以勝任力為導(dǎo)向的住培教師臨床技能帶教競賽的實踐與分析

馮玉波 朱濱海 占伊揚 陳莉 張飛一 童斌

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教育處，南京 210029；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長辦公室，南京 210029

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)以臨床實踐為主要培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)對象需要在帶教教師的指導(dǎo)下完成相應(yīng)的臨床實踐，因此，建設(shè)一支具有扎實專業(yè)理論知識、嫻熟臨床操作技能、縝密臨床思維、具有帶教熱情的教師隊伍，對提升住培的內(nèi)涵質(zhì)量將會產(chǎn)生積極而深遠的影響[1]。

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2014年印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標(biāo)準(試行)》要求指導(dǎo)教師由任職主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上的醫(yī)師擔(dān)任，熟悉本專業(yè)系統(tǒng)的理論知識，具有豐富的臨床經(jīng)驗、較強的指導(dǎo)帶教能力、嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，熟悉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)定；具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力，能夠以身作則、為人師表[2]。中國醫(yī)師協(xié)會2021年印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評估指標(biāo)》要求各住培基地科學(xué)制定住培帶教師資管理規(guī)定，有遴選、培訓(xùn)、聘任、考核、激勵和退出機制。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱本院)基于對住培基地指導(dǎo)教師的勝任力要求，積極開展住培教師臨床技能帶教大賽，以競賽為契機，進行教師帶教勝任力的現(xiàn)狀調(diào)查與分析；同時，以賽促訓(xùn)、以賽促教、以賽促建，選拔優(yōu)秀的住培實踐技能帶教教師，促進教師崗位勝任力的不斷提升,為加強住培教師隊伍建設(shè)提供合理化建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院積極籌劃并于2021年6～7月舉辦了首屆住培教師臨床技能帶教競賽暨技能教師遴選活動。選擇參賽的122名住培教師為研究對象。對參賽教師的資質(zhì)提出了具體要求，需要同時滿足如下條件：①已經(jīng)聘任為主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱滿3年，并獲得住培醫(yī)師帶教資格(培訓(xùn)證書、聘書在有效期內(nèi))的臨床醫(yī)師；②具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)、扎實的臨床理論知識和熟練的實踐操作技能，具有一定的教學(xué)經(jīng)驗、較高的教學(xué)熱情和責(zé)任心，愿意從事臨床實踐技能帶教和考核工作；③熟悉《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(試行)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(試行)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核標(biāo)準方案(2021版)》等。所有參賽的122名住培教師對本研究所涉及的競賽評分標(biāo)準均已知曉。

1.2 研究方法

本研究采用現(xiàn)場調(diào)查方法。以勝任力為導(dǎo)向，設(shè)計詳細的競賽方案，制定科學(xué)的評分標(biāo)準，注重考核住培教師的實踐操作勝任力，更加關(guān)注其綜合教學(xué)勝任力；同時，邀請具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的資深專家擔(dān)任競賽評委，每個競賽項目由2名評委進行獨立評分，保證競賽的公平公正和結(jié)果的真實有效。

1.3 競賽實施

1.3.1 以住培醫(yī)師勝任力為核心的競賽內(nèi)容 本次住培教師臨床技能帶教競賽主要基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對住培醫(yī)師實踐能力的要求，選取13項基本實踐操作技能分類匯總為6個競賽項目，具體項目名稱和內(nèi)容包括：①單人心肺復(fù)蘇(含AED使用)；②電除顫及復(fù)律；③氣管插管；④體格檢查(心肺、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體)；⑤四大穿刺(胸腔、腹腔、腰椎、骨髓穿刺術(shù))；⑥外科操作(切開縫合、拆線換藥、結(jié)扎止血術(shù))。其中，④～⑥項的具體競賽內(nèi)容于初賽現(xiàn)場隨機抽取，復(fù)賽為保證同質(zhì)化評比，體格檢查項目指定為腹部查體，四大穿刺項目指定為胸腔穿刺術(shù)，外科操作指定為拆線換藥。為了提高競賽的廣泛參與度，6個競賽項目中每名教師限報3個參賽項目。

