冠狀動脈CT血管成像鈣化積分對慢性心絞痛患者冠狀動脈病變及預后的評估價值

沈 沁, 張 驍, 吳 婷, 陳 亮, 2

(1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214000;2. 江南大學附屬第九〇四醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214000)

近年來，隨著糖尿病、高血壓病等慢性疾病患者的增多，慢性心絞痛(CAP)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[1]。盡管CAP患者的冠狀動脈粥樣斑塊較為穩(wěn)定，臨床癥狀多以慢性發(fā)作性心前區(qū)疼痛為主，但仍有部分CAP患者會進展至急性冠狀動脈綜合征(ACS), 因此準確判斷和評估冠狀動脈斑塊性狀對指導CAP治療有重要的臨床價值[2]。既往冠狀動脈介入性影像學檢查尤其是冠狀動脈血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查被認為是判斷冠狀動脈斑塊病變性狀的金標準[3]，然而IVUS存在價格高昂、操作技術要求高等缺點，臨床應用受限。近年來，隨著冠狀動脈CT血管成像(CTA)技術的發(fā)展，通過冠狀動脈CTA鈣化積分評估CAP患者冠狀動脈病變情況及預測預后轉歸已成為可能。本研究比較了冠狀動脈IVUS檢查與冠狀動脈CTA鈣化積分對CAP患者冠狀動脈病變及預后的評估價值，以期為臨床探尋適宜的無創(chuàng)檢測方法提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年9月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院住院治療的160例CAP患者為研究對象，其中男98例，女62例，平均年齡(62.6±7.5)歲，合并高血壓114例、2型糖尿病86例和高脂血癥98例，患者及其直系親屬均簽署書面知情同意書。納入標準: ① 符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]中CAP診斷標準者; ② 接受冠狀動脈IVUS檢查和冠狀動脈CTA檢查者; ③ 依從性好，遵醫(yī)囑隨訪治療者。排除標準: ① 嚴重心力衰竭、心律失常、心包疾病等患者; ② 合并心、肺、肝等嚴重臟器功能不全者; ③ 合并惡性腫瘤、急性感染等疾病者; ④ 對造影劑過敏不能接受冠狀動脈CTA檢查者; ⑤ 研究期內(nèi)退出研究、中途轉院等臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準并全程接受監(jiān)督。

1.2 冠狀動脈CTA檢查方法

所有CAP患者入院后均接受冠狀動脈CTA檢查，采用Phillips 64排螺旋CT掃描機進行檢查，檢查前3 min給予患者舌下含服硝酸甘油 0.5 mg。掃描參數(shù): 管電壓120 kV, 管電流400 mA, 轉速為每轉0.27 s, 掃描層厚0.67 mm。先予以胸部屏氣定位像，然后進行序列掃描，掃描范圍自隆突下1 cm 至心臟膈面以下約1.5 cm，增強掃描時對比劑使用造影劑Ultravist 370(購自美國Schering AG公司)，用量60～85 mL, 使用雙管高壓注射器推注，注射速率5 mL/s。儀器自動選取最佳舒張期及最佳收縮期圖像傳送至后處理工作站。

1.3 冠狀動脈斑塊性質及鈣化積分評估方法

根據(jù)影像學資料評估CAP患者冠狀動脈斑塊大小及性質。根據(jù)斑塊CT定性定量分析斑塊性質: ① 脂質斑塊, CT值<60 HU; ② 纖維斑塊, CT值60～<130 HU; ③ 鈣化斑塊, CT值≥130 HU。

應用Agatston積分計算公式(鈣化密度賦分×鈣化面積)，先根據(jù)病變CT值進行賦分(130～<200 HU為1分, 200～<300 HU為2分, 300～<400 HU為3分，≥400 HU為4分)，然后與鈣化面積相乘，最后將各冠狀動脈的評分相加得到評分結果，分值越高，心血管疾病發(fā)生風險越高。判斷標準: ① 無鈣化, 0分，危險性極低; ② 輕度鈣化, 1～100 分，危險性較低; ③ 中度鈣化, >100～400 分，危險性較高; ④ 重度鈣化，>400分，危險性極高。冠狀動脈斑塊性質及鈣化積分結果均由2名影像診斷學專家以雙盲法按統(tǒng)一標準進行診斷，意見不一致時共同討論后決定。

1.4 冠狀動脈IVUS檢查方法

所有CAP患者入院完善術前準備后均接受冠狀動脈IVUS檢查，檢查前向冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg以防冠狀動脈痙攣，靜脈注射肝素6 000 U, 采用Eagle Eye Gold IVUS系統(tǒng)(美國Volcano公司)，應用29F相控陣超聲探頭，設定頻率為20 mHz。常規(guī)冠狀動脈造影后，將IVUS超聲探頭送至冠狀動脈靶血管遠端，然后逐漸緩慢勻速回撤超聲探頭，觀察冠狀動脈全程二維切面圖像。

1.5 預后分析

所有CAP患者均隨訪12個月，形式為門診隨訪，隨訪間隔2個月，統(tǒng)計CAP患者的ACS發(fā)生次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 不同方法對斑塊性質的檢測結果

2種方法對脂質斑塊、纖維斑塊性質的檢測結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但冠狀動脈CTA鈣化積分對鈣化斑塊的檢測結果優(yōu)于冠狀動脈IVUS, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.767,P=0.004), 見表1。

表1 2種方法對CAP患者斑塊性質的評估結果[ n(%)]

2.2 冠狀動脈CTA鈣化積分對冠狀動脈易損斑塊診斷價值

以IVUS檢查結果為金標準，冠狀動脈CTA鈣化積分診斷冠狀動脈易損斑塊的敏感度為81.4%, 特異度為69.4%, 陽性預測值為42.9%, 陰性預測值為92.9%,Kappa值為0.384, 相關一致性一般，見表2。

