蜂蜜聯(lián)合無(wú)損傷包扎法對(duì)新生兒枕部壓力性損傷的療效

陳月燕，王秀玲，許 勇

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建 福州 350005)

壓力性損傷是皮膚和/(或)軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位或與醫(yī)療設(shè)備等器械有關(guān)[1]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICUs)的患兒是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，其高危因素包括：新生兒特殊的解剖和生理發(fā)育特點(diǎn)，如角質(zhì)層薄、皮膚屏障發(fā)育未成熟易受外界因素刺激、病情重，常合并多種疾病以及所處環(huán)境的特殊性，如營(yíng)養(yǎng)不良、使用機(jī)械通氣等；住院患兒易發(fā)生壓力性損傷，導(dǎo)致患兒感染、疼痛、延長(zhǎng)住院時(shí)間、死亡率上升等嚴(yán)重后果[2-3]。第15批援博茨瓦納醫(yī)療隊(duì)于2018年3月～2020年3月援助南部非洲國(guó)家博茨瓦納，就職于邊遠(yuǎn)城市弗朗西斯敦仰加圭轉(zhuǎn)診醫(yī)院。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源缺乏，新生兒營(yíng)養(yǎng)不良患病率高、住院新生兒壓力性損傷發(fā)生率高、新生兒艾滋病感染率高、死亡率高[4-5]，因此為提高壓力性損傷治愈率，減少醫(yī)院感染發(fā)生率，選擇合適高效的治療方法處理壓力性損傷，是援外醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問(wèn)題。研究表明，蜂蜜通過(guò)控制創(chuàng)面感染、提供創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)、清除壞死細(xì)胞組織、抗炎、調(diào)節(jié)創(chuàng)面愈合的相關(guān)細(xì)胞因子以及提供“濕性”環(huán)境等途徑促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]，且經(jīng)濟(jì)成本低。本研究擬對(duì)枕部壓力性損傷的患兒采用蜂蜜聯(lián)合無(wú)損傷包扎法對(duì)比常規(guī)治療，觀察兩者療效對(duì)比。

1 資料與方法

1.1一般資料：選自博茨瓦納弗朗西斯敦仰加圭轉(zhuǎn)診醫(yī)院新生兒科2018年4月～2020年2月收治的危重癥新生兒作為研究對(duì)象，共納入98例新生兒、116處壓力性損傷，其中：男47例，共52處壓力性損傷；女51例，共64處壓力性損傷。按照隨機(jī)分配原則，進(jìn)入常規(guī)治療組的住院新生兒共48例，共56處壓力性損傷，進(jìn)入觀察組的住院新生兒共50例，共60處壓力性損傷。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照NPUAP壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ期壓力性損傷的患兒；②發(fā)生于枕部的壓力性損傷；③壓力性損傷≤2處；④患兒家屬同意加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重<850 g(Nyanggabgwe Referral Hospital新生兒科專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，低于850 g不予高級(jí)生命支持)；②有嚴(yán)重的皮膚疾病者；③對(duì)蜂蜜過(guò)敏者。本次研究經(jīng)過(guò)博茨瓦納弗朗西斯敦仰加圭轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。常規(guī)治療組男23例，女25例，日齡7～15 d，平均(10.32±0.56)d，體重1.35～3.05 kg，平均(1.58±0.52)kg；觀察組男24例，女26例，日齡5～18 d，平均(9.96±0.72)d，體重1.26～3.12 kg，平均(1.46±0.92)kg。兩組壓力性損傷患兒在日齡、體重、性別等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1創(chuàng)面一般處理：所有的壓力性損傷創(chuàng)面均先用0.5%碘伏溶液消毒創(chuàng)面及周?chē)つw，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用無(wú)菌剪刀修剪壞死組織，然后再用0.5%碘伏溶液消毒創(chuàng)面，待干，再用無(wú)菌生理鹽水擦洗創(chuàng)面及周?chē)つw。

1.2.1.1常規(guī)治療組：一般清創(chuàng)處理后，待創(chuàng)面及周?chē)つw干燥后，將Betadine敷料[Betadine軟膏(生產(chǎn)批號(hào)：17L724D37，規(guī)格：20 g產(chǎn)地：南非)均勻涂于無(wú)菌紗布，厚度約2 mm]蓋于創(chuàng)面，粘貼平整。

1.2.1.2觀察組：一般清創(chuàng)處理后，待創(chuàng)面及周?chē)つw干燥后，將蜂蜜(GOLDCREST PURE HONEY，產(chǎn)地：南非)均勻涂于創(chuàng)面，厚度約2 mm，然后用無(wú)損傷包扎法[7](將無(wú)菌紗布?jí)K拆開(kāi)，放于1∶5濃度的蜂蜜水中，取出紗塊將水分?jǐn)D凈，然后將每塊紗布抖開(kāi)，散亂地敷于創(chuàng)面之上，外再蓋以紗布，膠帶包扎固定)包扎創(chuàng)面。

