全麻術(shù)后導尿管相關(guān)膀胱刺激征防治的研究進展

李凱

摘要：導尿管相關(guān)膀胱刺激征（CRBD）屬于全麻手術(shù)患者一類較為常見的并發(fā)癥，不僅能對其身體造成傷害，還會增加護士工作負擔，甚至能引發(fā)護患糾紛。而CRBD的出現(xiàn)和年齡、手術(shù)類型、疼痛、機械刺激、麻醉藥物的使用以及術(shù)前焦慮等因素有著密切關(guān)系。經(jīng)適當心理安撫、加強圍術(shù)期管理、合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、術(shù)后充分鎮(zhèn)痛及安撫等均能減少CRBD的出現(xiàn)。本文就近年來全麻術(shù)后導尿管相關(guān)膀胱刺激征防治的臨床研究進展進行分析，報道如下。

關(guān)鍵詞：全身麻醉;導尿管相關(guān)膀胱刺激征;藥物;進展

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

留置導尿管是目前多數(shù)全麻手術(shù)的常規(guī)操作。為避免清醒狀態(tài)下留置導尿管給患者帶來疼痛、不適及緊張、恐懼等身心傷害，常在全麻后留置導尿管，以避免損傷膀胱，防止術(shù)后尿潴留[1]。而導尿管可能導致患者術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)恥骨上區(qū)不適、灼燒感、尿急和尿痛，甚至試圖拔除導尿管，嚴重者伴有煩躁不安、躁動等，稱為導尿管相關(guān)膀胱刺激征（CRBD）[2]。術(shù)后CRBD不僅給患者心理上帶來壓力，也會影響患者術(shù)后身體康復進程。研究認為[3]，CRBD與麻醉后恢復室的術(shù)后躁動和術(shù)后譫妄有關(guān)，也是復蘇室的常見問題之一;另有研究指出[4]，年齡<50 歲、男性、開腹手術(shù)和導尿管相關(guān)疼痛是CRBD的四大高危因素，其中導尿管相關(guān)疼痛是最重要的影響因素。然而，臨床工作中，CRBD并沒有像其他術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心嘔吐）一樣受到足夠的重視。因此本文對CRBD的可能機制及預防、治療措施作一綜述，以期減少CRBD發(fā)生率，減輕患者不適癥狀，為臨床醫(yī)師提供參考。

1? CRBD的可能機制

1.1 機械刺激

尿道外括約肌受骶段軀體神經(jīng)支配，而膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌受骶段副交感神經(jīng)及胸腰段交感神經(jīng)雙重支配。當留置導尿管時，反復多次插入，持續(xù)刺激尿道和膀胱頸，使尿道及膀胱上皮分泌黏液增多。黏液的化學性刺激使經(jīng)C型傳入纖維傳人脊髓的沖動增多，導致副交感神經(jīng)節(jié)后纖維神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿增多，乙酰膽堿激活M2型和M3型膽堿能受體，從而導致膀胱與尿道平滑肌的不自主收縮，引起患者術(shù)后CRBD[5]。

1.2 膀胱痙攣

當留置導尿時，出現(xiàn)氣囊注水過多、壓力過多、未插入足夠深度或用力拉扯注水后的導尿管可導致膀胱痙攣;或者當導管不通暢、尿液增多時，膀胱內(nèi)壓增加，均會導致患者產(chǎn)生強烈的尿意和疼痛不適。

1.3 心理因素

全麻誘導后大腦皮質(zhì)被抑制，脊髓排尿中樞和會陰部的神經(jīng)肌肉處于抑制狀態(tài)。置入導尿管過程中患者缺乏刺激反應，蘇醒后對導尿管的刺激毫無心理準備和適應過程，加之患者可能存在疼痛閾值較低或精神緊張等情況。

