我國(guó)狂犬病暴露后護(hù)理處置的研究進(jìn)展

黃鵬君

摘要：狂犬病指的是狂犬病毒感染導(dǎo)致的動(dòng)物源性傳染病，病毒經(jīng)破損皮膚、黏膜而入侵到人體，患者會(huì)出現(xiàn)恐水、恐風(fēng)、進(jìn)行性癱瘓或咽肌痙攣等癥狀。我國(guó)將狂犬病列為死亡率100%的乙類傳染病，該病毒在全世界范圍均有分布[1]。

關(guān)鍵詞： 狂犬病暴露后;防護(hù)處置進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--02

研究發(fā)現(xiàn)狂犬病毒屬于嗜神經(jīng)性病毒，多種家畜、野生動(dòng)物可感染和傳播該病毒，再以與人類密切接觸或咬傷等途徑使得人類感染病毒[2]。目前，臨床上對(duì)于這種人畜共患的傳染性疾病尚無有效療法，但可以通過狂犬病暴露后采取防護(hù)措施進(jìn)行阻止[3]。

1? 狂犬病病原學(xué)

狂犬病病毒是狂犬病的病原體，感染后可引起哺乳動(dòng)物、人類出現(xiàn)急性腦炎、周圍神經(jīng)炎癥，發(fā)病者死亡率100%[3]。病毒在人、易感動(dòng)物中樞神經(jīng)細(xì)胞中增殖時(shí)會(huì)在胞質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)圓形或橢圓形嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體。采集標(biāo)本檢測(cè)內(nèi)基小體可初步判斷狂犬病。

1.1? 抗原性? 世界各地來源不同的狂犬病病毒分離株具有不同抗原性，依據(jù)病毒表面糖蛋白G抗原性差異來將其分為4種血清型[4]。該病毒主要抗原有：病毒表面的糖蛋白G，刺激機(jī)體生成中和抗體以及血凝抑制抗體、細(xì)胞免疫應(yīng)答;病毒核心的特異性抗原核蛋白N，可以核蛋白形式誘導(dǎo)生成保護(hù)性免疫應(yīng)答，但不能刺激機(jī)體生成保護(hù)性抗體。

1.2? 抵抗力? 該病毒抵抗力弱，在60℃下30min即可滅活或在100℃下2min也可滅活，強(qiáng)酸強(qiáng)堿、乙醚、乙醇、肥皂水、去垢劑等也可使其滅活。

2? 狂犬病流行病學(xué)

2.1? 流行概況? 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新報(bào)告，在全球每年報(bào)告的55000例人狂犬病中，99%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其中亞洲約占全球發(fā)病總數(shù)的 56%，非洲約占發(fā)病總數(shù)的44%[5]。在亞洲約有20億人生活在狂犬病流行的國(guó)家或地區(qū)，每年至少有31000人死于狂犬病[6]。印度是全世界狂犬病流行最為嚴(yán)重的國(guó)家每年約有20000人死于狂犬病[5]。中國(guó)狂犬病僅次于印度，居世界第2位，一直位于我國(guó)各類傳染病報(bào)告死亡數(shù)的前3位[7]。

2.2? 傳染源及傳播途徑? 狂犬病傳染源90%源自病犬，其次源自貓、狼。人類患狂犬病大部分原因是被攜帶病毒的犬咬傷，也有被浣熊、蝙蝠咬傷后引發(fā)狂犬病的案例。隱性感染的貓、狗都具有傳染性[8]。感染病毒的動(dòng)物唾液中包含大量病毒，在發(fā)病前5天就具有傳染性，經(jīng)皮膚、黏膜進(jìn)入人體而致病。

2.3? 臨床免疫性? 狂犬病犬咬傷人以后，30%～60%會(huì)引起狂犬病。咬傷后發(fā)病與否與受傷部位、程度、唾液中病毒量等有關(guān)，在經(jīng)過3～8周潛伏期以后致病，受傷部位與頭部越近、受傷者年齡越小、傷口越深，潛伏期越短[9]。機(jī)體感染病毒后產(chǎn)生中和抗體，發(fā)揮中和游離病毒及阻斷病毒入侵神經(jīng)細(xì)胞等作用，這也是接種疫苗后能防治發(fā)病的主要原因。但對(duì)于已經(jīng)入侵神經(jīng)細(xì)胞的病毒，抗體難以發(fā)揮效用，反而可能因引發(fā)免疫病理反應(yīng)加重病情[10]。機(jī)體感染病毒后還會(huì)引起細(xì)胞免疫，殺傷性T淋巴細(xì)胞對(duì)病毒蛋白抗原產(chǎn)生作用，溶解病毒。單核細(xì)胞生成的IFN、IL-2能抑制病毒復(fù)制、抵抗病毒攻擊[11]。