表2 2種方法對CAP患者易損斑塊性質的診斷價值

2.3 冠狀動脈CTA鈣化積分與斑塊穩(wěn)定性的相關性分析

Pearson相關分析結果顯示, CAP患者冠狀動脈CTA鈣化積分與斑塊穩(wěn)定性呈正相關(r=0.791,P=0.035)。

2.4 隨訪12個月CAP患者發(fā)生ACS的影響因素分析

以隨訪12個月ACS發(fā)生情況為因變量，以年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠狀動脈CTA鈣化積分、斑塊性質、低密度脂蛋白、總膽固醇、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白為自變量，應用全模型多元Logistic回歸分析方法進行回歸分析。結果顯示，斑塊性質、冠狀動脈CTA鈣化積分均為隨訪12個月CAP患者發(fā)生ACS的影響因素(OR=2.872、0.559,P=0.020、0.012), 見表3。

表3 隨訪12個月CAP患者發(fā)生ACS的影響因素的多元Logistic回歸分析

2.5 冠狀動脈CTA鈣化積分評估CAP患者隨訪12個月ACS發(fā)生

ROC曲線顯示，冠狀動脈CTA鈣化積分截斷值為385.5，預測隨訪12個月CAP患者發(fā)生ACS的曲線下面積(AUC)為0.849, 敏感度為87.4%, 特異度為79.2%, 見圖1。

3 討 論

CAP的發(fā)病基礎是冠狀動脈粥樣斑塊形成，冠狀動脈供血不能滿足心肌耗氧量需求，導致心肌暫時或持續(xù)缺血缺氧，從而引起慢性發(fā)作性心前區(qū)疼痛[5-6]。病理學研究[7]顯示，冠狀動脈粥樣斑塊多為不均質的，主要可分為脂質斑塊、纖維斑塊與鈣化斑塊。臨床研究[8]認為，粥樣斑塊會在各種誘因作用下變?yōu)橐讚p斑塊，導致CAP患者病情逐步加重進展為ACS。因此，尋找一種可準確且便捷地評估CAP患者冠狀動脈斑塊性狀及其穩(wěn)定性的方法具有重要的臨床價值[9-10]。

目前，冠狀動脈病變最可靠的診斷方法是侵入性冠狀動脈IVUS術，其被作為評價冠狀動脈血管解剖學的金標準，也是臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊的首要方式[6, 11]。冠狀動脈IVUS具有實時顯示冠狀動脈管壁深部具體結構且不受血流影響等優(yōu)點，能準確辨別斑塊成分，判定易損斑塊，同時不需要阻斷血流，圍術期安全性高[12]。盡管冠狀動脈IVUS檢查對斑塊病變的判定準確性很高，但其為有創(chuàng)性操作，可導致動脈內(nèi)膜損傷、假性動脈瘤等并發(fā)癥[11, 13]。冠狀動脈CTA是一種新的無創(chuàng)檢查方法，分辨率較好，不僅能很好地顯示冠狀動脈狹窄程度，還能分辨冠狀動脈管壁斑塊特征[14]。相關研究[15]認為，冠狀動脈鈣化評分是評估冠狀動脈粥樣硬化程度較為可靠且簡單易行的觀察指標，可有效反映冠狀動脈斑塊負荷特點，尤其適用于冠狀動脈狹窄的輔助判斷。研究[16]認為，在冠狀動脈CTA檢查中評估斑塊鈣化積分，對CAP患者斑塊性狀的評估及預后轉歸的預測具有較高的臨床應用價值。本研究分析了接受2種檢查的CAP患者的臨床資料，旨在為臨床評估CAP患者病情及預后結局提供更好的工具。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈IVUS檢查與冠狀動脈CTA鈣化積分對CAP患者脂質斑塊及纖維斑塊的檢測結果無顯著差異，但冠狀動脈CTA鈣化積分對鈣化斑塊的檢測結果顯著優(yōu)于冠狀動脈IVUS檢查，提示冠狀動脈CTA鈣化積分對于鈣化病灶更為敏感，與既往研究[17]結論相符。以冠狀動脈IVUS作為金標準，本研究還發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈CTA鈣化積分診斷冠狀動脈易損斑塊的敏感度、陰性預測值均較好，但特異度、陽性預測值較差，一致性Kappa值僅為0.384, 提示冠狀動脈CTA鈣化積分對易損斑塊存在較大的檢測誤差，準確性不高。本研究Pearson相關分析結果證實，CAP患者冠狀動脈CTA鈣化積分與斑塊穩(wěn)定性呈正相關，這顯示斑塊鈣化程度越嚴重，斑塊穩(wěn)定性越好，不易進展為ACS。進一步多元Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈CTA鈣化積分是隨訪12個月CAP患者發(fā)生ACS的保護性因素，提示檢測CAP患者冠狀動脈CTA鈣化積分能對預后轉歸進行有效預測。本研究ROC曲線結果顯示，冠狀動脈CTA鈣化積分預測CAP患者近期預后的敏感度和特異度均較好，故認為冠狀動脈CTA鈣化積分能有效檢測CAP患者冠狀動脈斑塊性質，且評估近期預后轉歸的準確度較高。本研究尚存在不足，如樣本量較小，存在選擇偏倚，且未結合血流儲備分數(shù)等指標判斷冠狀動脈病變是否引起心肌缺血等，未來有待進一步完善。

綜上所述，冠狀動脈CTA鈣化積分作為一種無創(chuàng)性檢測方法，簡便經(jīng)濟，能較準確地評估CAP患者的冠狀動脈斑塊病變情況，值得臨床推廣應用。