婦科腹腔鏡下附件手術(shù)患者圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管對(duì)尿潴留的影響

章敏 萬麗 孫付坤

1 浙江省嘉興市婦幼保健院婦科，嘉興314000；2 浙江省嘉興市婦幼保健院手術(shù)麻醉科，嘉興 314000；3 浙江省嘉興市婦幼保健院護(hù)理部，嘉興 314000

雖然婦科手術(shù)加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)專家共識(shí)中已經(jīng)建議，除子宮廣泛性切除術(shù)之外，其余均不需要留置導(dǎo)尿管[1]；也有文獻(xiàn)報(bào)道，宮外孕腹腔鏡手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率低，而且與是否留置導(dǎo)尿管缺乏相關(guān)性[2]。目前大部分醫(yī)院還是沿用留置導(dǎo)尿管用于預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，只是在留置時(shí)間上予以縮短[3]。有關(guān)研究表明，留置導(dǎo)尿管并不能降低術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，還可能引起尿路感染和尿路刺激征等并發(fā)癥，進(jìn)而延長住院時(shí)間、增加患者住院費(fèi)用[4]。復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心循證實(shí)踐證據(jù)總結(jié)中，已經(jīng)將避免置管定為最有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染的策略之一[5]。本研究對(duì)313例婦科腹腔鏡下附件手術(shù)患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿管的對(duì)照分析，探討圍術(shù)期不留置導(dǎo)尿管對(duì)尿潴留的影響，為婦科腹腔鏡下附件手術(shù)患者不留置導(dǎo)尿管的臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2021年1月浙江省嘉興市婦幼保健院婦科收治的因?yàn)楦郊夹圆∽冃懈骨荤R下卵巢腫物剝除、輸卵管切開取胚、輸卵管切除和附件切除等手術(shù)的313例患者為研究對(duì)象。其中，異位妊娠93例，卵巢囊腫209例，輸卵管積水8例，輸卵管系膜囊腫3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍18～65歲；②行腹腔鏡下附件手術(shù)；③無腹部手術(shù)史；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病類型為婦科惡性腫瘤；②腹腔內(nèi)出血≥500 mL；③預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間120 min及以上；④存在糖尿病、中重度貧血等基礎(chǔ)性和泌尿系統(tǒng)疾?。虎菪?、腦、肝、腎、肺功能不全；⑥其他感染性疾?。虎吣δ苷系K。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照住院時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將313例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組156例患者中，異位妊娠47例(30.1%)、卵巢囊腫102例(65.4%)、輸卵管積水5例(3.2%)、輸卵管系膜囊腫2例(1.3%)；對(duì)照組157例患者中，異位妊娠46例(29.3%)、卵巢囊腫107例(68.2%)、輸卵管積水3例(1.9%)、輸卵管系膜囊腫1例(0.6%)。兩組患者疾病構(gòu)成比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0961，P=0.811)。兩組患者年齡、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預(yù)實(shí)施

兩組患者均于術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，送手術(shù)室前排空膀胱。全身麻醉下行腹腔鏡下附件手術(shù)，其中卵巢腫物剝除172例；輸卵管切開取胚5例；輸卵管切除97例；附件切除39例。麻醉恢復(fù)室蘇醒后,由麻醉復(fù)蘇護(hù)士詢問患者有無排尿需要等。術(shù)后4 h鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食半流質(zhì),記錄首次排尿情況,詢問排尿時(shí)的感受。兩組患者若有排尿困難，則進(jìn)行聽流水聲等誘導(dǎo)排尿措施。

1.3.1 試驗(yàn)組干預(yù) 試驗(yàn)組患者術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，如果手術(shù)過程中出現(xiàn)膀胱過度充盈影響手術(shù)視野則立即留置導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)及排尿。對(duì)于不留置導(dǎo)尿管患者，術(shù)后適當(dāng)控制補(bǔ)液速度，避免患者因?yàn)檫^早排尿?qū)е碌沟纫馔馇闆r發(fā)生。特別要做好安全知識(shí)的宣傳教育，告知患者首次下床活動(dòng)時(shí)必須有家屬陪伴、動(dòng)作緩慢。

1.3.2 對(duì)照組干預(yù) 對(duì)照組患者在手術(shù)室內(nèi)麻醉前，按照導(dǎo)尿操作步驟插入氣囊導(dǎo)尿管(14Fr)，見尿液流出后，再插入1～2 cm，接上引流袋保持通暢，術(shù)后4 h拔除導(dǎo)尿管。

