電針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙的影響*

常斯宇，孫 超，周清辰，邵慧婷，周 巖，杜廣中

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省德州市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 德州 253006；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 針灸推拿科，山東 濟(jì)南 250012；4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高新區(qū)醫(yī)院 針灸推拿科，山東 濟(jì)南 250101)

針灸防治手術(shù)并發(fā)癥已成為現(xiàn)代針灸學(xué)發(fā)展的特征，也是歸納腧穴現(xiàn)代主治的重要依據(jù)，于針灸學(xué)發(fā)展極為重要[1～2]。持續(xù)性胃腸功能障礙系術(shù)后常見并發(fā)癥，且針灸治療療效確切，實(shí)驗(yàn)研究亦表明，針灸可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)能力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[3]。為此，采用電針治療腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入病例均來自2019年1月～2020年1月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科病區(qū)接受腹腔鏡下結(jié)直腸惡性腫瘤根治手術(shù)的住院患者70例，依據(jù)手術(shù)的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為電針組(35例)和常規(guī)治療組(35例)。治療期間，電針組因未能連續(xù)治療脫落1例，常規(guī)治療組因患者自身原因退出2例，最終完成67例(電針組34例，常規(guī)治療組33例)。經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者基線資料無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性結(jié)直腸惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床和病理學(xué)診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤；術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后無排氣排便且癥狀持續(xù)時(shí)間>72 h，可包括以下至少1項(xiàng)：伴有腹脹腹痛，持續(xù)呃逆，胃腸減壓引流持續(xù)>300 mL/d。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)病理學(xué)確診并接受全麻下腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)；年齡18歲～75歲之間，性別不限；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；符合術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)；有認(rèn)知功能障礙；合并心血管、腎、腦、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；穴位局部或附近皮膚感染或有瘢痕。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療組

采用西醫(yī)外科術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療，包括胃腸減壓、禁食水、糾正貧血及低蛋白血癥、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、使用促胃腸動(dòng)力藥、必要時(shí)預(yù)防性抗感染治療。

2.2 電針組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入組當(dāng)天開始給予電針治療。取穴：足三里、上巨虛、公孫、太沖，均雙側(cè)取穴，腧穴定位參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)。操作：患者仰臥位，常規(guī)消毒腧穴局部皮膚及術(shù)者雙手后，足三里、上巨虛以0.30 mm×40 mm毫針直刺30 mm～40 mm，直達(dá)骨膜；公孫、太沖以0.30 mm×25 mm毫針直刺15 mm[5]，毫針采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的一次性針灸針。得氣后，在足三里、上巨虛接蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的SDV-ⅡB型電子針治療儀，連續(xù)波，頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度(1 mA～10 mA)，每日1次，留針20 min，連續(xù)治療5 d。

3 療效分析

3.1 療效指標(biāo)

根據(jù)2007年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6～7]制定。①術(shù)后首次排氣時(shí)間；術(shù)后首次排便時(shí)間；恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間(術(shù)后住院時(shí)間=出院日期-手術(shù)日期)，以醫(yī)囑單及護(hù)理記錄為準(zhǔn)。②中醫(yī)證候評(píng)分，包括脘腹脹滿、腹痛拒按為主癥，惡嘔納呆、神疲乏力、夜寐不安為次證，按無癥狀、輕、中、重分別記為0、1、2、3分，共0分～15分。在治療前、治療第3日、治療第5日下午3點(diǎn)～5點(diǎn)評(píng)估。③術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用QoR-15量表，于出院前評(píng)價(jià)。該量表旨在評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量，包含評(píng)價(jià)患者術(shù)后生理舒適度、生理獨(dú)立性、心理支持、情緒及疼痛五個(gè)方面，共15項(xiàng)，每一項(xiàng)都采用10分制的數(shù)字評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分總和為0分～150分，得分越高，說明術(shù)后生活質(zhì)量越好。其中，情緒評(píng)分包括患者的焦慮及抑郁情況，共20分。④針灸期待值，治療前詢問電針組患者期待值相關(guān)問題：“您認(rèn)為針灸治療可以緩解腹脹，促進(jìn)您術(shù)后排氣排便嗎？”將患者期待值分為高期待組(認(rèn)為針刺可改善癥狀50 %以上)、低期待組(認(rèn)為針刺可改善癥狀50 %以下)，治療后評(píng)價(jià)患者對(duì)治療期待程度和療效的相關(guān)性。

3.2 安全性指標(biāo)

記錄電針組治療期間出現(xiàn)的暈針、滯針、彎針、局部血腫、局部感染、劇烈針刺疼痛等不良反應(yīng)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者術(shù)后首次排氣、排便、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

