老年性支氣管哮喘的診療進(jìn)展

邱國榮

摘要：老年性支氣管哮喘（簡稱哮喘）臨床診斷難度大，誤診率高。加之老年哮喘患者合并癥多、自我管理水平較低以及用藥受限，治療上也嚴(yán)重不足。本文對老年性哮喘的特點進(jìn)行分析，并對臨床診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為老年性哮喘的臨床診療提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：老年性;支氣管哮喘;診斷;治療

【中圖分類號】R562.2+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是臨床呼吸系統(tǒng)的常見疾病，各個年齡段均可發(fā)病。近年來，我國老齡化趨勢的不斷加強(qiáng)，老年哮喘（主要指60歲以上的患者）發(fā)病人數(shù)也日益增多，對人們身心健康造成嚴(yán)重威脅。但長期以來老年哮喘未能得到正確診斷與治療，由于哮喘的癥狀、體征表現(xiàn)不具有特異性，診斷難度較大，加之老年患者合并基礎(chǔ)病多，治療難度大[1]。為此，本文對老年哮喘的診療進(jìn)展進(jìn)行綜述，匯報如下。

1 老年性支氣管哮喘的概述

哮喘屬于一組異質(zhì)性疾病，慢性氣道炎癥為主要特征，癥狀表現(xiàn)包括氣短、胸悶、喘息以及咳嗽等。

關(guān)于老年哮喘的定義，廣義上指的是年齡在60歲以上的患者，包括兒童與青中年時期發(fā)病（即早發(fā)性哮喘與長期哮喘）;狹義上指的是年齡超過60歲的患者新出現(xiàn)的哮喘（即晚發(fā)性哮喘）。

2 老年性哮喘的臨床診斷

2.1 臨床癥狀

與青年患者相同，老年哮喘患者也伴有間歇性咳嗽、胸悶、喘息等癥狀。與青年患者不同的是，老年哮喘患者會因氣流受限出現(xiàn)呼吸困難癥狀。老年哮喘患者胸部體檢結(jié)果呈陰性，因此，如患者有既往類似哮喘癥狀史，即使體檢結(jié)果顯示無呼氣時間延長、呼吸相哮鳴音，也不能排除哮喘的可能性。

另外對老年哮喘患者診斷時，還要注意和COPD、左心衰竭以及氣管內(nèi)腫瘤等疾病進(jìn)行鑒別。

2.2 輔助檢查

2.2.1 肺功能檢查

考慮到哮喘患者具有氣流受限的特征，因此對其進(jìn)行肺功能檢查時，標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)設(shè)置為：FEV1/FVC<0.7。國內(nèi)有研究認(rèn)為，肺功能異常標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)置為FEV1/FVC<60%，F(xiàn)EV1%pred<60%[2]。另外，閉塞性細(xì)支氣管炎、大氣道阻塞以及COPD等疾病也有氣流受限，因此，需要對氣流受限患者進(jìn)一步檢查。檢查時可采用支氣管舒張試驗法，對氣流受限的可逆性進(jìn)行檢測，有助于鑒別氣流受限的原因。

如老年哮喘患者未服用哮喘治療藥物，且FEV1/FVC≥70%，那么可采取支氣管激發(fā)試驗進(jìn)行檢測，可對呼吸困難與咳嗽癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。

2.2.2 特應(yīng)質(zhì)

特應(yīng)質(zhì)為導(dǎo)致老年哮喘的一個重要因素。可采用變應(yīng)原皮試法或者血清學(xué)檢測法進(jìn)行檢查，變應(yīng)原皮試法能夠快速識別出患者過敏的變應(yīng)原，比較經(jīng)濟(jì)實惠，但進(jìn)行過敏原皮試時要注意避開老年人曬傷、萎縮的皮膚。血清學(xué)檢測法檢測出的血清總IgE值比較高，塵螨等特異性IgE抗體滴度也比較高。如患者出現(xiàn)咳嗽、喘息或者勞力性呼吸困難癥狀，且檢測結(jié)果有特應(yīng)質(zhì)，那么表明有較大的可能患哮喘。

