右美托咪定聯(lián)合綜合體溫保護(hù)對(duì)圍術(shù)期老年惡性腫瘤患者的影響

胡 建, 許建峰, 邢 凡, 章壯云, 卞清明, 顧連兵

(1. 江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院/東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院 麻醉科, 江蘇 南京, 211200;2. 江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210009)

術(shù)后譫妄(POD)嚴(yán)重威脅老年腫瘤患者術(shù)后快速康復(fù)，不但導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且術(shù)后病死率升高[1-2], 因此采用有效藥物和非藥物預(yù)防措施減少譫妄的發(fā)生不容忽視。研究[3-4]提示，右美托咪定能減少ICU患者POD的發(fā)生，但對(duì)實(shí)施非心臟大手術(shù)老年患者的預(yù)防效果尚存爭(zhēng)議。最新研究[5]發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期意外低體溫是患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，圍術(shù)期綜合體溫保護(hù)對(duì)預(yù)防POD、促進(jìn)患者快速康復(fù)具有積極意義。血清S100鈣結(jié)合蛋白β(S100β)是特異性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞蛋白，其水平高低與POD有顯著相關(guān)性; 神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性標(biāo)記物，可作為預(yù)測(cè)腦損傷敏感指標(biāo)之一[6]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合綜合體溫保護(hù)對(duì)老年惡性腫瘤患者術(shù)后譫妄及血清S100β、NSE水平的影響，為老年腫瘤患者快速康復(fù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)201811-15), 所有患者均簽署知情同意書。選擇2019年1月—2020年12月90例擇期行結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)或胃癌根治性切除術(shù)患者為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎疾病者; ② 術(shù)前認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)精神系統(tǒng)障礙者; ③ 術(shù)前存在感染或發(fā)熱史，長(zhǎng)期服用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥物者; ④ 術(shù)前心電圖顯示房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速等異常者。將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(C組)、體溫保護(hù)組(T組)、右美托咪定聯(lián)合組體溫保護(hù)(T-D組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 所有患者均不使用任何術(shù)前藥物。常規(guī)建立上肢靜脈通道并連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖及有創(chuàng)血壓。T-D組靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定, 10 min后開始麻醉誘導(dǎo)，隨后持續(xù)維持0.3 μg/(kg·h)至術(shù)畢前30 min; C組和T組泵注等容量生理鹽水。依次靜注咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管間歇正壓通氣(IPPV)機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]35～45 mmHg。切皮前靜脈注射芬太尼3.0 μg/kg, 采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.10～0.25 μg/(kg·min)、順式阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg/(kg·h)靜脈輸注維持肌松，術(shù)中將麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～60。術(shù)中維持收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動(dòng)于基礎(chǔ)值±20%, 如SBP、DBP低于基礎(chǔ)值20%以上，則間斷靜脈注射小劑量麻黃堿或去氧腎上腺素以糾正低血壓; 心率(HR)低于50次/min時(shí)則靜脈注射阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束后入麻醉恢復(fù)室(PACU), 患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后3組患者均行自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方相同。

1.2.2 體溫保護(hù)措施: C組僅常規(guī)保溫，即手術(shù)間、PACU溫度控制在23～25 ℃, 用棉被覆蓋身體裸露部位，靜脈輸入液體溫度控制在23～25 ℃, 術(shù)中使用沖洗液溫度為37 ℃; T組和T-D組在C組基礎(chǔ)上術(shù)前30 min使用充氣式升溫毯預(yù)保溫(設(shè)置升溫毯溫度為38 ℃), 術(shù)中持續(xù)保溫，使用專用的輸液輸血加溫器確保液體加溫并維持37 ℃輸注，患者入PACU后繼續(xù)使用充氣式升溫毯保溫。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄各組患者麻醉誘導(dǎo)即刻(T0)和手術(shù)開始0.5 h(T1)、1 h(T2)、1.5 h(T3)、2 h(T4)以及術(shù)畢(T5)時(shí)鼻咽溫度及SBP、DBP、HR; ② 記錄各組患者蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后寒顫發(fā)生率; ③ 術(shù)后采用意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估各組患者譫妄情況，并記錄術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率; ④ 麻醉誘導(dǎo)前10 min、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 時(shí)分別采集靜脈血，并分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附 (ELISA)法檢測(cè)3組患者血清S100β、NSE水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料、麻醉用藥及術(shù)后疼痛評(píng)分比較

3組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量及術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料、術(shù)中麻醉藥物用量及術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.2 不同時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度及SBP、DBP、HR比較

與T0比較, C組T1至T55個(gè)時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); T組、T-D組患者T2至T54個(gè)時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 3組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度及SBP、DBP、HR比較