2 CRBD嚴重程度分級

根據(jù)CRBD的嚴重程度分為4級：1級為無任何尿道、膀胱等不適癥狀;2級為輕度不適感，僅在被詢問時，患者會主訴尿道不適癥狀;3級為中度不適感，患者主動表述下腹憋脹感、尿道燒灼感或異物感等，尚可忍受，無行為異常;4級為重度不適感，主動表述強烈的尿急、尿痛、下腹憋脹感，難以忍受，并伴有行為異常，如四肢亂動、試圖拔掉導尿管，語言反應激烈、欲起身解小便等[6]。

3? CRBD的藥物治療

3.1 抗膽堿能藥物

留置導尿管時氣水囊對 膀胱頸及尿道內(nèi)口產(chǎn)生壓迫，易致膀胱痙攣，患者不適感加重，有明顯排尿欲望。這一癥狀與膀胱過度活動癥類似，是M受體介導的膀胱逼尿肌不自主收縮所致。M受體拮抗劑已被成功地用于術(shù)后CRBD的預防處理。奧昔布寧和托特羅定為早期的代表藥，用來緩解麻醉恢復期CRBD， Agarwal等[7]在一項雙盲隨機對照中發(fā)現(xiàn)：術(shù)前1 h分別給予口服奧昔布寧5 mg和托特羅定2 mg，CRBD程度會明顯減輕。其他在減輕CRBD方面發(fā)揮作用的抗膽堿能藥物包括奧昔布寧、托特羅定、甘羅溴銨、索利那新等。需要注意的是在緩解全身麻醉恢復期CRBD癥狀時，最好于麻醉誘導前靜脈注射抗膽堿藥物，以達到最佳效果。

3.2鎮(zhèn)痛藥物

3.2.1 抗癲癇藥（加巴噴丁）

加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥，Yoshimura等[8]研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁對膀胱過度活動癥的治療有良好的效果，加巴噴丁開始嘗試被用來減輕麻醉恢復期的CBRD。建議用法為術(shù)前口服，研究者認為，加巴噴丁較曲馬朵有良好的“超前鎮(zhèn)痛”作用，術(shù)前應用會降低患者惡心嘔吐發(fā)生率。

3.2.2 布托菲諾

布托啡諾是一種κ型阿片受體激動藥及μ型阿片受體阻滯和激動藥，對呼吸抑制作用較小，表現(xiàn)為“封頂效應”，臨床廣泛應用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且可以舒張膀胱括約肌。袁莉莉等[9]研究曾對比布托啡諾和芬太尼對術(shù)后恢復期尿管相關(guān)躁動發(fā)生率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)布托啡諾組躁動發(fā)生率（10%）明顯低于芬太尼組（30%），不良反應（呼吸抑制、惡心嘔吐.術(shù)后寒戰(zhàn)）的發(fā)生率托啡諾組（10%）明顯低于芬太尼組（40%）。王鵬等[10]在術(shù)中應用布托啡諾時發(fā)現(xiàn)，布托啡諾可有效預防CRBD發(fā)生，且不產(chǎn)生嚴重不良反應。除此之外，布托啡諾針對小兒術(shù)后躁動，也起到良好的鎮(zhèn)靜作用。

3.2.3 羥考酮

羥考酮是一種從生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片類藥物，是μ受體和 κ受體的激動藥，對于內(nèi)臟痛有獨特的鎮(zhèn)痛作用，同時還具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳的作用。

3.2.4 曲馬多

曲馬多屬于人工合成類非阿片中樞鎮(zhèn)痛藥物，能將μ受體選擇性激動，同時對中樞神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響，使去甲腎上腺素的重吸收減少，促進5-羥色胺釋放，起到鎮(zhèn)痛以及抗寒戰(zhàn)效果，同時通過抑制M1和 M3 毒蕈堿受體來抑制逼尿肌。有研究顯示[11]，結(jié)束手術(shù)之前應用1mg/kg的曲馬多，和對照組不用藥比較，能使CRBD出現(xiàn)機率從55%降低到20%。