1.2.2換藥次數(shù)：換藥1次/d，敷料污染及時(shí)更換。

1.2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：①消除各種導(dǎo)致壓力性損傷的因素，保持床單位整潔、干燥?；純撼龊苟鄷r(shí)，應(yīng)及時(shí)擦干，保持局部皮膚清潔、干燥，不可讓患兒長(zhǎng)時(shí)間置于一次性中單上。護(hù)士在工作中應(yīng)做好觀察、護(hù)理、記錄和交班；②減壓、保持皮膚完整性是預(yù)防壓力性損傷的重要措施，也是促進(jìn)壓力性損傷恢復(fù)的有效措施，抬高床頭15°～30°，將患兒放置于柔軟、舒適的“鳥(niǎo)巢”中，每2小時(shí)更換一次體位，避免枕突部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，同時(shí)在其尚未發(fā)生壓力性損傷的骨突部位貼水膠體敷料貼或給予水袋，以預(yù)防新的壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.4全身營(yíng)養(yǎng)支持：合理喂養(yǎng)，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。不能經(jīng)口喂養(yǎng)者，經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)：觀察兩組患兒疼痛評(píng)分表、壓力性損傷愈合量表、治療效果及創(chuàng)面愈合時(shí)間。新生兒疼痛評(píng)分量表(NIPS)是Hudson-Barr等[8]研制的，包括面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、上肢動(dòng)作、下肢動(dòng)作、覺(jué)醒狀態(tài)壓6項(xiàng)，最低0分，最高7分，分值越高疼痛越劇烈。壓力性損傷愈合量表(PUSH)[9]由壓力性損傷面積、24 h滲液量、組織類(lèi)型三項(xiàng)要素構(gòu)成，分?jǐn)?shù)在0～17分，總分下降為有效，上升為惡化。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]：痊愈：新鮮肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面及周?chē)つw無(wú)分泌物及結(jié)痂，愈合良好；顯效：肉芽覆蓋>70%，分泌物顯著減少；有效：創(chuàng)面顯著縮小，分泌物有所減少；無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)明顯改善或擴(kuò)大，分泌物增多。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組前7次換藥疼痛評(píng)分均值比較：兩組患兒換藥疼痛評(píng)分均值比較，觀察組疼痛評(píng)分(2.52±0.735)分，常規(guī)治療組疼痛評(píng)分(3.04±1.90)分。觀察組低于常規(guī)治療組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.933，P=0.004)。

2.2兩組治療前后PUSH量表評(píng)分比較：兩組患兒的PUSH評(píng)分治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3 w后，兩組患兒的PUSH評(píng)分均下降，但觀察組PUSH評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組治療效果比較：治療3 w后，兩組患兒臨床治療效果比較，觀察組臨床治療總有效率(48/50，96.0%)高于常規(guī)治療組(37/48，77.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后PUSH量表評(píng)分比較分)

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

2.4兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間比較：觀察組平均愈合時(shí)間[(13.86±2.499)d]明顯少于常規(guī)組[(17.58±3.712)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.846，P=0.000)。

3 討論

大部分的壓力性損傷均可以被避免。新生兒由于皮膚嬌嫩，易受外界刺激，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，壓力性損傷在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICUs)的患病率高達(dá)23%，多數(shù)發(fā)生在入院2 d內(nèi)[11-12]。壓力性損傷不僅影響原發(fā)病的治療，也引起疼痛等不適，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)增加了護(hù)士的護(hù)理難度和家屬的照看難度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。在新生兒中，枕骨是最大的骨突出，也是壓力性損傷最常見(jiàn)的發(fā)生部位，因此護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)應(yīng)更加注意預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。2014 國(guó)際版《壓瘡預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐與指南》[14]表明，壓力性損傷的預(yù)防與治療一般從各大危險(xiǎn)因素著手進(jìn)行，且預(yù)防重于治療，包括減壓與定時(shí)翻身，抗炎抗菌，清創(chuàng)并保持瘡口干燥，貼敷生物敷料，電容刺激，營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)切除腐肉等。

