PDCA在ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高30°的應(yīng)用效果研究

侯秀芳 房文靜 吳盈盈

摘要：目的：探討PDCA護(hù)理管理模式在維持ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高30°的應(yīng)用效果。方法：選取我院2020年1月至 2020年6月入住ICU的患者96例為研究對象，采用電腦隨機(jī)數(shù)字法將研究對象分為觀察組與對照組，每組各48例，對照組采用常規(guī)護(hù)理管理方法;觀察組采用PDCA護(hù)理的管理方法維持ICU患者床頭抬高30°，比較兩組患者維持床頭抬高30°的執(zhí)行效果、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果： 觀察組患者在維持床頭抬高30°方面的執(zhí)行率、機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論：PDCA護(hù)理能夠維持ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高30°，從而縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，有利于患者疾病的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：PDCA; ICU患者;機(jī)械通氣;床頭抬高30°

ICU機(jī)械通氣患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、胃食管返流 、誤吸及壓瘡等并發(fā)癥。2018年《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[1]中明確提出：對機(jī)械通氣病人，無禁忌證者應(yīng)抬高床頭 30°，可有效預(yù)防機(jī)械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥。但其臨床工作中抬高床頭30°依從性較差，從而增加了患者的痛苦，延長了住院時(shí)間，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PDCA護(hù)理是一種應(yīng)用廣泛且效果良好的管理模式，由計(jì)劃 （ plan） 、執(zhí)行（ do） 、檢查（ check） 和處理（ action） 4 個(gè)階段組成[2]，體現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題及持續(xù)改進(jìn)的理念，在不斷循環(huán)過程中使護(hù)理質(zhì)量不斷提高[3]。為了減少我科機(jī)械通氣患者因床頭抬高不達(dá)標(biāo)而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，護(hù)理組采用PDCA護(hù)理模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取我科2020年1月-2020年6月收治的ICU機(jī)械通氣住院患者96例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥24h的患者。②無床頭抬高禁忌證者;③無脊柱損傷、活動(dòng)性出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①床頭抬高禁忌證患者：需中斷床頭抬高的醫(yī)療護(hù)理操作者，體位特殊要求的骨科、腰麻術(shù)后者;②機(jī)械通氣前合并有呼吸道感染者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各48例。其中干預(yù)組：女22例，男26例;平均年齡（60.71±7.35）歲，APACHE-Ⅱ評分（13.22±6.05），BMI（23.13±4.07）;對照組女24例，男24例;年齡平均（61.39±8.26）歲;APACHE-Ⅱ評分（13.08±4.16），BMI（22.89±4.07）。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分、BMI等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p>0.05。

1.2方法

兩組患者住院期間治療護(hù)理措施基本相同，對照組采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行床頭抬高30°、呼吸機(jī)管路管理、定時(shí)測量氣囊壓力及聲門下吸引、根據(jù)口腔PH值的不同選擇合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔沖洗及擦洗，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、以及胃內(nèi)容物的殘余量檢測等。 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理以保持抬高床頭30°執(zhí)行率，內(nèi)容如下：

1.2.1 計(jì)劃階段（P）

分析現(xiàn)狀，找出床頭抬高執(zhí)行率低存在的主要原因：①患者因素包括：昏迷患者無法提出要求、壓瘡高危者、下肢靜脈回流障礙、意識(shí)不清致躁動(dòng)體位難以保持，增加氣管插管意外拔管風(fēng)險(xiǎn)者。②護(hù)理因素：護(hù)士層次欠佳導(dǎo)致工作質(zhì)量下降、新入院、搶救等重點(diǎn)時(shí)段難以維持、對VIP預(yù)防措施了解不深入、對預(yù)防誤吸不重視、增加護(hù)理工作量、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。③管理因素：缺乏床頭抬高30°標(biāo)準(zhǔn)流程，對護(hù)士培訓(xùn)不夠、缺乏明確床頭角度測量工具、忽略角度的準(zhǔn)確性、質(zhì)量控制檢查力度不夠。針對以上影響因素制定護(hù)理計(jì)劃，質(zhì)控小組成員確保計(jì)劃的實(shí)施。

1.2.2實(shí)施階段（D）

①昏迷患者加強(qiáng)翻身并予以舒適臥位，氣墊床下使用防滑墊、床尾抬高20°防下滑。壓瘡高危患者，骶尾部使用減壓貼.常規(guī)每日兩次間歇式氣壓治療儀按摩下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓，催進(jìn)靜脈回流。氣管插管躁動(dòng)病人，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，意外拔管傾向者用手套式約束具。②制定監(jiān)督強(qiáng)化機(jī)制，每天兩次檢查床頭抬高30°執(zhí)行力度。利用現(xiàn)代化、多樣化的授課形式強(qiáng)化護(hù)士對床頭抬高30°重要性的認(rèn)識(shí)，增加重點(diǎn)時(shí)段及搶救病人時(shí)護(hù)士力量 。③護(hù)理組長每天兩次督查評價(jià)組內(nèi)成員對床頭抬高30°保持執(zhí)行情況。質(zhì)控護(hù)士隨機(jī)抽查并如實(shí)記錄，護(hù)士長每季度對VAP及誤吸發(fā)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析后整改。

1.2.3檢查階段（C）

設(shè)計(jì)切實(shí)可行的查檢表，質(zhì)控護(hù)士每天在不同班次對床頭抬高30°的實(shí)施進(jìn)行評分督導(dǎo)，對于未按照要求進(jìn)行的護(hù)理人員給與指正并增加培訓(xùn)考核次數(shù)。護(hù)理組長每周隨機(jī)抽查床頭抬高情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)理中存在的不足，及時(shí)指正并整改。

