早產(chǎn)兒不同喂養(yǎng)量狀態(tài)下添加母乳強化劑的效果觀察

應(yīng)玲靜 戴玉璇 陳美仙

浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科，金華321000

隨著對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)認(rèn)識和推進的不斷深入，越來越多的新生兒監(jiān)護病房推行母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率逐漸提高[1]。然而，純母乳喂養(yǎng)缺少必需的氨基酸和充足的熱量，不能滿足早產(chǎn)兒加速生長和追趕生長的營養(yǎng)需求[2-4]。母乳強化劑(human milk fortifier，HMF)是根據(jù)早產(chǎn)兒相關(guān)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)素要求而設(shè)計的母乳營養(yǎng)補充劑，其使用能夠很好地彌補早產(chǎn)兒母乳的不足[2-4]。但是，早產(chǎn)兒開始使用HMF的時間尚未統(tǒng)一，目前文獻推薦多集中在經(jīng)口喂養(yǎng)量達50～100 mL/(kg·d)，究竟何時開始使用HMF對早產(chǎn)兒更為有益尚無定論[2-4]。本研究主要探討早產(chǎn)兒在2種不同喂養(yǎng)量狀態(tài)下添加HMF的效果，旨在為早產(chǎn)兒開始使用HMF時間提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年6月1日至2021年7月15日，回顧性分析了2019年1月1日至2021年4月1日浙江省金華市中心醫(yī)院(以下簡稱我院)新生兒科收治的早產(chǎn)兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院出生或生后12 h內(nèi)轉(zhuǎn)入我院新生兒科住院的早產(chǎn)兒；②1 000 g≤出生體重<1 800 g；③住院期間母乳喂養(yǎng)總量>總喂養(yǎng)量的70%；④使用HMF的時間≥7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生時重度窒息[5]371；②患有消化道畸形、嚴(yán)重的先天性心臟病、先天性遺傳代謝病及需要外科手術(shù)治療的疾病等；③未達到出院標(biāo)準(zhǔn)自動出院、轉(zhuǎn)院或死亡的。按照納排標(biāo)準(zhǔn)，最終有102例早產(chǎn)兒的臨床資料納入研究。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象的監(jiān)護人對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照經(jīng)口喂養(yǎng)量確定開始使用HMF的時間，將102例早產(chǎn)兒分為早強化組和晚強化組。早強化組46例早產(chǎn)兒：經(jīng)口喂養(yǎng)量達50～75 mL/(kg·d)時開始在母乳中使用HMF；晚強化組56例早產(chǎn)兒：經(jīng)口喂養(yǎng)量達76～100 mL/(kg·d)時開始使用HMF。兩組早產(chǎn)兒每次喂奶前在母乳中按照比例添加HMF，現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.3 喂養(yǎng)實施

本研究使用的母乳強化劑為牛乳來源的粉狀產(chǎn)品：雅培母乳添加劑(0.9 g/包，原產(chǎn)地：美國)。開始添加時使用半量強化(每50 mL母乳中添加1包：0.9 g HMF)，如無喂養(yǎng)不耐受情況，3～5天內(nèi)完成全量強化(每25 mL母乳中添加1包：0.9 g HMF)，如有喂養(yǎng)不耐受情況，則在1周內(nèi)完成全量強化。母乳滲透壓約為290 mOsm/kgH2O[6]。每次喂奶前按照比例添加HMF，現(xiàn)配現(xiàn)用，確保母乳滲透壓不會明顯升高。母乳不夠的部分給予同熱卡的早產(chǎn)兒配方奶補充。

1.4 喂養(yǎng)效果評價

1.4.1 早產(chǎn)兒腸內(nèi)外營養(yǎng)情況和住院時間 記錄兩組早產(chǎn)兒開始使用HMF時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)時間和住院時間。

1.4.2 早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo) 在早產(chǎn)兒出生后1 h內(nèi)測量其出生體重、身長、頭圍，此后每日8:00測量空腹體重，每周測量身長、頭圍。由上述測量數(shù)據(jù)生成4個生長發(fā)育指標(biāo)：①體重增長速率[g/(kg·d)]=[1 000×In(出院體重÷出生體重)]/(出院日齡-恢復(fù)至出生體重日齡)；②身長增長速率(cm/w)=(出院身長-出生身長)/住院周數(shù)；③頭圍增長速率(cm/w)=(出院頭圍-出生頭圍)/住院周數(shù)；④宮外生長遲緩(EUGR)[5]392：患兒宮外體重、身長或頭圍低于矯正胎齡的第10百分位，不同胎齡早產(chǎn)兒生長指標(biāo)評價參考2013版Fenton曲線[7]。

1.4.3 早產(chǎn)兒的消化道并發(fā)癥 觀察兩組早產(chǎn)兒有無喂養(yǎng)不耐受(FI)[3]、≥ⅡB期的壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)[5]632的情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒基本情況比較

研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒出生胎齡、出生體重、出生時合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、≥Ⅲ級腦室周圍-腦室內(nèi)出血(periventricular-intravetricular hemorrhage，PVH-IVH)等基線情況比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組早產(chǎn)兒基本情況比較 例(%)]

