麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)教學(xué)方式的探討

陳萍萍 余小剛 蔡暢 何慧娟 胡禮宏

1 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科，寧波 315000；2 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科，寧波 315000

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，目前已經(jīng)成為提升醫(yī)師隊(duì)伍職業(yè)素養(yǎng)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要制度[1]。麻醉科住院醫(yī)師需要掌握與麻醉相關(guān)的監(jiān)測(cè)、治療操作以及調(diào)控和支持人體基本生命功能的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，其中特殊技能要求橈動(dòng)脈穿刺置管與監(jiān)測(cè)最低30例、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及臨床意義理論知識(shí)教學(xué)要求最少1學(xué)時(shí)[2]。浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院作為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2012年起承擔(dān)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。以往的培訓(xùn)效果一般，麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員技能掌握程度參差不齊。因此，我們對(duì)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的教學(xué)方式進(jìn)行了改革，以探索更加適用于現(xiàn)代麻醉科工作環(huán)境的橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)教學(xué)方式，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取整群抽樣法，選擇2018年8月至2020年8月在浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院未接受過(guò)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)55名學(xué)員(以下簡(jiǎn)稱學(xué)員)為研究對(duì)象，所有學(xué)員對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照入科批次先后，將55名學(xué)員分為試驗(yàn)組(2019年8月至2020年8月)和對(duì)照組(2018年8月至2019年8月)。試驗(yàn)組29名學(xué)員中，男學(xué)員12名，女學(xué)員17名，年齡范圍23～26歲，年齡(24.66±1.08)歲，本科學(xué)歷20名，碩士研究生學(xué)歷9名；對(duì)照組26名學(xué)員中，男學(xué)員12名，女學(xué)員14名，年齡范圍23～26歲，年齡(24.69±1.12)歲，本科學(xué)歷18名，碩士研究生學(xué)歷8名。兩組學(xué)員性別、年齡和學(xué)歷等一般資料比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組學(xué)員均由本院麻醉科同一教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)任帶教教師，進(jìn)行為期2個(gè)月的橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)。由本院教學(xué)團(tuán)隊(duì)參照麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)的教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)鄧小明、李志文[3]主編，北京人民衛(wèi)生出版社2011年出版的《危重癥醫(yī)學(xué)》以及橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]，制作成4個(gè)PPT課件，時(shí)間1學(xué)時(shí)。橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)基礎(chǔ)理論知識(shí)，即操作前準(zhǔn)備、無(wú)菌術(shù)、橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、禁忌證、適應(yīng)證、并發(fā)癥、橈動(dòng)脈波形分析等，時(shí)間1學(xué)時(shí)。脈搏觸摸法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)(盲穿法)及提高盲穿成功率小技巧，即通過(guò)多觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)增加手感、調(diào)整穿刺體位、應(yīng)用穿透法穿刺置管術(shù)等提高成功率，時(shí)間3學(xué)時(shí)。臨床超聲應(yīng)用于橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，即熟悉超聲影像、熟練應(yīng)用超聲設(shè)備、穿刺針在超聲影像中最佳顯影技術(shù)、平面內(nèi)外超聲技術(shù)應(yīng)用于橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)等，時(shí)間4學(xué)時(shí)?！皠?dòng)態(tài)針尖定位”在橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用，即在超聲引導(dǎo)高回聲針尖影與橈動(dòng)脈重疊，有回血時(shí)，向近心端移動(dòng)探頭至針尖高回聲消失，再次進(jìn)針至針尖高回聲針尖影與橈動(dòng)脈重合并有回血。如此反復(fù)，確定針芯有2 mm進(jìn)入橈動(dòng)脈后置管。兩組學(xué)員均進(jìn)行4個(gè)學(xué)時(shí)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué) 試驗(yàn)組學(xué)員采用“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式：帶教教師通過(guò)電子郵件將理論課件分批發(fā)送至每位學(xué)員。學(xué)員在練習(xí)技能操作前一天，先自主學(xué)習(xí)PPT課件，明確每階段教學(xué)目標(biāo)；實(shí)際操作過(guò)程中，帶教教師和學(xué)員通過(guò)相互提問(wèn)進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)，以加深對(duì)理論知識(shí)的理解，使理論和實(shí)踐相結(jié)合；每次自主理論學(xué)習(xí)后安排學(xué)員連續(xù)數(shù)天進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間(專門準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)有創(chuàng)操作的診療間)，實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)技能操作，進(jìn)一步完善橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的技巧，提高橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)成功率。例如，學(xué)員自學(xué)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)后，進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間學(xué)習(xí)，待熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)后，方可進(jìn)一步學(xué)習(xí)脈搏觸摸法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)和提高盲穿成功率小技巧，依次熟練掌握上述4個(gè)方面的理論知識(shí)和操作技能。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué) 對(duì)照組學(xué)員采用“理論講授-有創(chuàng)穿刺示教”傳統(tǒng)教學(xué)方式：學(xué)員在麻醉科辦公室由同一教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一進(jìn)行4學(xué)時(shí)理論講授，技能操作培訓(xùn)術(shù)前由各自帶教教師在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的示教。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能考核，并就培訓(xùn)滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.4.1 理論知識(shí)考核 考核內(nèi)容包括橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的禁忌證、適應(yīng)證、相關(guān)超聲臨床應(yīng)用知識(shí)、橈動(dòng)脈波形分析等，其中單選題55題(55分)、多選題5題(25分)、問(wèn)答題2題(20分)，合計(jì)100分。由教學(xué)秘書統(tǒng)一評(píng)分。

