互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的肺康復(fù)護(hù)理對COPD患者的干預(yù)效果

段愛平 周旺洋 程深潔

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院心肺康復(fù)科，杭州 310005；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，杭州 310005

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征，其氣流受限多呈不完全可逆的進(jìn)行性發(fā)展的疾病，病情進(jìn)展可以嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。肺康復(fù)護(hù)理是一種非藥物治療方式，是基于循證、多學(xué)科和綜合干預(yù)的治療方法，通過制定個體化干預(yù)方案，達(dá)到改善肺功能、提升日?；顒幽褪芰?、提高患者生存質(zhì)量的目的[2]。有關(guān)研究結(jié)果顯示，COPD患者肺功能超過二級時應(yīng)該接受肺康復(fù)護(hù)理[3]。然而，由于大部分COPD患者缺乏肺康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識，依從性較低，護(hù)理效果不理想[4]。互動達(dá)標(biāo)理論由Imogene M.King于1981年首次提出，其應(yīng)用于臨床實踐的核心理念是：護(hù)理的重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)士與患者在護(hù)理活動過程中共同參與和相互作用，鼓勵患者主動參與實現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動[5]?；舆_(dá)標(biāo)理論在臨床護(hù)理實踐中的應(yīng)用不斷發(fā)展和完善，形成了評估、診斷、計劃、互動達(dá)標(biāo)和評價5個步驟的工作方法[6]。本研究應(yīng)用互動達(dá)標(biāo)理論對COPD患者實施肺康復(fù)護(hù)理，觀察其護(hù)理效果，旨在為COPD患者的康復(fù)管理提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機(jī)方式選取2020年6月～12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的180例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②肺功能超過二級[1]；③可以正常交流溝通；④無精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者；②神志不清、癡呆、各種精神病患者；③慢性肺源性心臟病、嚴(yán)重心功能不全患者；④合并肺栓塞、氣胸、胸腔積液患者；⑤影響呼吸運(yùn)動功能的神經(jīng)肌肉疾病患者；⑥嚴(yán)重肝腎疾病患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將180例患者平均分為試驗組和對照組，每組90例患者。試驗組90例患者中，男性50例，女性40例；年齡范圍49～85歲，年齡(73.67±4.53)歲；病程范圍2～13年，病程(5.02±1.98)年。對照組90例患者中，男性48例，女性42例；年齡范圍50～86歲，年齡(73.04±4.15)歲；病程范圍1～14年，病程(5.15±2.14)年。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 護(hù)理干預(yù)實施

