抗結(jié)核藥物聯(lián)合后路病灶清除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合治療胸腰椎結(jié)核的療效評(píng)價(jià)

李遠(yuǎn)春 陸柏宇 劉昌生

摘要：目的 探究胸腰椎結(jié)核應(yīng)用抗結(jié)核藥物聯(lián)合后路病灶清除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合治療的效果。方法 回顧性分析2011.05～2017.11本院30例胸腰椎結(jié)核患者，均行抗結(jié)核藥物聯(lián)合后路病灶清除+自體髂骨塊支撐植骨內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后定期隨訪，觀察手術(shù)效果、術(shù)前（就診時(shí)）及術(shù)后2周病變椎體Cobb角、疼痛程度的變化。結(jié)果 術(shù)后2周，病變椎體Cobb角、疼痛（VAS）評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后12個(gè)月的植骨融合率為100.00%，與術(shù)后6個(gè)月的86.67%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 抗結(jié)核藥物聯(lián)合后路病灶清除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+自體髂骨植骨融合治療可有效改善患者的椎體后凸畸形，達(dá)到高植骨融合率，應(yīng)用于胸腰椎結(jié)核中效果顯著。

關(guān)鍵詞：胸腰椎結(jié)核;抗結(jié)核藥物;后路病灶清除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定;植骨融合率

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

雖目前大多數(shù)的試驗(yàn)表明單純抗結(jié)核藥物治療可治愈大多數(shù)的胸腰椎結(jié)核患者，但對(duì)于出現(xiàn)明顯的死骨、膿腫、畸形及脊髓受壓等情況的患者，單純使用藥物治療難以控制結(jié)核的進(jìn)展，還需聯(lián)合手術(shù)治療以清除病灶、矯正脊柱后凸畸形、解除脊髓神經(jīng)壓迫等[1]。隨著研究的不斷深入，臨床開(kāi)展的后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定可在同一手術(shù)入路達(dá)到手術(shù)目的。本院針對(duì)胸腰椎結(jié)核的治療，在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上開(kāi)展后路病灶清除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合手術(shù)治療，取得滿意的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

對(duì)本院30例胸腰椎結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就診時(shí)間均在2011.05～2017.11期間。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合胸腰椎結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)中病理確診[2];無(wú)藥物過(guò)敏史;有手術(shù)指征;椎旁膿腫相對(duì)局限;單個(gè)椎體破壞≥50%;MRI提示后凸畸形≥20%或椎管壓迫≥30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的心、肝、肺等器官功能損害，不能耐受手術(shù)者;病灶范圍較大者;合并腰大肌膿腫者;伴重度的骨質(zhì)疏松癥;既往有精神障礙病史。案例男20例，女10例;年齡9～67歲，平均（37.97±8.95）歲;病變節(jié)段：胸椎（T3～T10）結(jié)核9例，胸腰段（T11～L2）結(jié)核10例，下腰椎（L3～S1）結(jié)核11例。

1.2 方法

術(shù)前予五聯(lián)抗結(jié)核治療：①取異煙肼注射液（廠家：天津金耀藥業(yè);國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020970;規(guī)格：2mL：100mg）300mg，溶劑為5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，qd。②利福平膠囊（廠家：華北制藥集團(tuán);國(guó)藥準(zhǔn)字：H13020621;規(guī)格：0.15g/粒）0.45～0.6g空腹頓服，qd。③乙胺丁醇片（廠家：杭州民生藥業(yè);國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021602;規(guī)格：0.25g/片）15mg/kg，空腹頓服，qd。④吡嗪酰胺片（廠家：上海信誼藥廠;國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020800;規(guī)格：0.25g/片）15～30mg/kg，空腹頓服，qd。⑤取鏈霉素（廠家：深圳華藥南方制藥;國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054140;1g：100萬(wàn)U/瓶）0.5g，溶劑為0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，qd。連續(xù)治療2周（鏈霉素用藥1周）。同時(shí)予糾正貧血、低蛋白血癥、護(hù)肝等治療。待患者血沉<50mm/h、C反應(yīng)蛋白<30mg/L，且無(wú)器官功能損害，可進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)治療：俯臥位;全身麻醉。在移動(dòng)DR機(jī)透視下確定病變部位，以病變節(jié)段為中心，做后正中切口，暴露病變節(jié)段上下各2～3節(jié)椎體雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突。根據(jù)患者的病變節(jié)段數(shù)，于病變節(jié)段上下各2～3個(gè)椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘，椎體破壞較輕一側(cè)先安裝連接棒，撐開(kāi)椎間隙并糾正椎體后突。病變椎體全椎板切除，椎管減壓，切除病變椎間盤、軟骨終板，刮除干酪樣壞死組織、死骨、肉芽組織，從椎旁往前清除前外側(cè)椎旁膿腫，注意盡可能保留有活力的骨組織，并避免傷及脊髓、神經(jīng)根及椎體前側(cè)動(dòng)靜脈。用大量生理鹽水沖洗，在骨缺損部位植入自體髂骨塊支撐植骨，咬出的椎板骨碎塊去除軟組織后，應(yīng)用注射用鏈霉素粉攪拌后一并植入椎間隙促進(jìn)椎間骨性融合。安裝另一側(cè)連接棒，經(jīng)X線透視病變節(jié)段椎體曲度恢復(fù)至基本正常，椎弓根置釘位置良好。術(shù)畢病變較重一側(cè)引流。

