一例慢性腎功能衰竭合并代謝性腦病患者的個案護(hù)理

王曉琴 韓茜

摘要：目的觀察血液透析加血液灌流對所致代謝腦病的臨床療效。方法使用血液灌流（HP）與血液透析（HD）兩種方法治療毒素積聚過多所致代謝性腦病患者。結(jié)論血液灌流治療代謝性腦病的療效顯著，能有效地清除血13 2-MG。

關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭;癲癇;護(hù)理;血液透析

【中圖分類號】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

慢性腎功能衰竭是一種由各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，使體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能排出，造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)重者可引起尿毒癥性腦病，出現(xiàn)頭痛、嗜睡甚至抽搐、意識喪失。本科收治1例慢性腎衰合并尿毒癥性腦病引起癲癇患者，現(xiàn)將其治療及護(hù)理體會介紹如下。

1病歷介紹

基本信息：患者，男性，62歲，居民，因“頭暈、幻視2天”于2019-09-02入院。

既往史：既往4年前有類似發(fā)作，當(dāng)時診斷為低血糖癥，經(jīng)短期停用胰島素后癥狀緩解。有糖尿病、高血壓10余年，近10年注射胰島素治療有“尿毒癥”病史，否認(rèn)藥物過敏史。

現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因下始出現(xiàn)頭暈頭昏，有幻視，自覺身體有異物纏繞，不時用手去撩開，覺迎面有樹木撲來，無視物旋轉(zhuǎn)，無黑矇感，無暈厥，無耳鳴、幻聽或者聽力下降，四肢活動自如，經(jīng)安靜休息癥狀無緩解。

入科查體：體溫：36℃，呼吸：18次/分，脈搏：80次/分，血壓170/90mmHg。神志模糊，扶入病房，言語清晰，對答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏，伸舌不偏。跌倒/墜床評分：45分（低度危險）

內(nèi)瘺評估：左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺功能良好：（1）、問：患者主訴內(nèi)瘺無疼痛、出血（2）、視：內(nèi)瘺無紅、腫、熱、痛、滲血、硬結(jié)、皮膚破損（3）、觸：有較明顯的震顫及搏動，血管走向清晰（4）、聽：瘺體雜音響亮震顫強(qiáng)度，能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。

干體重的評估：

患者干體重68kg，兩次透析間期體重增長3.5-4kg，上一次（11月3日）透析間期體重增加3.5kg，血流量230ml/min，透析過程順利。透后體重68.2kg。

抗凝劑使用的評估：

患者上一次（11月3日）透析后穿刺處無滲血，體外循環(huán)管路無殘血，至本次透析期間牙齦及口腔無出血，大便無出血，皮膚無瘀點(diǎn)瘀斑，近期無外傷史、手術(shù)史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血紅蛋白 98g/L、葡萄糖（空腹） 11.34mmol/L，尿素氮 17.15mmol/L;肌酐 772.4μmol/L;尿酸 345.5μmol/L;鉀離子 4.46mmol/l;鈉離子 138.9mmol/L;鈣離子 1.99mmol/L;磷 1.43mmol/L

頭顱MR：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔隙性腦梗塞，老年腦改變，腦MRA未見異常。腦電圖輕度異常。

醫(yī)療診斷：代謝性腦病 ;CKD—G5D期;2型糖尿病;高血壓病

治療計劃：（1）清除毒素 （2）活血化瘀、改善微循環(huán)、繼前降糖、降壓、治療 （3）監(jiān)測空腹、餐后血糖。

2觀察與護(hù)理

2.1 行血液灌流。這是國際上推薦的尿毒癥血液凈化方式。血液灌流原理：是將患者的血液引出體外，并經(jīng)過灌流器，通過吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法 。吸附劑類型包括：活性炭、高分子合成樹脂。本科室用的是健帆HA130灌流器，吸附材料為合成樹脂。

治療過程中護(hù)理要點(diǎn)：

2.1.1、血流量：一般血流量在150-250ml/min，流速越快，吸附率越低，灌流間越長;流速越慢，吸附率越高，灌流時間越短，但血流速度太慢，凝血機(jī)會相對增加，應(yīng)適當(dāng)提高抗凝劑的劑量。

2.1.2、時間和間隔：一般認(rèn)為灌流兩小時，吸附劑表面已接近飽和，血漿清除率顯著降低，若有必要繼續(xù)HP治療，可于2小時后換用第二個灌流器。

2.1.3、過程中監(jiān)測：密切觀察患者生命體征的變化;密切觀察是否有血流量不足;灌流器凝血和有無過敏反應(yīng)。

2.2心理護(hù)理患者對病情的變化會產(chǎn)生恐懼心理和緊張情緒，故護(hù)理中應(yīng)在保證患者充分休息的基礎(chǔ)上針對不同的心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓親友陪伴患者，給予關(guān)心和支持，使之情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。

2.3癲癇發(fā)作時的護(hù)理發(fā)作時立即靜推安定10 mg?；颊呷∑脚P位，頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物及嘔吐物，以保持呼吸道通暢，防止窒息?？谇粌?nèi)放置牙墊以免舌咬傷。予大流量吸氧以改善腦缺氧。注意保護(hù)患者，防止發(fā)生意外傷害。隨時觀察患者意識狀態(tài)、抽搐部位、持續(xù)時間及抽搐后有無肢體癱瘓和大小便失禁，做好病情及用藥記錄。

2.4癲癇緩解后的護(hù)理 患者癲癇發(fā)作時伴大量出汗、尿失禁，停止后應(yīng)立即清除污物，為患者擦身，更換床單衣物，保持床單位的清潔干燥。因患者全身水腫，皮膚彈性差，長期臥床應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生，宜每2 h為患者翻身1次，動作要輕緩，每日給予溫水浴，在骨突出部位加軟墊或氣圈。保持空氣新鮮，每日2次開窗通風(fēng)，每次時間不少于30 rain。保持腔清潔，行口腔護(hù)理每日2次。及時采血監(jiān)測電解質(zhì)、尿素氮及肌酐的變化。注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥時間以達(dá)到最佳療效。

2.5血液透析后護(hù)理 透析后患者血壓偏低，宜平臥，取頭低腳高位，可予吸氧、靜脈補(bǔ)充生理鹽水100～200 mL。減少穿刺側(cè)肢體的活動，避免在穿刺側(cè)肢體測量血壓。注意觀察出血情況，準(zhǔn)確記錄出入量，每日進(jìn)液量應(yīng)等于尿量加500 mL，兩次透析間期體質(zhì)量增加不得超過5%。

3體會

代謝性腦病病因復(fù)雜，在臨床上極易誤診，鑒別診斷應(yīng)注意排除低氧血癥、低血壓、代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周臟器衰竭及外源性藥物等干擾因素的影響，并除外腦炎、腦膿腫等顱內(nèi)感染。根據(jù)患者頭顱CT結(jié)果，極易診斷為毒素過多排除不盡所致意識障礙。但除低血糖腦病外，ME一般不表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，該患者腦梗死的部位與意識障礙的程度及神經(jīng)系統(tǒng)體征均不相符，排除腦血管疾病所致昏迷。該患者經(jīng)認(rèn)真細(xì)致的觀察及護(hù)理并配合醫(yī)生用藥，情緒穩(wěn)定，病情得到控制，生存質(zhì)量得到提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]候凡凡.對尿毒癥毒素的新認(rèn)識[J].中華腎臟病雜志，2003，19

[2]邵建蘋李學(xué)慶趙麗然柏琳? 血液透析濾過對頭孢吡肟所致代謝性腦病的臨床觀察? 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，? 07

*通訊作者：韓茜

3173500589252