2.2 兩組早產(chǎn)兒腸內(nèi)外營養(yǎng)情況和住院時間比較

兩組早產(chǎn)兒開始使用HMF時間、完全腸道喂養(yǎng)時間、腸外營養(yǎng)時間和住院時間比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組早產(chǎn)兒腸內(nèi)外營養(yǎng)情況和住院時間比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒住院期間生長發(fā)育情況比較

早強化組早產(chǎn)兒住院期間體重增長速率高于晚強化組早產(chǎn)兒，出院時EUGR發(fā)生率低于晚強化組早產(chǎn)兒，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒住院期間身長、頭圍增長速率比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組早產(chǎn)兒住院期間生長發(fā)育情況比較 例(%)]

2.4 兩組早產(chǎn)兒消化道并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組早產(chǎn)兒FI、≥ⅡB期NEC發(fā)生率比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表4。

表4 浙江省金華市中心醫(yī)院新生兒科兩組早產(chǎn)兒住院期間消化道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

早產(chǎn)兒母乳在免疫、代謝和營養(yǎng)領(lǐng)域有許多優(yōu)勢，是早產(chǎn)兒最佳的營養(yǎng)來源。早產(chǎn)兒出生后的生長目標(biāo)是使其增長速度接近正常胎兒宮內(nèi)增長速度15～20 g/(kg·d)。未經(jīng)強化的母乳很難滿足早產(chǎn)兒快速生長和追趕生長的營養(yǎng)需求[2-4]。對早產(chǎn)兒實施強化母乳喂養(yǎng)已經(jīng)達成共識，但母乳強化劑的使用時機尚未統(tǒng)一。

3.1 開始使用母乳強化劑的時機應(yīng)當(dāng)更多關(guān)注經(jīng)口喂養(yǎng)量

通過腸道喂養(yǎng)，可以增加胃腸的蠕動，刺激胃泌素、胃動素等胃腸激素的分泌，促進腸道黏膜的分化成熟[2,4]。經(jīng)口喂養(yǎng)量的增加，能夠直接反映早產(chǎn)兒的胃腸道功能和喂養(yǎng)耐受的情況。目前文獻推薦HMF開始使用時間多強調(diào)的是經(jīng)口喂養(yǎng)量多少，而非胎齡。在喂養(yǎng)耐受的情況下，推薦低出生體重兒的加奶速度為20～30 mL/(kg·d)，極低出生體重兒加奶速度為15～20 mL/(kg·d)[2,4]，經(jīng)口喂養(yǎng)量每日波動范圍大，經(jīng)口喂養(yǎng)量的增加能夠更好地反映其胃腸道功能狀況。

3.2 母乳早期強化可以促進極低出生體重兒的生長發(fā)育

本研究結(jié)果表明，經(jīng)口喂養(yǎng)量達到50～75 mL/(kg·d)時開始使用母乳強化劑的早強化組早產(chǎn)兒住院期間體重增長速率高于晚強化組早產(chǎn)兒，母乳早期強化可以降低出院時EUGR的發(fā)生率，這說明母乳早期強化能夠增加早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)蛋白的攝入量，增加能量密度，有助于促進早產(chǎn)兒體重增長。兩組早產(chǎn)兒身長、頭圍增長速率比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。分析其原因，考慮母乳中蛋白質(zhì)含量和能量會隨著泌乳時間的延長而降低，而且不同來源的母乳所含蛋白質(zhì)和能量也有所不同，所以在達到同一喂養(yǎng)量時添加同等比例的HMF，強化后的母乳其實際營養(yǎng)價值有別于理論值。且本次研究對象住院時間短，所以短期內(nèi)的一些觀察指標(biāo)如身高、頭圍等增長情況比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。未來應(yīng)當(dāng)延長研究時間，進一步對出院后早產(chǎn)兒各項生長發(fā)育的指標(biāo)進行更深入的研究。

3.3 母乳早期強化不增加極低出生體重兒消化道并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒FI、≥ⅡB期NEC并發(fā)癥發(fā)生率比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這表明母乳早期強化是安全的，并不增加極低出生體重兒消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。目前尚無資料顯示早產(chǎn)兒胃腸道的不良預(yù)后與滲透壓在300～500 mOsm/kgH2O的新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有關(guān)[8]。本研究使用的母乳強化劑現(xiàn)配現(xiàn)用，母乳滲透壓約為290 mOsm/kgH2O，儲存24 h后的強化母乳滲透壓最高為484 mOsm/kgH2O[9]，現(xiàn)配的母乳不會對胃腸道造成不良預(yù)后。

4 結(jié)語

經(jīng)口喂養(yǎng)量達到50～75 mL/(kg·d)時開始使用母乳強化劑可以加快早產(chǎn)兒早期體重增長速率，減少出院時EUGR的發(fā)生，且不會增加消化道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本研究也存在某些不足，如樣本較小不能進行更細(xì)致的分組比較，未對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育進行比較分析。后續(xù)研究中，我們將增加樣本數(shù)量、延長觀察時間，進一步探討母乳強化劑對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育和代謝綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響，為母乳強化劑在我國的推廣應(yīng)用提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明應(yīng)玲靜：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；戴玉璇：研究指導(dǎo)、論文修改；陳美仙：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析