1.3.1 試驗組護(hù)理干預(yù) 試驗組患者的抗感染、化痰、解痙平喘、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療與對照組患者相同。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，試驗組按照互動達(dá)標(biāo)理論與相應(yīng)的工作步驟，為患者實施肺康復(fù)護(hù)理。具體步驟如下：第一，入院評估。重點(diǎn)評估不同年齡、性別、文化程度的患者對參與互動的意愿和自我管理能力等。第二，組建互動達(dá)標(biāo)小組。小組成員為5名經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員，所有成員均接受肺康復(fù)護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)和互動達(dá)標(biāo)理論培訓(xùn)，相關(guān)護(hù)理方法和理論考核合格后參與研究。第三，設(shè)計達(dá)標(biāo)方案。根據(jù)肺功能、運(yùn)動耐力、生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力等評估結(jié)果，選擇累計目標(biāo)減少/增加的方式，由研究者與患者共同設(shè)定康復(fù)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)方案。達(dá)標(biāo)的核心指標(biāo)為：①肺功能。第1秒最大呼氣量(FEV1)提升量超過0.35 L，F(xiàn)EV1/用力肺活量(FVC)提升量超過12%。②運(yùn)動耐力。6 min步行試驗距離(6WMTD)提升量超過40 m。③生活質(zhì)量。圣喬治呼吸問卷[7](SGRQ)中疾病影響、活動、癥狀評分降低值分別超過20分、24分、22分。④自我護(hù)理能力。以自我護(hù)理能力測定量表[8](ESCA)進(jìn)行評估，達(dá)標(biāo)為ESCA中自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念4個維度各提升15分。若患者在3周內(nèi)未達(dá)到核心指標(biāo)的目標(biāo)值，則根據(jù)具體達(dá)成情況分析未達(dá)成的原因，依據(jù)分析結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練的頻率和時間，再次進(jìn)行互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的肺康復(fù)護(hù)理。第四，康復(fù)訓(xùn)練。①縮唇呼吸鍛煉。讓患者縮雙唇為吹口哨樣，之后用鼻部吸氣超過2 s，繼而用口持續(xù)呼氣4～6 s，吸氣、呼氣的時間比為1∶2，每天訓(xùn)練3次，每次15 min。②腹式呼吸鍛煉。保持平臥位，雙腿屈膝，雙手放置于上腹部，經(jīng)鼻腔吸氣時腹部緩慢隆起，呼氣時腹部下陷，雙手在呼氣末稍用力加壓，每天訓(xùn)練3次，每次15 min?？祻?fù)訓(xùn)練期間依據(jù)達(dá)標(biāo)方案，積極與患者溝通、交流，并通過健康教育督促患者定時定量完成康復(fù)訓(xùn)練等方式，提高患者的自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念等，以確保訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)成。第五，互動狀況。主要采取問答方式進(jìn)行互動，住院期間每天2～3次，包括與患者交流病情恢復(fù)狀況、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容?；颊叱鲈褐螅x擇微信、電話等方式保持互動，電話每周1次，每次10～15 min，利用每天上午和下午開展在線互動，每周推送1次COPD肺康復(fù)相關(guān)知識。

1.3.2 對照組護(hù)理干預(yù) 對照組患者在抗感染、化痰、解痙平喘、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療的同時，開展常規(guī)護(hù)理。①病情觀察。觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難進(jìn)行性加重的程度，全身癥狀、體征等。②促進(jìn)排痰。指導(dǎo)患者正確咳嗽，促進(jìn)痰液排出，協(xié)助患者翻身，給予拍背，及時清理痰液。③合理用氧。對呼吸困難伴低氧者，采取低流量氧氣吸入，流量1～2 L/min，每天氧療時間不少于12 h。④加強(qiáng)營養(yǎng)。囑咐患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少食多餐，多飲水。⑤病房內(nèi)保持空氣流通。囑咐患者注意保暖，避免感冒。⑥心理護(hù)理。做好護(hù)患溝通，疏導(dǎo)其心理壓力。⑦出院指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?，通過電話和微信進(jìn)行隨訪，提供指導(dǎo)。

1.4 護(hù)理干預(yù)效果評價

分別于護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)3個月(包括住院治療和出院后的干預(yù))后，以肺功能(FEV1、FEV1/FVC)、運(yùn)動耐力(6WMTD)、生活質(zhì)量圣喬治呼吸問卷(SGRQ)和自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評價兩組患者的康復(fù)效果。其中，SGRQ問卷共有3個維度50個條目：疾病影響維度，15個條目；活動維度15個條目；癥狀維度20個條目。每個條目采用2～5分4級評分，各維度最高分分別為75分、75分和100分，滿分250分。評分越低表示生活質(zhì)量越高，SGRQ 量表克朗巴赫系數(shù)為0.84[7]。ESCA量表共有4個維度43個條目：自我護(hù)理技能維度12個條目；自我責(zé)任感維度8個條目；健康知識水平維度14個條目；自我概念維度9個條目。每個條目采用0～4分5級評分，各維度最高分分別為48分、32分、56分和36分，滿分172分，評分越高表示患者自我護(hù)理能力越高，ESCA量表的克朗巴赫系數(shù)為0.88[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能和運(yùn)動耐力比較