3.2.5 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥

近些年研究者開始嘗試將非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥應用于緩解麻醉恢復期CRBD，收到良好的效果。此類藥物通過抑制前列腺素合成過程中所必需的環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，從而達到減少前列腺素對平滑肌的收縮及致炎致痛的作用，常用的藥物有帕瑞昔布、氯諾昔康、丙帕他莫等。有研究表明[12]，在麻醉誘導前靜脈推注帕瑞昔布40mg能有效減少全身麻醉病人術(shù)后躁動，且降低CBRD發(fā)生率。但在應用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥時是否會提高患者的惡心、嘔吐發(fā)生率，目前在此方面還沒有相關(guān)的研究。

3.3 鎮(zhèn)靜麻醉藥

3.3.1 吸入麻醉藥

Kim等[13]發(fā)現(xiàn)，和其他的麻醉手段比較，吸入七氟烷麻醉患者維持麻醉CRBD出現(xiàn)機率顯著降低。七氟烷麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各個部位存在程度不一抑制作用，因此麻醉期間雖皮質(zhì)下中樞恢復到正常狀態(tài)，但部分的大腦皮質(zhì)依舊處在抑制狀態(tài)，進而產(chǎn)生中樞局灶性的敏感化，這些功能完整性缺失能對患者有關(guān)感覺反應及處理能力產(chǎn)生影響，使得中樞神經(jīng)的興奮性增加，進而引起躁動。當前，有關(guān)七氟醚導致誘發(fā)CRBD具體機制仍未得出統(tǒng)一定論。

3.3.2 氯胺酮

氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶的衍生物，可與多個位點相結(jié)合，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用而抑制膀胱和尿道外括約肌的活動，降低膀胱逼尿肌收縮的幅度和持續(xù)時間，增加排尿容量閾值。誘導結(jié)束給予患者氯胺酮0. 5 mg /kg，較對照組（給予生理鹽水2 ml） 可以顯著減少蘇醒早期患者CRBD的發(fā)生率和嚴重程度[14]。

3.3.3 右美托咪定

右美托咪定屬于α2腎上腺素有關(guān)受體激動藥，其機制是通過藍斑核內(nèi)的α2A 受體，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用，有著較好鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛效果，已被普及到ICU鎮(zhèn)靜以及纖支鏡檢查中，經(jīng)鼻腔黏膜或者持續(xù)靜注該藥能有效減少術(shù)后躁動出現(xiàn)。有學者對比給予右美托咪定（ 0. 5 ug /kg靜脈滴注） 和安慰劑后術(shù)后CRBD的發(fā)生率，結(jié)果表明，右美托咪定組CRBD的發(fā)生率和嚴重程度較對照組都有顯著的統(tǒng)計學差異，并且右美托咪定組術(shù)后疼痛的程度更輕，鎮(zhèn)靜深度更深[15]。

4 討論

全麻手術(shù)患者的CRBD出現(xiàn)和年齡、手術(shù)類型、疼痛、術(shù)前焦慮、吸入類麻醉藥等關(guān)系密切，會給患者自身帶來傷害，影響患者家屬滿意度。因此，手術(shù)前做好充分準備工作，對患者開展心理上安慰，采取合理麻醉藥十分重要。在鎮(zhèn)痛藥方面，建議使用地佐辛、右美托咪定、布托啡諾以減少恢復期不良反應。同時在使用曲馬朵、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿類藥物時要注意判斷相關(guān)不良反應，予以及時處理。總之，多種藥物、多方式聯(lián)合應用以減少病人術(shù)后恢復期的CRBD癥狀是未來臨床的發(fā)展方向，值得研究與探索，并廣泛開展。另外，目前的研究在設(shè)計上仍不夠嚴謹，如研究對象的選取、研究對象的數(shù)量、如何處理偏倚、評價標準、適用范圍等均有所欠缺，這將是以后研究者關(guān)注的方向。

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