1.3.2 以實踐操作勝任力為基礎(chǔ)的初賽遴選 為了保證競賽的科學(xué)有效，本院教育處會同臨床科室專家制定了詳細的活動方案，競賽分為初賽和復(fù)賽2個輪次。初賽主要考核住培教師的實踐操作勝任力，評分標(biāo)準參考住培醫(yī)師實踐技能考核標(biāo)準中規(guī)定的各操作項目具體要求而制定，重點考查住培教師臨床技能操作的準確性、完整性、熟練度，以及無菌觀念和人文溝通等。初賽根據(jù)每個競賽項目的實際情況，參賽時間在3～6分鐘不等。評分標(biāo)準于賽前公布，并為參賽教師提供自主練習(xí)的場所、模型和耗材等。每個競賽項目按照初賽成績排序前15名住培教師進入復(fù)賽，同時遴選出一批優(yōu)秀的住培教師作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐技能帶教備選教師，后期再經(jīng)過專題培訓(xùn)且考核合格后頒發(fā)聘書。

1.3.3 以綜合教學(xué)勝任力為目標(biāo)的復(fù)賽評選 復(fù)賽主要考核住培教師的綜合教學(xué)勝任力(包括教案編寫、技能示教、指導(dǎo)反饋、表達溝通等)，其中書面教案要求根據(jù)參賽項目自選主題并提前準備案例，格式和內(nèi)容不限，復(fù)賽當(dāng)天將書面教案帶至競賽現(xiàn)場。復(fù)賽每個項目的參賽時間均為12分鐘，現(xiàn)場還安排住培一年級的學(xué)員擔(dān)任志愿者，由參賽教師對他們進行現(xiàn)場指導(dǎo)。每個競賽項目由2位評委獨立評分，計算平均分并作為最終成績進行排序。同時，每個項目安排1位學(xué)員志愿者進行獨立評分，評委均分相同時，以志愿者評分排序。復(fù)賽每個項目按照成績排名，評選出一等獎1名、二等獎2名、三等獎3名、優(yōu)秀獎若干，給予一定的獎勵。

1.4 競賽效果評價

為了確保競賽的公開公平公正，本次競賽復(fù)賽部分的評分標(biāo)準由具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的資深專家討論制定，各競賽項目的評分標(biāo)準統(tǒng)一，并在賽前公布。具體內(nèi)容詳見表1。通過對所有復(fù)賽選手的競賽成績進行統(tǒng)計分析，了解住培教師帶教勝任力的現(xiàn)狀及問題。

表1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住培教師臨床技能帶教競賽(復(fù)賽)評分標(biāo)準

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS 26.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，包括描述性分析，以及對不同類別勝任力的競賽成績進行方差分析并使用Bonferroni法進行兩兩比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參賽教師的基本情況

本次競賽得到了全院住培教師的積極響應(yīng)，實際參與競賽項目的共有122名(245人次)住培教師，其中79名(64.8%)住培教師參與了2個及以上的競賽項目。初賽每個項目按照成績排序前15名住培教師進入復(fù)賽，共有65名(90人次)住培教師進入復(fù)賽。參賽教師的基本情況詳見表2。

表2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住培教師臨床技能帶教競賽參賽教師基本情況[例(%)]

2.2 參賽教師帶教勝任力現(xiàn)狀

2.2.1 總體概況 參加本次住培教師臨床技能帶教競賽的人員中，初賽57.4%、復(fù)賽61.5%的住培教師有博士研究生學(xué)歷，其余均為碩士研究生學(xué)歷；初賽28.7%、復(fù)賽32.3%的住培教師為副主任醫(yī)師，其余均為主治醫(yī)師(滿3年)；初賽81.1%、復(fù)賽83.1%的住培教師為有過臨床技能培訓(xùn)中心的技能帶教經(jīng)驗。參賽教師總體成績不錯，初賽和復(fù)賽的均分分別為85.3分和85.8分。其中，單人心肺復(fù)蘇作為各科的必備技能，初賽均分達到93.8分；氣管插管項目的初賽均分為91.3分、復(fù)賽均分為91.1分；80%以上的參賽教師是麻醉科、急診科的醫(yī)師：這說明其?？苹炯寄苓€是比較扎實的。同時，參賽教師也存在薄弱環(huán)節(jié)，如外科操作項目的初賽均分僅為77.3分。