3? 當(dāng)前我國(guó)狂犬病暴露后處置現(xiàn)狀

據(jù)2014年監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)據(jù)我國(guó)狂犬病暴露人數(shù)為4000萬，就診人數(shù)為1000-1500萬，其中III級(jí)暴露占40%-60%。全部暴露者中，約有10%未全程接種疫苗，完成暴露后處置的不足15%。我國(guó)內(nèi)地平均每1萬人0.22個(gè)PEP門診，提供被動(dòng)免疫制劑注射的門診僅占49%。達(dá)到規(guī)范化要求的PEP門診比例偏低，僅占全國(guó)PEP門診總數(shù)的21%。目前我國(guó)狂犬病暴露后防護(hù)處置門診現(xiàn)狀還相對(duì)落后，絕大部分地區(qū)沒有規(guī)范的沖洗設(shè)備及人員，目前大部分地區(qū)的門診設(shè)置在疾控門診，以疾控從業(yè)人員為主，造成傷口處置能力欠缺，被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用能力欠缺。北京、上海、深圳等大城市門診多設(shè)置在醫(yī)院急診科，以急診外科的醫(yī)生為主，大大提升了傷口處置能力以及應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑能力。近年來，隨著有關(guān)部門的重視，逐步在市縣級(jí)醫(yī)院急診科設(shè)置了規(guī)范PEP門診，24小時(shí)急診大大提升了傷口處置能力以及應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑能力。在各方努力下，中國(guó)狂犬病的防控取得了顯著成效，人狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù)每年以 20% 左右速度持續(xù)下降。2020 年全國(guó)共報(bào)告人狂犬病病例 202 例，波及 143 個(gè)區(qū)縣，較高峰 2007 年的 3300 例和 984 個(gè)縣區(qū)分別下降了 94% 和 86%，已有 20 多個(gè)省份報(bào)告發(fā)病數(shù)下降到零或個(gè)位數(shù)，呈散發(fā)狀態(tài)，部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)局部消除，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了控制階段目標(biāo)，為消除狂犬病奠定了基礎(chǔ)。

4? 狂犬病暴露后處置

狂犬病暴露后，病毒在局部組織小量遞增，經(jīng)過1～6天，入侵臨近神經(jīng)末梢、傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)后開始快速大量復(fù)制，再經(jīng)周圍神經(jīng)入侵多個(gè)器官，誘發(fā)各種癥狀。狂犬病暴露后處置要在病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)前，以化學(xué)、物理、免疫學(xué)等方法將病毒中和或殺死，預(yù)防狂犬病發(fā)病[12]。雖然如此，我國(guó)仍有很多防護(hù)失敗病例，不斷有患者死于狂犬病發(fā)作，究其原因還是在于公眾對(duì)狂犬病相關(guān)知識(shí)匱乏，對(duì)暴露后免疫預(yù)防缺乏基本認(rèn)知，對(duì)傷口處置不合理、不能及時(shí)采取正確防護(hù)措施。暴露部位、暴露程度、傷人動(dòng)物種類和傷人動(dòng)物來源等因素對(duì)暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和潛伏期有影響[13] 。