1.4.2 操作技能考核 由教學(xué)主任和教學(xué)秘書擔(dān)任操作技能考核的考官，由考官隨機(jī)選取美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡范圍18～65歲，需行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)(排除Allen試驗(yàn)陽(yáng)性)的病例3例，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作技能考核。其內(nèi)容與賦分為：操作前準(zhǔn)備30分，操作步驟30分，穿刺結(jié)果30分，提問(wèn)10分。參加考核的學(xué)員3例操作技能考核均由2名考官教師評(píng)分，共計(jì)6項(xiàng)評(píng)分，再取6項(xiàng)評(píng)分的平均分為學(xué)員操作技能考核成績(jī)。同時(shí)，記錄操作技能考核中每位學(xué)員一次穿刺成功例數(shù)、穿刺成功例數(shù)和平均每例穿刺次數(shù)。

1.4.3 問(wèn)卷調(diào)查 理論知識(shí)和操作技能考核結(jié)束后，對(duì)學(xué)員進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)狀態(tài)滿意度，教學(xué)計(jì)劃滿意度，帶教教師滿意度和橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)掌握滿意度，每項(xiàng)滿意度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)定，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意。問(wèn)卷的克朗巴赫系數(shù)為0.787，表示具有較好的內(nèi)部一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考核結(jié)果比較

試驗(yàn)組學(xué)員理論知識(shí)和操作技能考核分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組學(xué)員(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科兩組學(xué)員理論知識(shí)考核和操作技能考核成績(jī)比較(分，

2.2 兩組學(xué)員一次穿刺成功率、穿刺成功率和平均每例穿刺次數(shù)比較

試驗(yàn)組學(xué)員一次穿刺成功率、穿刺成功率均高于對(duì)照組學(xué)員，試驗(yàn)組學(xué)員平均每例穿刺次數(shù)低于對(duì)照組學(xué)員，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科兩組學(xué)員一次穿刺成功率、穿刺成功率和平均每例穿刺次數(shù)比較[例(%)/次，

2.3 兩組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩組學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)狀態(tài)、教學(xué)計(jì)劃、帶教教師和橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)掌握程度滿意度等4個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均呈非正態(tài)分布。經(jīng)過(guò)Mann-Whitney檢驗(yàn)，試驗(yàn)組學(xué)員的學(xué)習(xí)狀態(tài)、教學(xué)計(jì)劃和橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)掌握程度等3個(gè)項(xiàng)目滿意度均高于對(duì)照組學(xué)員，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；同時(shí)，兩組學(xué)員對(duì)帶教教師的滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科兩組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[Md(P25，P75)]

3 討論

3.1 橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式具有優(yōu)越性

“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式堅(jiān)持以學(xué)員為中心，重視學(xué)員自學(xué)能力培養(yǎng)，教師的任務(wù)是為學(xué)生提供各種學(xué)習(xí)資源，提供促進(jìn)學(xué)習(xí)的氛圍，讓學(xué)員自己決定如何學(xué)習(xí)[7]。因?yàn)閷W(xué)員的理論知識(shí)和實(shí)際操作技能各異，“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式可以根據(jù)每個(gè)學(xué)員學(xué)習(xí)掌握程度合理安排教學(xué)計(jì)劃，對(duì)于動(dòng)手能力稍弱的學(xué)員適當(dāng)增加動(dòng)手機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)員與教師之間的良性教學(xué)互動(dòng)機(jī)制，就穿刺失敗原因與帶教教師逐一分析和解決，打破傳統(tǒng)“一刀切、填鴨式”教學(xué)方式，從調(diào)動(dòng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)積極性入手，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。問(wèn)卷調(diào)查中試驗(yàn)組學(xué)員學(xué)習(xí)狀態(tài)滿意度明顯高于對(duì)照組學(xué)員，其認(rèn)可度更高。

“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式是根據(jù)每次橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)的理論培訓(xùn)課件，針對(duì)性安排與之相對(duì)應(yīng)的操作技能培訓(xùn)，教學(xué)內(nèi)容由淺到深、由易致難，循序、科學(xué)、有效地推進(jìn)教學(xué)計(jì)劃。超聲可視化技術(shù)是近年來(lái)麻醉學(xué)的一項(xiàng)重要進(jìn)步，超聲引導(dǎo)的動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)在將來(lái)必將會(huì)成為每位麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能[8]。有關(guān)研究證明，超聲引導(dǎo)“動(dòng)態(tài)針尖定位”技術(shù)應(yīng)用于麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化橈動(dòng)脈穿刺術(shù)教學(xué)，其效果明顯優(yōu)于脈搏觸摸法[9]，故大多數(shù)學(xué)員均會(huì)對(duì)超聲技術(shù)更感興趣，將大部分時(shí)間和精力投入超聲學(xué)習(xí)中，而對(duì)傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)掌握不足，在學(xué)習(xí)過(guò)程中顧此失彼?！白詫W(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，更加強(qiáng)調(diào)穩(wěn)打穩(wěn)扎和循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)狀態(tài)，因此，問(wèn)卷調(diào)查中試驗(yàn)組學(xué)員教學(xué)滿意度高于對(duì)照組學(xué)員。