實施護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的FEVI、FEVI/FVE、6WMTD相比，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

實施護(hù)理干預(yù)后，兩組患者FEV1、FEV1/FVC、6WMTD均比干預(yù)前有所升高，且試驗組患者提升量均高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院兩組患者FEV1、FEV1/FVC、6WMTD比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

實施護(hù)理干預(yù)前，兩組患者疾病影響評分(t=0.406，P=0.689)、活動評分(t=1.184，P=0.238)、癥狀評分(t=0.143，P=0.887)相比，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。實施護(hù)理干預(yù)后，試驗組患者的各項評分均明顯低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院兩組患者護(hù)理措施干預(yù)后SGRQ評分比較(分，

2.3 兩組患者自我護(hù)理能力評分比較

實施護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理技能評分(t=0.326，P=0.758)、自我責(zé)任感評分(t=0.539，P=0.692)、健康知識水平評分(t=1.175，P=0.263)、自我概念評分(t=0.948，P=0.375)比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。實施護(hù)理干預(yù)后，試驗組患者各項評分均高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院兩組患者護(hù)理措施干預(yù)后ESCA評分比較(分，

3 討論

3.1 應(yīng)用微信等現(xiàn)代交流工具，確保肺康復(fù)計劃有效進(jìn)行

本研究中，基于互動達(dá)標(biāo)理論，應(yīng)用微信等現(xiàn)代交流工具，建立微信交流群，每天督促患者(或家屬)按時、按量完成康復(fù)訓(xùn)練并在群內(nèi)完成打卡，同時針對患者肺康復(fù)中遇到的問題，護(hù)理人員予以答疑解惑，這樣既能使患者不受場地和時間限制完成康復(fù)訓(xùn)練，也能通過互動及時跟蹤康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，確保了肺康復(fù)計劃執(zhí)行的準(zhǔn)確性和完整性。

3.2 通過互動調(diào)動患者的主觀能動性，促進(jìn)肺康復(fù)目標(biāo)的完成

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的肺功能和運(yùn)動耐力均高于對照組患者，這可能是因為在肺康復(fù)過程中，護(hù)患雙方經(jīng)過有效溝通，共同設(shè)定FEV1、FEV1/FVC、6WMTD目標(biāo)值，制定康復(fù)計劃，改變或改善原有的認(rèn)知和行為，讓患者參與肺康復(fù)護(hù)理過程，調(diào)動了患者的主觀能動性，激發(fā)了患者自身的自理潛能和自身功能康復(fù)的行為動機(jī)，使患者積極參與和配合康復(fù)訓(xùn)練，在互動中達(dá)成肺康復(fù)目標(biāo)[9]。

3.3 通過互動增強(qiáng)患者的依從性，提升生活質(zhì)量

有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，COPD患者生活質(zhì)量與肺功能明顯相關(guān)，肺功能越差其生活質(zhì)量越差[10]。本研究以互動達(dá)標(biāo)理論做指導(dǎo)，通過護(hù)患互動，提高了患者的治療依從性，加深了患者對相關(guān)知識點(diǎn)的掌握程度，幫助患者內(nèi)化相關(guān)技能，促使其肺康復(fù)行為的改變，提升自我護(hù)理能力，從而加速了病情的有效轉(zhuǎn)歸，提高了生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的肺康復(fù)護(hù)理，對于改善COPD患者肺功能、提高其生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力等具有積極的促進(jìn)作用，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。盡管本研究取得了初步成效，但是仍然存在不足之處：本研究為單中心研究，樣本量較小。互動達(dá)標(biāo)式的肺康復(fù)護(hù)理在COPD患者中的確切應(yīng)用價值仍待后續(xù)研究進(jìn)一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明段愛平：研究設(shè)計、研究執(zhí)行、論文撰寫；周旺洋：研究執(zhí)行、收集數(shù)據(jù)；程深潔：論文寫作指導(dǎo)