4.1? 傷口處置? 通過處理傷口可以將感染部位的病毒清除，阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)，狂犬病暴露后應(yīng)盡快處理傷口，可以洗滌劑、自來水、消毒劑、其他殺滅狂犬病毒的溶液等進(jìn)行徹底、反復(fù)性沖洗傷口15min以上，沖洗干凈后以碘液等消毒劑進(jìn)行涂擦[14]。未傷及大血管者可不縫合、不包扎，以便排血引流，給予抗破傷風(fēng)處理，應(yīng)用抗生素控制其他病原感染。病毒暴露后處置傷口相對(duì)簡(jiǎn)單、廉價(jià)，應(yīng)大力倡導(dǎo)和宣傳，尤其是那些不能及時(shí)接受狂犬病免疫制劑治療的患者及時(shí)處理傷口非常重要。有專家認(rèn)為，傷口清洗的緊迫性和好處應(yīng)大力宣傳。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，傷口用肥皂水充分清洗可增加50%的生存率，這是一種價(jià)廉而有效的方法，應(yīng)大力提倡[15]。然而國(guó)內(nèi)對(duì)暴露后傷口的處理重視不夠，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在報(bào)告的病例中約34%～78%患者未作局部清洗?！?016版狂犬病防控技術(shù)指南》對(duì)傷口處理更加強(qiáng)調(diào)及重視，并對(duì)這一步驟提出更高要求，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。

4.2? 接種疫苗? 狂犬病疫苗的發(fā)展史已有120多年，世界范圍內(nèi)每年接受暴露后疫苗接種的人數(shù)達(dá)到150萬以上，挽救了無數(shù)生命?？袢≈泻涂贵w存在于體內(nèi)能預(yù)防發(fā)生狂犬病。WHO標(biāo)準(zhǔn)中要求全程接種狂犬病疫苗者2星期后血清狂犬病毒中和抗體低度不得低于0.5IU/ml[16]。暴露后免疫是預(yù)防狂犬病的重要措施。但國(guó)內(nèi)報(bào)告有不少患者暴露后未接種或未全程接種疫苗[12]。其原因：一方面是居民對(duì)暴露后注射疫苗的重要性認(rèn)識(shí)不足，也與醫(yī)生缺乏主動(dòng)積極引導(dǎo)有關(guān);另一方面的重要原因也是由于疫苗價(jià)格高，經(jīng)濟(jì)上難于承受[17]。接種疫苗方式包括皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射，其中肌內(nèi)注射接種疫苗技術(shù)已經(jīng)成熟，是最常用的接種方式，又細(xì)分為5劑伊森方案、4劑贊格瑞布方案、簡(jiǎn)化的4劑方案三種，我國(guó)批準(zhǔn)用于臨床的為5劑伊森方案、4劑贊格瑞布方案。①5劑伊森方案：1973年HDCV（人二倍體細(xì)胞疫苗）上市時(shí)選擇的6劑伊森方案，1984年后WHO推薦以HDCV、PVRV（Vero細(xì)胞狂犬病疫苗）、PCECV（雞胚細(xì)胞狂犬病疫苗）進(jìn)行5劑伊森方案接種，分別在受傷后當(dāng)天、第3天、第7天、第14天、第28天接種。②4劑贊格瑞布方案：也叫做2-1-1方案，上世紀(jì)80年代研究者發(fā)現(xiàn)在受傷當(dāng)天于兩側(cè)上臂三角肌區(qū)分別接種1劑疫苗、第7天及第21天在上臂三角區(qū)再分別接種1劑疫苗即可。該方案的免疫原性、安全性均較好，能與5劑伊森方案達(dá)到同樣效果的免疫應(yīng)答，保護(hù)抗體。接種后第7天，部分患者產(chǎn)生抗體。接種14天后所有患者血清抗體滴度不低于0.5IU/ml。這種接種方式下患者具有良好的耐受性，提高依從性，較五針法更早地產(chǎn)生抗體，在我國(guó)被動(dòng)免疫制劑使用率低的情況下，早產(chǎn)生抗體具有巨大的優(yōu)勢(shì)，且減少了就診次數(shù)及疫苗劑量，方便患者的同時(shí)也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