2.2.2 帶教勝任力 復(fù)賽主要考核住培教師的綜合教學(xué)勝任力，每個競賽項目均由2位評委獨立評分。為發(fā)現(xiàn)住培教師的薄弱環(huán)節(jié)，計算各類別勝任力的扣分分值。由于教案編寫、技能示教、指導(dǎo)反饋各占30分，表達溝通僅占10分，故將表達能力的扣分分值乘以3后再進行統(tǒng)計分析。具體結(jié)果詳見表3。從表3可以看出，4種帶教勝任力的扣分情況差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.726，P<0.001)?？傮w來看，指導(dǎo)反饋的扣分比例最高，達到32.3%；其次為教案編寫，扣分比例為26.7%；技能示教和表達溝通的扣分相對較少，扣分比例分別為24.0%和16.9%。經(jīng)過Bonferroni法進行兩兩比較可見，指導(dǎo)反饋與技能示教和表達溝通，教案編寫與表達溝通的扣分情況差異顯著，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住培教師臨床技能帶教競賽成績扣分情況[分值(%)]

3 討論

3.1 以賽優(yōu)中選優(yōu)是住培教師臨床技能帶教勝任力的有效保障

臨床教師的質(zhì)量是影響住培效果的直接因素。目前，各住培基地在臨床教師聘任方面不斷創(chuàng)新改進，根據(jù)基地實際情況制定住培教師遴選標(biāo)準和聘任條件[3]。本次住培教師臨床技能帶教競賽的參賽教師，都是經(jīng)過臨床科室的推選以及系統(tǒng)的住培師資培訓(xùn)，獲得住培帶教資格的主治醫(yī)師(滿3年)及以上臨床醫(yī)師，其中55%以上具有博士研究生學(xué)歷，其余均為碩士研究生學(xué)歷。這些住培教師都具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)、扎實的臨床理論知識和熟練的實踐操作技能，同時具有一定的住培教學(xué)經(jīng)驗，且其中80%以上的住培教師都有臨床技能培訓(xùn)中心的實踐操作技能帶教經(jīng)歷，部分住培教師雖然沒有在培訓(xùn)中心進行帶教，但參與過醫(yī)科大學(xué)的臨床實踐帶教工作。通過本次住培教師臨床技能帶教競賽，以賽促訓(xùn)、以賽促教、優(yōu)中選優(yōu)，保證了住培基地實踐技能教師的勝任力。

3.2 實踐操作技能是住培教師臨床技能帶教勝任力的基礎(chǔ)要求

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要在于強化臨床思維能力和臨床技能操作的訓(xùn)練，臨床思維的科學(xué)性和臨床技能的規(guī)范性是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)[4]。本次住培教師臨床技能帶教競賽的項目是臨床醫(yī)師最基本的實踐技能操作，雖然參賽教師的總體實踐技能比較扎實，但是仍然存在短板。比如，外科操作項目住培教師初賽均分為77.3分，相對較低；復(fù)賽中住培教師技能示教扣分也相對較多，這與部分手術(shù)科室醫(yī)師目前多采用機器人手術(shù)和吻合器等機會較多有關(guān)，而普通的切開縫合、拆線換藥、結(jié)扎止血等基本實踐操作技能水平有所降低，需要進一步加強。此外，在技能操作初賽中，評委普遍反映的問題還是在細節(jié)層面，比如操作的準確性、無菌觀念和人文關(guān)懷方面的舉止。因此，對于部分住培教師還需要加強基本實踐操作訓(xùn)練，扎實打好臨床技能基礎(chǔ)。

3.3 帶教技巧和方法是住培教師臨床技能帶教勝任力的核心要素

優(yōu)秀的住培教師除了個人需要具備豐富的臨床專業(yè)知識和操作技能之外，還需要具有較強的教學(xué)理念，需要一定的帶教技巧和方法[5]。本次住培教師臨床技能帶教競賽中發(fā)現(xiàn)，參賽教師在對學(xué)員的指導(dǎo)糾錯、反饋溝通方面相對欠缺，扣分比例較高；個別參賽教師未能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員的問題并予以糾正；還有個別參賽教師僅是枯燥地背書式示教，不能與學(xué)員進行互動溝通。一名合格的臨床技能帶教教師除了能夠規(guī)范準確地做好實踐操作示教之外，更重要的是掌握科學(xué)的帶教方法。要具備敏銳的洞察力，能夠及時糾錯；要具備良好的溝通交流能力，對學(xué)員提出的問題能夠積極解決；要善于開展啟發(fā)式教學(xué)，不斷提升學(xué)員自我學(xué)習(xí)與評價的能力。

