員、消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員、軟件工程師、醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，建立微信群方便聯(lián)絡(luò)。各醫(yī)共體醫(yī)院設(shè)立組長(zhǎng)和聯(lián)絡(luò)員，每季召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行情況匯總，探討、分析存在的問(wèn)題，尋求解決方案。消化內(nèi)科指定1名醫(yī)生、2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，明確隨訪流程，并完成對(duì)院后健康管理團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的同質(zhì)化培訓(xùn)及考核。患者出院后1月內(nèi)，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)云隨訪平臺(tái)每周隨訪1次，1月后每月隨訪1次并增加醫(yī)共體內(nèi)簽約醫(yī)生每月上門隨訪1次，6個(gè)月后完成《肝硬化患者自我管理行為量表》。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我管理能力 出院后6個(gè)月，采用王倩等研制的肝硬化患者自我管理行為量表對(duì)所有患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠自己填寫(xiě)的由本人填寫(xiě)，不能夠自己填寫(xiě)的則采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行解釋，待患者理解后回答，工作人員協(xié)助填寫(xiě)。量表包括4個(gè)維度：日常生活管理(7個(gè)條目)、飲食管理(7個(gè)條目)、病情監(jiān)測(cè)管理(5個(gè)條目)、用藥管理(5個(gè)條目)，共24個(gè)條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分24～96分，得分越高表示自我管理行為越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為使評(píng)價(jià)時(shí)各維度得分具有可比性，本研究將得分標(biāo)準(zhǔn)化，即將4個(gè)維度得分和總分除以各自的題項(xiàng)數(shù)，得到各維度標(biāo)準(zhǔn)化均分和總均分；自我管理水平等級(jí)采用得分指標(biāo)進(jìn)行換算，得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%，并將得分指標(biāo)<40%定義為差，40%～80%為中等，>80%為良好。量表的內(nèi)部一致性信效度Cronbach’s α系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度CVI值為0.93，重測(cè)信度ICC為0.84。

1.4.2 遵醫(yī)行為和并發(fā)癥 自制患者遵醫(yī)行為量表，于出院后6個(gè)月，從戒煙戒酒、合理飲食、正確服藥、定期復(fù)診、情緒樂(lè)觀、合理休息與運(yùn)動(dòng)6方面評(píng)價(jià)患者的遵醫(yī)行為。統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥和死亡發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力 干預(yù)后，2組患者自我管理能力各維度得分比較，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.05)，見(jiàn)表1。干預(yù)后，觀察組自我管理能力良好率(63.3%)高于對(duì)照組(30.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

表1 出院后6個(gè)月患者自我管理能力得分比較分 )Table 1 Comparison of scores of patients’ self-management ability after intervention

2.2 并發(fā)癥、死亡和遵醫(yī)行為情況 出院后6個(gè)月，觀察組發(fā)生消化道出血5例、肝性腦病4例，死亡6例；對(duì)照組發(fā)生消化道出血18例、肝性腦病11例，死亡15例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)、死亡率(4.8%)均低于對(duì)照組(24.2%、11.1%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=12.507、4.227，均<0.05)。觀察組遵醫(yī)行為高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 出院后6個(gè)月2組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]Table 2 Comparison of compliance behaviors between the two groups after intervention [n(%)]

3 討論

肝硬化屬于慢性疾病，病程長(zhǎng)，隨著疾病進(jìn)展，多數(shù)患者心理狀態(tài)發(fā)生不同程度改變，從而影響治療信心，降低治療依從性，加之部分患者缺乏相關(guān)疾病認(rèn)知，造成自我管理能力欠佳，影響疾病恢復(fù)。在蘭溪市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者大部分為農(nóng)村患者，文化程度相對(duì)較低，自我管理能力相對(duì)較差。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)云隨訪平臺(tái)協(xié)同醫(yī)共體簽約醫(yī)生進(jìn)行同質(zhì)化院后延續(xù)健康管理，使患者居家飲食、活動(dòng)、服藥情況得到持續(xù)、有效、專業(yè)的指導(dǎo)，可以激發(fā)患者自我管理潛能，有效提高了肝硬化患者的自我管理能力。

既往研究證實(shí)，出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性病患者疾病恢復(fù)及減少并發(fā)癥有重要作用。本研究觀察組采用院內(nèi)云隨訪平臺(tái)及醫(yī)共體簽約醫(yī)生隨訪模式，為患者提供了同質(zhì)化、系統(tǒng)化的肝硬化知識(shí)及健康生活方式指導(dǎo)，保證了患者治療、護(hù)理的延續(xù)性及完整性，讓患者學(xué)會(huì)自我健康管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

有研究顯示，超過(guò) 40%的隱匿型肝性腦病患者1年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為顯性肝性腦病，加重患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在肝硬化治療原則中，強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，從而改善患者的生存質(zhì)量。遵醫(yī)行為是患者就醫(yī)行為的重要組成部分，本研究觀察組患者通過(guò)院內(nèi)云隨訪平臺(tái)及醫(yī)共體簽約醫(yī)生隨訪模式，接受院內(nèi)、院外多種形式的健康教育及隨訪指導(dǎo)，提高了其遵醫(yī)行為。

綜上所述，云隨訪平臺(tái)結(jié)合醫(yī)共體模式作為院后延續(xù)健康管理的新模式，可以有效提高肝硬化患者的自我管理能力及遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。該模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院—社區(qū)—患者之間的有效溝通，充分激活醫(yī)共體動(dòng)力，發(fā)揮簽約醫(yī)生的家庭訪視作用，全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，值得推廣應(yīng)用。