4.3? 被動(dòng)免疫? 狂犬病暴露后被動(dòng)免疫可溯及19世紀(jì)，研究者發(fā)現(xiàn)聯(lián)用抗狂犬病血清及疫苗者生存率可達(dá)到92%，單純接種疫苗者生存率只有40%。這是因?yàn)镽IG能快速中和傷口殘留的病毒，在機(jī)體主動(dòng)免疫反應(yīng)之前提供被動(dòng)保護(hù)[18]?？袢∫坏┐_認(rèn)暴露，應(yīng)盡早被動(dòng)免疫，可在前7天應(yīng)用RIG，但考慮其影響主動(dòng)免疫反應(yīng)，應(yīng)在注射疫苗7天后停用。對(duì)嚴(yán)重致傷（Ⅲ級(jí)）的暴露者，同時(shí)接種狂犬病IG是至關(guān)重要的。目前有3種狂犬病生物制劑可用于被動(dòng)免疫。即人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）、馬源狂犬病免疫球蛋白（ERIG）和 ERIG 的F（ab’）2片段（由ERIG高度純化而成）。目前大多數(shù)EBIG都是經(jīng)過高度純化的，副反應(yīng)已經(jīng)由未純化的40%降至<1%～2%。但雖然皮試為陰性，嚴(yán)重的副反應(yīng)也可能會(huì)發(fā)生，一般在接種后1周發(fā)生[7]。目前用于狂犬病被動(dòng)免疫制劑包括ERIG、HRIG。因其價(jià)格昂貴、運(yùn)輸儲(chǔ)存要求高，RIG生產(chǎn)、供應(yīng)量較少，世界范圍內(nèi)僅有2%左右患者接受RIG。所有使用被動(dòng)免疫制劑者均要求是首次暴露后處置，首次暴露后處置是指以前未注射過人用狂犬病疫苗（沒有用合格疫苗全程注射過暴露前、暴露后或者暴露后加強(qiáng)）的情況。建議以下人群應(yīng)用：III級(jí)暴露者，患有嚴(yán)重免疫缺陷、長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑、及頭面部II級(jí)暴露者。所有的被動(dòng)免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，因?yàn)槭状伪┞稒C(jī)體產(chǎn)生抗體需要2周，此時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑為的是中和局部病毒，降低病毒負(fù)荷，同時(shí)給體內(nèi)低水平的抗體保護(hù)，從而降低發(fā)病率及為機(jī)體產(chǎn)生高水平抗體爭(zhēng)取時(shí)間。以前注射過合格疫苗的人機(jī)體都有免疫記憶，再次接種疫苗，體內(nèi)會(huì)快速產(chǎn)生高水平的保護(hù)性抗體。應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑無任何意義，造成資源浪費(fèi)。2004年2月，來安縣楊郢鄉(xiāng)一條流浪瘋?cè)?1人后被民警擊斃，其中Ⅲ度咬傷者21人全部接種HRIG和狂犬病疫苗，跟蹤觀察至今，全部健康[19]。這就充分反映出HRIG在控制狂犬病流行中起到至關(guān)重要的作用。

5 小結(jié)

根據(jù)有關(guān)國(guó)家成功控制狂犬病的經(jīng)驗(yàn)，世界衛(wèi)生組織提出倡議，到 2030年消除人間狂犬病[20]。當(dāng)前，我國(guó)狂犬病疫情雖然有所下降，但預(yù)防控制形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻，每年仍有數(shù)千例的狂犬病報(bào)告病例，應(yīng)引起我國(guó)政府的高度關(guān)注[21]。使用狂犬疫苗以及使用狂犬病免疫球蛋白同患者自身的經(jīng)濟(jì)承受能力、季節(jié)因素以及自身健康教育水平等存在一定的相關(guān)性[22]。建議國(guó)家出臺(tái)國(guó)家級(jí)的PEP門診規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)意見，促進(jìn)各地加強(qiáng)PEP門診規(guī)范化建設(shè)，建議相關(guān)部門扶持狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗，加強(qiáng)狂犬病暴露規(guī)范化處置的宣傳教育，在保證狂免質(zhì)量的前提下，適當(dāng)下調(diào)價(jià)格，或納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或商業(yè)保險(xiǎn)（意外傷害險(xiǎn)）理賠項(xiàng)目，積極推動(dòng)高發(fā)省份將狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例和限額，以提高狂犬病暴露后狂犬病疫苗和狂免的注射率。近幾年來，狂犬病暴露者不斷增加，死亡率也持續(xù)升高，且狂犬病潛伏期較長(zhǎng)，雖然狂犬病暴露癥患者能夠及時(shí)接種疫苗，注射免疫球蛋白，但是狂犬病暴露患者仍然存在緊張、不安、恐懼、焦慮、抑郁等不良心理情緒，對(duì)患者工作、生活及學(xué)習(xí)帶來很大影響。若患者這些心理情緒未能得到緩解，將引發(fā)心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能降低，對(duì)患者病情造成嚴(yán)重影響[23]。在目前健康教育經(jīng)費(fèi)緊張，人手不夠的情況下，做好常規(guī)宣傳的同時(shí)，強(qiáng)化狂犬病暴露預(yù)防處置門診健康教育及心理護(hù)理工作，是提高居民狂犬病防治知識(shí)水平可行的有效的手段[24]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱業(yè)蕾，孫培錄，于學(xué)杰，等.狂犬病疫苗佐劑的研究進(jìn)展[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2017，13（2）：278-282