2.2.3 呼氣峰流速（PEF）

研究指出，PEF日間變異率、氣道高反應(yīng)性與哮喘之間有緊密聯(lián)系[3]。但是受到PEF家庭檢測質(zhì)量以及老年人依從性等因素影響，測試結(jié)果往往不夠準(zhǔn)確。清晨PEF下降幅度超過30%，則對哮喘診斷意義較大;但其具有高變異性，不能用來診斷哮喘，且在晚發(fā)性哮喘方面也有一定局限性。因此，只有患者自我監(jiān)測PEF積極性比較高，才能保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。與PEF相比，支氣管舒張試驗與激發(fā)試驗可靠性更高。

2.2.4 呼吸阻抗

患者積極配合有助于肺功能檢查，如患者存在認(rèn)知障礙或者不能配合，可采取脈沖振蕩法，對氣道阻塞進(jìn)行診斷評估。

2.2.5 呼出氣一氧化氮（FeNO）

FeNO屬于一種無創(chuàng)氣道炎癥監(jiān)測法，操作簡單方便。有研究指出，可將FeNO應(yīng)用于哮喘患者肺功能下降、急性加重風(fēng)險、提高患者依從性以及哮喘患者對吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）反應(yīng)等。特別是用來診斷咳嗽變異性哮喘、未使用類固醇、無吸煙史以及慢性咳嗽等患者，診斷準(zhǔn)確度較高。與診斷相比，F(xiàn)eNO檢查在評估治療效果上作用更加突出。

3 老年性哮喘的臨床治療

老年性哮喘臨床治療原則與年輕哮喘相同，主要以正確健康宣教、長期監(jiān)測、環(huán)境控制以及藥物治療為主。但是考慮到老年哮喘患者容易合并其他基礎(chǔ)疾?。–OPD、心腦血管疾病、抑郁癥等），因此，為老年哮喘患者選擇治療方法時要綜合考慮臨床癥狀、合并癥、藥物毒副作用以及自我管理能力差等多方面因素。

3.1 非藥物治療

非藥物治療主要以健康宣教為主，包括哮喘治療計劃、目標(biāo)、治療細(xì)節(jié)以及評估等內(nèi)容，確?；颊呒凹覍賹ο姓_認(rèn)識，有效提高治療依從性;另外，醫(yī)師要多給予患者支持、鼓勵，增強(qiáng)治療自信心。此外，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣（如戒煙、減少接觸外界污染物等），也有助于減少哮喘發(fā)作。

3.2 藥物療法

3.2.1 吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）

臨床上將ICS用于治療輕度持續(xù)、中度持續(xù)或者重度哮喘患者，可降低患者住院率與死亡率。治療過程中需要注意，對老年哮喘患者給予低劑量或者中等劑量用藥后病情未被控制，原因可能在于患者治療依從性較差，通過分析治療依從性差的原因（擔(dān)憂不良反應(yīng)、吸入器應(yīng)用不規(guī)范、吸入器成本高或者抑郁癥），將這些因素排除后，再次對患者采取低劑量ICS，病情依然沒有控制，那么可采取增加ICS用藥劑量的方法解決，不建議采用加用長效β2受體激動劑（LABA）的方式。

如老年哮喘患者合并心血管疾病（冠心病或者心房顫動），采用LABA具有較高的安全性，但是與LABA相比，加用抗白三烯類藥物或者加大ICS劑量的方式效果會更好。如老年哮喘患者應(yīng)用中-高劑量ICS治療后效果依然不佳，且患者不能耐受更高劑量ICS，可以通過采取加用白三烯受體拮抗劑或者LABA的方式，方可繼續(xù)應(yīng)用ICS低劑量。

由于高劑量ICS可能會使患者骨密度降低，增加骨折風(fēng)險。因此，如老年哮喘患者合并中度骨質(zhì)疏松，那么在使用ICS治療過程中，要定期測量骨密度，為骨折預(yù)防性治療提供評估依據(jù)。