術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)五聯(lián)抗結(jié)核治療，將異煙肼劑型換為片劑。出院連續(xù)治療18個(gè)月。出院后定期復(fù)查、拍片。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察手術(shù)效果;②根據(jù)術(shù)前（就診時(shí)）、術(shù)后2周X片觀察病變椎體Cobb角度。③于術(shù)前、術(shù)后2周使用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分值越小，疼痛越輕[3]。③觀察術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月植骨區(qū)植骨融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果觀察

30例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后患者神經(jīng)壓迫癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失，膿腫吸收;術(shù)前有不全癱癥狀的患者術(shù)后錐體融合成功，不全癱癥狀基本消失。

2.2 手術(shù)前后Cobb角、VAS評(píng)分比較

術(shù)前、術(shù)后2周的病變椎體Cobb角、VAS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間段植骨融合率比較

術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的植骨融合率分別為86.67%（26/30）、100.00%（30/30），比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.411，P=0.121>0.05）。

3 討論

聯(lián)合抑菌藥物及殺菌藥物的化療一直是脊柱結(jié)核的主要治療手段，但因藥物無(wú)法達(dá)到病灶的中心部位，故治療周期較長(zhǎng)，而現(xiàn)如今耐藥菌株的增多、部分患者不規(guī)則用藥等問(wèn)題的影響，顯著增加臨床治療難度[4]。目前認(rèn)為，單純后路手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，可有效減輕手術(shù)患者的疼痛情況;同時(shí)適用范圍更廣，便于在重癥監(jiān)護(hù)水平欠缺的醫(yī)院中開(kāi)展;術(shù)中完整保留膈肌，利于術(shù)后更早地開(kāi)展康復(fù)治療;后路椎弓根螺釘可有效固定于未被結(jié)核感染的骨質(zhì)里，達(dá)到更高的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì);術(shù)中可實(shí)現(xiàn)病變節(jié)段及相鄰階段的固定，有效矯正畸形，同時(shí)取得更高的內(nèi)固定應(yīng)力[5]。

本組案例選取的是自體骨移植，其優(yōu)勢(shì)在于可避免機(jī)體的排異反應(yīng)，術(shù)中結(jié)合鏈霉素可提升局部的藥物濃度，發(fā)揮持續(xù)的抗結(jié)核、抗菌效果，在減少全身用藥所引起的不良反應(yīng)的同時(shí)，還能減少耐藥菌株的產(chǎn)生;將自體骨作為藥物的載體進(jìn)行抗感染治療，可解決成骨問(wèn)題，促進(jìn)骨融合[6]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)藥物聯(lián)合手術(shù)治療后，患者的脊柱后凸Cobb角顯著縮小，同時(shí)VAS評(píng)分降低，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明聯(lián)合治療可有效糾正脊柱畸形，改善疼痛情況。在術(shù)后隨訪期間，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的植骨融合率分別達(dá)到86.67%、100.00%，雖比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后者的比例較高，說(shuō)明聯(lián)合治療可達(dá)到高植骨融合率，取得較為顯著的治療效果。在既往的一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)在藥物抗結(jié)核治療的同時(shí)結(jié)合后路病灶清除內(nèi)固定治療，可有效降低術(shù)后患者的VAS評(píng)分，并縮小椎體后凸Cobb角;同時(shí)達(dá)到高矯正率，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的植骨融合率分別達(dá)到88.2%、100.0%，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合治療可達(dá)到顯著的療效，有利于胸腰椎結(jié)核患者病情的控制，并糾正脊柱畸形[7]。通過(guò)進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，30例患者均順利完成手術(shù)，聯(lián)合藥物治療后均治愈或明顯改善，錐體融合成功，膿腫全部吸收，不全癱癥狀基本消失。

綜上所述，在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合后路病灶清除內(nèi)固定治療可有效改善患者的疼痛情況及脊柱畸形，并達(dá)到高植骨率，在胸腰椎結(jié)核中的治療效果好。

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