[2] 楊先濤，朱朝敏.兒童狂犬病53例臨床分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38（8）：949-952.

[3] 季冬英.狂犬病人免疫球蛋白不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)藥房，2014，25（18）：1694-1696.

[4] 張進(jìn)保，王志謙，楊海峰.成大速達(dá)2-1-1免疫程序觀察[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2013，29（1）：75-77.

[5] 俞永新.狂犬病和狂犬病疫苗[M].第 2 版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2009.140-160。

[6]Knobel DL.Cleaveland S，Coleman PG，et al.Reevaluatingthe burden of rabies in Africa and Asia [J].Bull WorldHealth Organ，2005，83：360-365.

[7] 鄧肖英. 狂犬病的防制研究進(jìn)展[J]. 應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，16（S1）：14-16.

[8] 王成，岳勇. 2010-2012年成都市狂犬病暴露監(jiān)測(cè)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2014，30（10）：830-833 .

[9] 黃 革，李建明.河池市2000-2011年狂犬病流行特征分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2013，13 （1）：63-65.

[10] 周 航，牟 笛，李 昱，等.2013年中國(guó)狂犬病流行特征分析[J].國(guó)際病毒學(xué)雜志，2015，22（3）：145-148.

[11] 鐘小兵，涂傳樹.2008-2012年四川省安縣狂犬病疫情分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（3）：396-397.

[12] 張文生.我國(guó)人狂犬病的流行特征[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防治，2014，30（8）：871-873.

[13] 孫建偉，許汴利，陳豪敏 狂犬病病例暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及疫苗接種的判別分析 [J]. 中國(guó)人獸共患病雜志，2011，27 （ 7） ：670 - 673.

[14] 劉小平.我國(guó)狂犬病的流行與防制策略[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2014，8 （7）：440-442，439.

[15] WHO Expert Consultation on rabies，first report，WHOtechnical report series 931，Geneva：WHO，2005.

[16] 扈榮良，張守峰，劉曄.我國(guó)狂犬病預(yù)防和控制建議[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2012，28 （5）：487-491.

[17] 呂元聰，楊進(jìn)業(yè).狂犬病流行現(xiàn)狀及防治新技術(shù)[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：377-380.

[18] 毛偉成，藍(lán)榮偉，蒙南新，等.狂犬病流行與防治研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2015，31（3）：283-286.

[19] 韓茂昌，宋延舉，許衛(wèi)年，等.一起流浪犬咬傷數(shù)人后兩年流行病學(xué)觀察[J].中華臨床醫(yī)藥雜志， 2006，（總104期）：3745— 3747.

[20] 唐 青. 關(guān) 注 狂 犬 病 再 流 行[J]. 中 國(guó) 預(yù) 防 醫(yī) 學(xué) 雜 志，2004，12（ 6） ： 417 - 418.

[21] 夏咸柱，俞永新.加強(qiáng)我國(guó)狂犬病防控[J]. 中國(guó)病毒病雜志，2011，1（ 3） ： 161.

[22] 李茹. 狂犬疫苗及狂犬病患者免疫球蛋白使用情況探析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（59）：173-174.

[23] 張秀英. 狂犬病暴露者的心理護(hù)理及健康教育探討[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2014，（02）：60-61.

[24] 李靖，羊海濤，孟繁岳，祖榮強(qiáng)，儲(chǔ)凱. 強(qiáng)化狂犬病暴露處置門診健康教育的必要性與可行性[J]. 職業(yè)與健康，2012，28（19）：2312-2315. [2017-08-06]. DOI：10.13329/j.cnki.zyyjk.2012.19.016

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