如老年哮喘患者應(yīng)用ICS治療效果不明顯或者病情加重，可采取口服ICS的方式，但是口服方式也有一定缺陷，如老年患者，尤其是女性患者，口服治療容易出現(xiàn)白內(nèi)障、帶狀皰疹、血糖控制不良以及髖骨、椎骨骨折等不良反應(yīng)。因此，哮喘患者癥狀一旦減輕，要立即停藥。

3.2.2 支氣管舒張劑

支氣管舒張劑分為短效與長效兩種。和其他年齡段患者相同，可將吸入短效β2受體激動劑（SABA）應(yīng)用于緩解急性哮喘癥狀中。考慮到長效β2受體激動劑（LABA）可能會造成某些罕見的哮喘重度發(fā)作，并使小部分人群的哮喘與心源性死亡率提高，因此，應(yīng)用LABA藥物時盡量和其他控制藥物（如ICS）聯(lián)合使用，避免單獨使用。

如單獨使用ICS，患者癥狀未能得到控制，那么可聯(lián)合LABA共同治療。

3.2.3 白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯調(diào)節(jié)劑適宜于用來治療阿司匹林誘發(fā)的哮喘，且治療安全性較高，可將其作為控制哮喘的有效藥物。但是和ICS相比，療效略差，不能將其作為ICS激素治療的代替療法。臨床上運用白三烯調(diào)節(jié)劑，主要以減少中度哮喘與重度哮喘患者的激素用量為目的，但是療效不如LABA。

3.2.4 抗IgE治療（奧馬珠單抗）

臨床上主要應(yīng)用奧馬珠單抗治療中度與重度持續(xù)性變應(yīng)性哮喘患者。有研究指出，應(yīng)用奧馬珠單抗治療50歲以上的哮喘患者，可以改善患者哮喘癥狀，降低哮喘嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險，并減少急救藥物的使用。也有研究指出，應(yīng)用奧馬珠單抗治療老年哮喘患者安全性較高，但臨床上關(guān)于安全性方面研究文獻(xiàn)較少，待驗證[4]。

3.2.5 大環(huán)內(nèi)酯類藥物

有研究指出，長期服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以有效控制哮喘（包括非嗜酸粒細(xì)胞性哮喘），對于改善患者氣道高反應(yīng)性、提高生活質(zhì)量具有重要作用，但是對肺功能改善不明顯[5]。也有研究指出，老年哮喘患者應(yīng)用阿奇霉素治療，也可以降低嚴(yán)重發(fā)作風(fēng)險。對老年哮喘患者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，要注意考慮藥物之間的相互作用。

3.2.6 茶堿類藥物：

茶堿類藥物和ICS聯(lián)合應(yīng)用，能起到控制哮喘的效果，但不建議單獨使用。主要原因在于，茶堿類有藥物相互作用，應(yīng)用時會出現(xiàn)慢性過量的情況，嚴(yán)重者導(dǎo)致中毒。所以不建議臨床長期使用。

4 總結(jié)

老年哮喘患者大多發(fā)病時間久，病程長，臨床癥狀無特異性，發(fā)作形式多樣，進(jìn)而加大臨床診治難度。對老年哮喘患者進(jìn)行診斷時，要結(jié)合體格檢查、患者既往病史、肺功能檢查、變應(yīng)原檢測、IgE水平、嗜酸粒細(xì)胞以及FeNO等指標(biāo)。老年哮喘患者治療原則與年輕哮喘患者相同，但考慮到老年人情況比較特殊，治療目標(biāo)以控制癥狀、降低風(fēng)險為主。選擇治療藥物時，需要結(jié)合患者意愿、自身合并癥等因素，為患者選擇最佳藥物。

參考文獻(xiàn)：

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[3]沈欣，袁孝兵，白曉雪，等.老年性哮喘患者支氣管舒張試驗前后氣道阻力變化的分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（5）：750-752.

[4]韓殿龍，范曉明.布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉治療老年性支氣管哮喘的臨床效果[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（27）：82-83.

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