1.2.4處理階段（A）

科室成立以護(hù)士長牽頭的質(zhì)控小組針對檢查中存在的問題，每月整理后利用晨會(huì)時(shí)間向全科護(hù)理人員進(jìn)行反饋，公布本月時(shí)間段內(nèi)患者床頭抬高30°的執(zhí)行情況，及時(shí)指出護(hù)理過程中存在的不足，并進(jìn)行頭腦風(fēng)暴科室成員共同探討深層次的原因，并制定下一步的改進(jìn)措施，本階段完成后進(jìn)入下一個(gè)新的循環(huán)，逐步實(shí)現(xiàn)科室護(hù)理質(zhì)量的提升。

1.3觀察指標(biāo)

①床頭抬高30°的執(zhí)行率：，每天白班、小夜班、大夜班三個(gè)班次的責(zé)任護(hù)士交班時(shí)共同測量患者床頭抬高的角度，研究人員采用專用量角器每天隨機(jī)檢查患者床頭抬高角度，連續(xù)調(diào)查6個(gè)月;②機(jī)械通氣時(shí)間：查閱患者病歷記錄機(jī)械通氣時(shí)間;③呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率：由床位醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷;④誤吸發(fā)生率：患者發(fā)生一次嗆咳、面色改變、呼吸困難等誤吸癥狀即界定為誤吸;⑤患者住院費(fèi)用：患者住院期間治療、護(hù)理、檢查等全部費(fèi)用;⑥病死率：死亡人數(shù)/患者人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.研究結(jié)果

觀察組和對照組床頭抬高30°的執(zhí)行率、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、患者住院費(fèi)用及病死率的比較，如下表所示

3討論

本研究結(jié)果表明，對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施PDCA護(hù)理管理模式，護(hù)士在維持患者床頭抬高30°的執(zhí)行率更高、誤吸發(fā)生率降低、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較低、機(jī)械通氣時(shí)間縮短、患者住院費(fèi)用及病死率較低，這與其他研究結(jié)果一致[4-6]。機(jī)械通氣作為重癥患者常用的支持療法之一，能夠改善重癥患者的通氣、氧合功能，從而有效降低呼吸肌的做功，對維持重癥患者呼吸功能具有重要作用。但機(jī)械通氣患者由于呼吸機(jī)建立的人工氣道破壞了正常呼吸道解剖生理，導(dǎo)致呼吸道的防御功能受損，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其發(fā)生率高達(dá)15%以上[7]。機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥不僅影響患者疾病治療結(jié)局，還可延長患者的住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[6]。相關(guān)研究表明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與機(jī)械通氣患者床頭抬高角度的準(zhǔn)確性有關(guān)[8]，將患者床頭抬高到合適的角度不僅能夠擴(kuò)大胸腔呼吸容積，增加肺通氣，還能減少胃液返流、誤吸的發(fā)生率，是降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要措施之一。操作集中階段及睡眠階段是返流、誤吸高發(fā)時(shí)段[9]，床頭抬高30°可避免口、鼻、咽部分泌物流入氣管導(dǎo)致誤吸，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生率。ICU患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，若胃腸道不耐受且伴有體位擺放不當(dāng)，同樣可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)液返流誤吸，若處理不當(dāng)則可能會(huì)發(fā)生吸入性肺炎。因此對于ICU機(jī)械通氣的患者和（或）腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者推薦臨床醫(yī)護(hù)人員采取半臥位（床頭抬高30-45°）來預(yù)防誤吸[10]。誤吸是導(dǎo)致化學(xué)性肺損傷并進(jìn)一步出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎的重要原因，研究表明吸入性肺炎患者的住院時(shí)間及死亡率顯著高于非吸入性肺炎患者，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出[11]。吸入性肺炎感染一般為2種及以上混合病原菌感染，因此，吸入性肺炎治療多采用聯(lián)合、廣譜、抗菌效果更強(qiáng)的抗生素進(jìn)行治療，這也是導(dǎo)致患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用及病死率增加的主要原因之一[12]。

但在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，患者床頭角度很多達(dá)不到30°，依從性較差[13]。 PDCA護(hù)理護(hù)理模式法，是一種“決策-執(zhí)行-反饋-修改-再?zèng)Q策”的閉環(huán)式管理模式，又被稱為質(zhì)量環(huán)，主要包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理這四個(gè)環(huán)節(jié)[14]，PDCA護(hù)理護(hù)理模式通過了解目前現(xiàn)狀分析存在的問題，根據(jù)問題制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，每一個(gè)循環(huán)過后，科室集體討論找出執(zhí)行上一循環(huán)中存在的問題，根據(jù)上一循環(huán)中的問題針對性的進(jìn)行分析和總結(jié)，并將改進(jìn)方法在下一個(gè)循環(huán)中進(jìn)行運(yùn)用，PDCA護(hù)理護(hù)理模式將以往臨床護(hù)理工作中的“事后把關(guān)” 前置至“不同環(huán)節(jié)的管理”上來，每位臨床一線護(hù)理人員都是整個(gè)過程管理的參與者、貢獻(xiàn)者，有利于護(hù)理人員由被動(dòng)工作變?yōu)榉e極主動(dòng)工作，將質(zhì)量管理融入到日常臨床護(hù)理工作中，形成常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。這樣在提高護(hù)士執(zhí)行床頭抬高30°的意識(shí)和責(zé)任心同時(shí)，有效改善了臨床機(jī)械通氣患者維持床頭抬高30°的執(zhí)行情況，逐步實(shí)現(xiàn)我院ICU護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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