3.4 培訓(xùn)教案編寫是住培教師臨床技能帶教勝任力的薄弱環(huán)節(jié)

教案是教師授課的總體設(shè)計和教學(xué)思路的書面反映，是高質(zhì)量課堂教學(xué)的基本保障；一份優(yōu)秀的教案需要遵循科學(xué)性、創(chuàng)新性、簡要性和藝術(shù)性的原則[6]。本次住培教師臨床技能帶教競賽也將教案編寫作為非常重要的一項教學(xué)勝任力納入考核內(nèi)容，但審閱參賽教師提交的教案時普遍發(fā)現(xiàn)，教案編寫是住培教師臨床技能帶教的薄弱環(huán)節(jié)，存在教案格式不規(guī)范，結(jié)構(gòu)不完整，教學(xué)時間安排不合理，教學(xué)對象與目標(biāo)不明確，教學(xué)難點重點不突出，引用案例不典型，以及缺少反饋評價工具等問題，其創(chuàng)新性和藝術(shù)性更難體現(xiàn)。因此，住培基地應(yīng)當(dāng)將如何編寫一份優(yōu)秀的教案作為住培教師臨床技能帶教培訓(xùn)的重要內(nèi)容，強調(diào)與臨床實踐相結(jié)合，將臨床思維、技能操作、溝通交流、人文關(guān)懷等要素合理融入課程教案中，并通過教案的有效實施，促進住培實踐技能培訓(xùn)課程質(zhì)量的不斷提升。

3.5 激勵處罰措施是住培教師臨床技能帶教勝任力的提升動力

建立科學(xué)的教師激勵機制能夠有效激發(fā)住培教師從事住培教學(xué)工作的熱情, 并將個人發(fā)展目標(biāo)與培訓(xùn)基地愿景有機融合,以達到助推住培質(zhì)量提升的目的[7]。為了鼓勵臨床醫(yī)師積極參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐技能帶教工作，本次競賽制定了相關(guān)激勵措施：①每個競賽項目的獲獎教師按照獲獎等級給予不同金額的獎勵；②獲獎教師在申聘高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)時，在教育考核的相應(yīng)分值中給予一定的加分；③每個競賽項目按照初賽成績排名，遴選一定數(shù)量的參賽教師作為醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐技能帶教教師(聘期3年)，按照其教學(xué)工作量標(biāo)準發(fā)放帶教勞務(wù)費，同時在申聘高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)時，給予一定的教育考核加分。當(dāng)然，本院對住培教師臨床技能實踐帶教工作也提出了一些具體要求，對于違反相關(guān)規(guī)定的住培教師也將會給予一定的處罰，甚至取消帶教資格。通過一系列獎懲措施，可以促使住培教師積極認真地投入到住培帶教工作之中。

4 結(jié)語

住培教師臨床技能帶教競賽，既為住培教師搭建了教學(xué)相長的實踐平臺，提供了精練業(yè)務(wù)、切磋技藝和展示自我的寶貴機會，也選拔了一批優(yōu)秀的住培實踐技能帶教教師，為醫(yī)院住培內(nèi)涵質(zhì)量提升探尋了新的思路。本次研究中發(fā)現(xiàn)，參賽教師總體具備較好的臨床技能帶教勝任力，在技能示教、表達溝通和人文關(guān)懷等方面的勝任力較好，但在指導(dǎo)反饋、教案編寫等方面的勝任力相對薄弱，需要將其作為今后住培教師培訓(xùn)的重要內(nèi)容。此外，參與本次競賽的住培教師還不是很多，競賽項目也僅涉及部分住培基本實踐操作技能，因此研究結(jié)論具有一定的局限性。本院將繼續(xù)開展其他項目的帶教競賽，積極鼓勵更多住培教師參與其中，不斷提高住培教師的崗位勝任力，進一步推動住培臨床技能教師隊伍建設(shè)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明馮玉波：研究設(shè)計、文獻檢索、論文撰寫；朱濱海：組織管理、論文修改；占伊揚：項目指導(dǎo)；陳莉、張飛一、童斌：研究實施、數(shù)據(jù)收集