博茨瓦納人口約230萬(wàn)(2017年，世界銀行)，全國(guó)近三分之一人口感染艾滋病，是全球艾滋病感染率最高的國(guó)家之一，是全球艾滋病死亡率最高的國(guó)家[15-16]。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源非常有限，現(xiàn)有的用于預(yù)防和治療壓力性損傷的外用敷料和藥物非常少，目前用于治療壓力性損傷的方法主要為碘伏消毒后用Betadine軟膏敷料敷于創(chuàng)面。Betadine軟膏是一種高效廣譜的外用消毒防腐劑，呈膏狀，主要成分是聚維酮和有效碘，對(duì)細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌等有良好的殺滅作用。但聚維酮碘對(duì)組織修復(fù)療效欠佳，易致色素沉著，而且還有相應(yīng)的刺激性[17]。新生兒皮膚嬌嫩，外用藥物易經(jīng)過(guò)皮膚吸收，若長(zhǎng)期單獨(dú)使用Betadine軟膏，可能會(huì)導(dǎo)致碘吸收過(guò)多，對(duì)患兒身體造成不良影響。另外，Betadine軟膏有一定的刺激性，對(duì)創(chuàng)面造成刺激，引起疼痛，影響創(chuàng)面愈合。此外，Betadine軟膏價(jià)格貴，醫(yī)院經(jīng)常缺藥，影響治療連續(xù)性。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道，蜂蜜用于傷口治療已有悠久歷史。蜂蜜既是一種具有抗炎特性的抗菌和抗生物膜劑，它的化學(xué)清創(chuàng)作用和抗炎作用促進(jìn)傷口愈合以及它能在傷口表面形成一種黏性屏障從而防止微生物入侵，在傷口愈合中也是一種免疫調(diào)節(jié)劑，含有一些來(lái)自蜜蜂和植物的成分，可以加速傷口愈合和組織再生過(guò)程[18-19]。蜂蜜中的過(guò)氧化氫酶、氧化酶被傷口的滲液稀釋產(chǎn)生過(guò)氧化氫而造成的酸性環(huán)境，通過(guò)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，激活蛋白酶，減少炎性反應(yīng)性水腫，吸收深層的體液來(lái)保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，從而軟化和溶解壞死組織，使大部分細(xì)菌細(xì)胞脫水死亡，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，蜂蜜中豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可直接被細(xì)胞吸收利用，從而加速傷口愈合[20]。大部分壓力性損傷的患兒都伴有疼痛，壓力性損傷疼痛可能與皮膚損傷、清創(chuàng)、換藥、感染、壓力等因素有關(guān)。而換藥過(guò)程中，敷料與傷口粘連，或敷料與傷口之間造成的壓力和摩擦力，換藥時(shí)損傷新生的肉芽組織造成疼痛。本研究采用蜂蜜聯(lián)合無(wú)損傷包扎法治療壓力性損傷，蜂蜜中所含的高糖分，可吸收深層的體液來(lái)保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，而無(wú)損傷性包扎法是利用濕敷的原理，對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面進(jìn)行抗壓保護(hù)的包扎，而濕敷又是利用虹吸效應(yīng)，對(duì)感染的創(chuàng)面進(jìn)行潔凈，此方法包扎使創(chuàng)面上的分泌物通過(guò)浸濕的紗布由高濃度向低濃度“浸移”，從而降低和減少創(chuàng)面上的分泌物和細(xì)菌的殘留量從而潔凈創(chuàng)面；另外，浸濕的紗布具有一定的柔軟性，可以減輕外部壓力對(duì)創(chuàng)面的不利作用[7]，保護(hù)創(chuàng)面，從而減輕疼痛。本研究顯示，經(jīng)過(guò)3周的治療，觀察組與常規(guī)治療組PUSH量表評(píng)分均有降低，但觀察組壓力性損傷愈合量表評(píng)分降低更為明顯，表明蜂蜜聯(lián)合無(wú)損傷包扎法比常規(guī)Betadine治療組能更有效地改善患兒壓力性損傷的狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。且觀察組臨床總有效率高于常規(guī)Betadine治療組，愈合時(shí)間明顯少于常規(guī)治療組。本研究表明蜂蜜聯(lián)合無(wú)損傷包扎法對(duì)壓力性損傷的療效較Betadine軟膏更佳。

綜上所述，枕部壓力性損傷患兒給予蜂蜜聯(lián)合無(wú)損傷包扎法治療，通過(guò)蜂蜜的一定殺菌、抑菌作用，并在創(chuàng)面周?chē)纬梢环N濕性環(huán)境，激活深層再生細(xì)胞，修復(fù)創(chuàng)面，以及無(wú)損傷包扎法既可以潔凈創(chuàng)面，又能保護(hù)創(chuàng)面不被重復(fù)損傷，二者聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度，減輕疼痛，減少感染，優(yōu)化治療效果。而且蜂蜜價(jià)格便宜，治療成本低，取材方便，適于推廣，尤其是經(jīng)濟(jì)落后不發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)。