3.2 橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式有應(yīng)用推廣價(jià)值

麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)后服務(wù)于不同等級(jí)的醫(yī)院，不同等級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)等要求各不相同。本研究中，將脈搏觸摸法和超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置換術(shù)整合并應(yīng)用于試驗(yàn)組學(xué)員橈動(dòng)脈穿刺置換術(shù)教學(xué)，使得培訓(xùn)后的學(xué)員不僅可以適應(yīng)基層醫(yī)院未配備超聲儀的工作環(huán)境，也能夠熟練運(yùn)用大醫(yī)院的超聲設(shè)備迅速監(jiān)測(cè)危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，為每位學(xué)員走向不同臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)麻醉科超聲設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)法滿足每個(gè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)均使用超聲可視化技術(shù)，所以，同時(shí)掌握脈搏觸摸法和超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)對(duì)每位規(guī)培學(xué)員來(lái)說(shuō)都是必要的?！白詫W(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式也體現(xiàn)了新的臨床技能教學(xué)理念：因人施教、因材施教、因地施教。因人施教是指根據(jù)每位學(xué)員未來(lái)工作需求開(kāi)展培訓(xùn)，保證“學(xué)得透”并且“用得上”；因材施教是指在臨床技能培訓(xùn)的過(guò)程中不拘泥于教材，靈活運(yùn)用新技術(shù)、新設(shè)備提高臨床技能教學(xué)成功率；因地施教是指善用獨(dú)到的眼光發(fā)現(xiàn)適合教學(xué)的環(huán)境，例如麻醉準(zhǔn)備間適合術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)操作技能培訓(xùn)，麻醉恢復(fù)室適合術(shù)后神經(jīng)阻滯操作技能培訓(xùn)。這種新的教學(xué)方式均具有針對(duì)性、多元性和創(chuàng)新性，能夠明顯提高教學(xué)質(zhì)量，值得在氣管插管術(shù)、深靜脈穿刺置管術(shù)、神經(jīng)阻滯等多種麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3.3 橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)和難點(diǎn)

目前，國(guó)內(nèi)許多綜合性三甲醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)設(shè)麻醉準(zhǔn)備間，為手術(shù)患者做麻醉術(shù)前準(zhǔn)備，既保證了手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)，又為學(xué)員學(xué)習(xí)操作技能提供了優(yōu)越的學(xué)習(xí)環(huán)境。本研究所提出的學(xué)員橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)培訓(xùn)的“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)的”教學(xué)方式，恰好適應(yīng)了開(kāi)設(shè)麻醉準(zhǔn)備間這一臨床發(fā)展趨勢(shì)，在設(shè)有麻醉準(zhǔn)備間的教學(xué)醫(yī)院具有推廣應(yīng)用價(jià)值。但是，因?yàn)槁樽頊?zhǔn)備間是所有需行有創(chuàng)動(dòng)靜脈操作的手術(shù)患者的快速臨時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)站，如何統(tǒng)籌患者扎堆、病情輕重差異較大時(shí)醫(yī)療安全與教學(xué)工作的矛盾，有待深入研究。

“自學(xué)-教學(xué)互動(dòng)-實(shí)戰(zhàn)集訓(xùn)”教學(xué)方式的優(yōu)越性毋庸置疑，但是帶教教師和學(xué)員均需要投入更多的時(shí)間和精力，而教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生本身承擔(dān)著相當(dāng)大的臨床壓力和科研壓力，對(duì)教學(xué)工作的熱情往往不足，針對(duì)如何激勵(lì)師生實(shí)施高質(zhì)量的教學(xué)是難點(diǎn)所在。已有研究文獻(xiàn)指出，將適當(dāng)?shù)膸Ы倘蝿?wù)作為醫(yī)師晉升的必要條件，并將教師評(píng)價(jià)、學(xué)員考核成績(jī)與師生收入績(jī)效掛鉤，可以提供高質(zhì)量教學(xué)的支撐動(dòng)力[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究采用多種教學(xué)技巧并結(jié)合超聲可視化技術(shù)，總結(jié)出適用于國(guó)內(nèi)設(shè)有麻醉準(zhǔn)備間的綜合性三甲教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)方式，并為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。本研究側(cè)重于臨床操作技能教學(xué)，如何發(fā)散臨床思維將橈動(dòng)脈波形監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果結(jié)合實(shí)際病例分析，值得我們進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳萍萍：提出研究思路、撰寫論文；余小剛：設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷和收集數(shù)據(jù)；蔡暢：數(shù)據(jù)質(zhì)控和論文修改；何慧娟：制作教學(xué)課件和實(shí)施教學(xué)計(jì)劃；胡禮宏：教學(xué)考核