2.3 蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后譫妄、寒顫發(fā)生率比較

T組、T-D組患者蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后譫妄及寒顫發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與T組比較, T-D組蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后寒顫的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 3組患者躁動(dòng)、術(shù)后譫妄、寒顫發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.4 血清S100β、NSE水平比較

與麻醉誘導(dǎo)前10 min比較，3組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h血清S100β、NSE水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); T-D組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 血清S100β、NSE水平低于C組和T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 3組患者各時(shí)點(diǎn)血清S100β、NSE水平比較

3 討 論

惡性腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌)通常采取手術(shù)為主的綜合治療措施，但手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致患者低體溫的發(fā)生，此外老年患者體溫調(diào)節(jié)功能下降，全身麻醉和手術(shù)本身極易打破產(chǎn)熱和散熱平衡機(jī)制，因此老年惡性腫瘤圍術(shù)期更易發(fā)生低體溫。研究[7]證實(shí), 即使輕度低體溫仍可引起一系列術(shù)后并發(fā)癥(如傷口感染、凝血障礙)、麻醉藥物代謝延長(zhǎng)，圍術(shù)期低體溫還能增高術(shù)后寒顫及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[8], 術(shù)后寒顫不僅增加眼壓、顱內(nèi)壓，而且成倍增加機(jī)體氧耗，增大心血管事件概率。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，老年患者入PACU期間發(fā)生的蘇醒期躁動(dòng)是增加POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究嚴(yán)控試驗(yàn)條件，患者一般資料、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量等具有可比性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者實(shí)施體溫保護(hù)后各時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度與麻醉誘導(dǎo)前相比保持恒定，未呈逐漸下降趨勢(shì); 同時(shí)，蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后寒顫、POD的發(fā)生率也大大降低，這些結(jié)果可能與圍術(shù)期良好體溫保護(hù)有關(guān)。首先，體溫保護(hù)有助于預(yù)防術(shù)后寒顫引起的機(jī)體器官、組織氧耗增加，低氧血癥，心、腦等重要臟器氧供需不足; 其次，其可以預(yù)防低體溫引起的血流緩慢、腦灌注不良、凝血功能異常、微血栓形成。圍術(shù)期低體溫引起的這些不利因素都可能影響患者術(shù)后腦功能的恢復(fù)，臨床表現(xiàn)為術(shù)后注意力、認(rèn)知能力的下降。

右美托咪定是具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物，可適度鎮(zhèn)痛，抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及ICU[11]。研究[12]還發(fā)現(xiàn)，其具有抗炎、神經(jīng)保護(hù)作用。本研究結(jié)果提示，綜合體溫保護(hù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定能進(jìn)一步降低患者蘇醒期躁動(dòng)、POD及寒顫的發(fā)生率。S100β被認(rèn)為是一種可能預(yù)測(cè)POD發(fā)生與發(fā)展的生物標(biāo)志物，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或缺血時(shí), S100β由星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)與分泌, S100β的水平與血腦屏障的受損密切相關(guān)，外周血S100β濃度受全身炎癥負(fù)荷、血腦屏障的完整性以及中樞炎癥反應(yīng)調(diào)控[13]。NSE在正常中樞神經(jīng)組織及膠質(zhì)細(xì)胞中不含該酶，受到損傷時(shí)會(huì)通過(guò)血腦屏障釋放到腦脊液及血液中，因此可將NSE水平上升來(lái)反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與麻醉誘導(dǎo)前比較, 3組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 時(shí)血清S100β、NSE水平均升高，提示全身麻醉藥物可能削弱血腦屏障的完整性，隨后手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)通過(guò)受損的血腦屏障造成神經(jīng)元的直接損傷，進(jìn)而引起反映神經(jīng)元損傷的神經(jīng)生物學(xué)標(biāo)識(shí)的升高以及認(rèn)知功能受損[15]。綜合體溫保護(hù)基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定后POD的發(fā)生率進(jìn)一步下降，且患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 血清S100β、NSE水平較其他2組降低，說(shuō)明右美托咪定能夠進(jìn)一步降低外周血S100β、NSE的表達(dá)，從而減輕血腦屏障的通透性，減輕中樞炎癥，降低POD的發(fā)生率。

綜上所述，老年惡性腫瘤患者術(shù)中采用體溫保護(hù)措施聯(lián)合右美托咪定可以保持體溫穩(wěn)定，減少意外低體溫的發(fā)生，并有效降低患者蘇醒期躁動(dòng)及寒顫的發(fā)生率，同時(shí)降低患者血清S100β、NSE水平，進(jìn)一步降低POD的發(fā)生率。