1.4 干預(yù)效果評(píng)價(jià)

尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)為：自行排尿困難，膀胱容量測定儀測定膀胱內(nèi)尿量>500 mL，經(jīng)會(huì)陰沖洗、膀胱區(qū)熱敷、聽流水聲等誘導(dǎo)措施仍然不能自行排尿、需要導(dǎo)尿者[6]。尿潴留發(fā)生率=本組尿潴留發(fā)生例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省嘉興市婦幼保健院婦科兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)構(gòu)成

兩組患者手術(shù)均順利進(jìn)行。試驗(yàn)組156例患者中，卵巢腫物剝除86例(55.1%)、輸卵管切開取胚2例(1.3%)、輸卵管切除49例(31.4%)、附件切除19例(12.2%)；對(duì)照組157例患者中，卵巢腫物剝除86例(54.8%)、輸卵管切開取胚3例(1.9%)、輸卵管切除48例(30.6%)、附件切除20例(12.7%)。兩組患者手術(shù)構(gòu)成比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.326，P=0.955)。

2.3 兩組患者尿潴留發(fā)生率

試驗(yàn)組患者未發(fā)生術(shù)中需要留置導(dǎo)尿管情況，術(shù)后尿潴留發(fā)生率0.64%(1/156)；對(duì)照組患者尿潴留發(fā)生率為1.27%(2/157)。兩組患者尿潴留發(fā)生率比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.330，P=0.566)。

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡下附件手術(shù)不留置導(dǎo)尿管切實(shí)可行

傳統(tǒng)理念認(rèn)為，婦科術(shù)前需要常規(guī)留置導(dǎo)尿管并保持引流通暢，從而避免術(shù)中傷及膀胱、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。近幾年來，隨著外科技術(shù)與設(shè)備的巨大進(jìn)步，腹腔鏡下附件手術(shù)時(shí)間短、出血量少，再加上術(shù)中補(bǔ)液量的控制，使患者尿量維持在30～50 mL/h，而膀胱在麻醉松弛狀態(tài)下的容量可以達(dá)到800 mL左右。本研究結(jié)果顯示，此類手術(shù)一般在60 min以內(nèi)即可以完成，術(shù)中補(bǔ)液量也不會(huì)超1000 mL，這都為患者圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管提供了理論依據(jù)。手術(shù)后尿潴留的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，受麻醉藥物及方式、不習(xí)慣在床上排尿等多種因素影響[4]。腹腔鏡手術(shù)采取的是全身麻醉方式，與椎管內(nèi)麻醉相比，全身麻醉方式對(duì)排尿反射影響相對(duì)較小，不會(huì)引發(fā)尿潴留，這一觀點(diǎn)也得到唐玲等[2]研究的證實(shí)。

3.2 婦科腹腔鏡下附件手術(shù)不留置導(dǎo)尿管不增加尿潴留發(fā)生率

隨著加速康復(fù)理念的深入，原有的全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管的理念和習(xí)慣已經(jīng)發(fā)生了改變。張捷等[7]的研究嘗試對(duì)全身麻醉單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率與留置導(dǎo)尿管組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為此類手術(shù)并不需要常規(guī)留置導(dǎo)尿管。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前不留置導(dǎo)尿管的試驗(yàn)組患者與術(shù)前留置導(dǎo)尿管的對(duì)照組患者，行婦科腹腔鏡下附件手術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.330，P=0.566)，且試驗(yàn)組患者未發(fā)生術(shù)中需要留置導(dǎo)尿管情況。此結(jié)果提示，婦科腹腔鏡下附件手術(shù)不予留置導(dǎo)尿管，與常規(guī)留置導(dǎo)尿管相比并不會(huì)增加尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，婦科腹腔鏡下附件手術(shù)不予留置導(dǎo)尿管是安全可行的，符合加速康復(fù)理念。

4 結(jié)語

婦科腹腔鏡下附件手術(shù)患者圍手術(shù)期不常規(guī)留置導(dǎo)尿管不會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)行，不會(huì)增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，也沒有發(fā)生臨床安全性問題，具有推廣價(jià)值。值得注意的是，不常規(guī)留置導(dǎo)尿管后需要適當(dāng)控制術(shù)后的補(bǔ)液速度，以免因?yàn)檫^早排尿增加跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明章敏：研究設(shè)計(jì)、論文撰寫和修定；萬麗：研究設(shè)計(jì)；孫付坤：干預(yù)實(shí)施、數(shù)據(jù)收集