治療結(jié)束后，電針組的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見表2，圖1、圖2。

表2 術(shù)后首次排氣排便、恢復(fù)流質(zhì)飲食及術(shù)后住院時(shí)間比較

圖1 兩組患者術(shù)后首次排氣排便時(shí)間比較

圖2 兩組患者術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

3.4.2 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療前，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第3天后，兩組中醫(yī)證候總分和各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)前后比較，均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，除神疲乏力外，其他證候評(píng)分與總分，電針組改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.01，P<0.05)。治療5天后與第3天比較，組內(nèi)比較電針組除夜寐不安外，其余各項(xiàng)評(píng)分下降(P<0.01，P<0.05)，常規(guī)治療組各項(xiàng)評(píng)分下降(P<0.01)；組間比較治療5 d后電針組脘腹脹滿、神疲乏力、總積分改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.01，P<0.05)，其余三癥評(píng)分與常規(guī)治療組無明顯差異。結(jié)果表明,電針不僅改善術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙患者的胃腸道癥狀，而且與常規(guī)治療組比較，還可加快恢復(fù)胃腸道功能。見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較[分，M(Q1,Q3)]

3.4.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分(QoR-15量表)比較

治療前，兩組患者情緒評(píng)分及QoR-15總分無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。出院當(dāng)天，兩組情緒評(píng)分及QoR-15總分均高于治療前(P<0.01)，且電針組高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，M(Q1,Q3)]

3.4.4 電針組患者治療期待值影響分析

根據(jù)中醫(yī)證候總積分，采用尼莫地平法分析電針組臨床療效并進(jìn)行期待值相關(guān)分析，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，患者期待值與臨床療效無顯著差異(P>0.05)。提示臨床療效與患者期待與否無關(guān)。

表5 電針組患者期待值與療效比較 例

3.4.5 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療后，均未出現(xiàn)暈針、滯針、彎針、局部血腫、局部感染、針刺劇烈疼痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示患者電針安全。

4 討 論

結(jié)直腸惡性腫瘤臨床高發(fā)，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治手術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用[8]。但由于麻醉、二氧化碳?xì)飧?、手術(shù)器械刺激等多種原因影響，胃腸功能障礙成為術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，尤其是術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙，嚴(yán)重增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。若不及時(shí)治療，可能會(huì)產(chǎn)生腸粘連、腸梗阻、腸穿孔甚至多器官功能障礙[10～11]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“鼓脹”“痞滿”“腸結(jié)”“積聚”等范疇。蓋因術(shù)后氣血虧損、正氣虛弱，氣虛血瘀，因虛致實(shí)，六腑以通降為順，腑氣不通，胃失和降，氣機(jī)升降失調(diào)，加之患者術(shù)前恐懼、術(shù)后焦慮情緒以致七情損傷，肝氣郁滯,木不疏土，致使脾胃運(yùn)化傳導(dǎo)功能失司，致腹脹、腹痛、嘔吐、呃逆、便秘等。電針已被證實(shí)可促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，防治惡心嘔吐，且具有鎮(zhèn)痛消炎作用[12～13]。本研究以足三里、上巨虛為主穴，佐以公孫及太沖。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑之下合穴，具有調(diào)理脾胃、和胃降逆、培補(bǔ)元?dú)庵Γ暇尢撏瑢僮汴柮魑附?jīng)，為大腸之下合穴，合治內(nèi)府，二穴合用可通暢腑氣；公孫為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通沖脈，能降逆止嘔，緩急止痛，主治脾胃腸腑病癥；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，與上述三穴合用可疏木扶土，土得木而達(dá)，共同發(fā)揮協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降之功效。

本研究結(jié)果顯示：電針可縮短腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙患者的排氣排便時(shí)間，流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，與以往結(jié)論類似[14～15]，且顯著改善了患者中醫(yī)證候總積分，在治療患者腹脹、乏力等方面，較常規(guī)治療效果更優(yōu)；在改善腹痛拒按、惡嘔納呆、夜寐不安等方面治療后兩組無顯著性差異，但電針與常規(guī)治療比較，尚可加快康復(fù)胃腸道功能。治療后電針組患者QoR-15總分及情緒評(píng)分高于常規(guī)治療組，提示電針可整體提高結(jié)直腸惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量，并可有效改善其焦慮抑郁情緒。研究結(jié)果表明，針刺治療期待值與療效之間并無顯著影響，提示治療前患者的樂觀期待及偏好對(duì)電針治療結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙的預(yù)期結(jié)果未見影響，與相關(guān)文獻(xiàn)一致[16]。

現(xiàn)代研究[13,17～20]表明，電針足三里可以調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及胃腸肽分泌，其作用機(jī)制廣泛，可能涉及對(duì)Cajal間質(zhì)細(xì)胞(Interstitial cells of cajal，ICC)、腦腸軸、胃腸肽、胃腸平滑肌、多種信號(hào)通路等的共同調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，電針足三里、上巨虛等穴可安全有效治療腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)后持續(xù)性胃腸功能障礙，該病系足三里穴的現(xiàn)代主治，手術(shù)并發(fā)癥的針灸防治已成為現(xiàn)代針灸治療學(xué)的有益補(bǔ)充，值得重視。