對骨科手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對其血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后爆發(fā)痛的影響

符紫藝，高 泉

（1.廣東省東莞仁康醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 528000；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528200）

全身麻醉為骨科手術(shù)中較為常用的麻醉方法。此麻醉方法便于麻醉管理及通氣，但實(shí)施過程中進(jìn)行插管、拔管等操作會影響患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，造成其HR升高，使其心血管負(fù)擔(dān)加重[1]。有研究指出，在接受全身麻醉手術(shù)后，有少數(shù)患者可出現(xiàn)爆發(fā)痛。神經(jīng)阻滯麻醉憑借其對患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)干擾小、相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床四肢手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。準(zhǔn)確定位需阻滯的神經(jīng)是成功進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉的關(guān)鍵所在。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。有研究指出，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉能夠避免由個(gè)體差異所帶來的阻滯困難現(xiàn)象，同時(shí)能夠?qū)ψ⑺庍^程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，從而可提高阻滯效果，縮短阻滯起效的時(shí)間[4-5]。本文對在我院接受骨科手術(shù)的60例患者進(jìn)行研究，旨在分析對骨科手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉對其血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后爆發(fā)痛發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年3月在我院接受骨科手術(shù)的60例患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為全身麻醉組與聯(lián)合組（30例/組）。全身麻醉組患者中有男性18例，女性12例；其年齡為23～76歲，平均年齡（61.82±3.67）歲；其體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.5～27，平均BMI（21.79±0.71）；其中美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者分別有19例、11例。聯(lián)合組患者中有男性16例，女性14例；其年齡為21～78歲，平均年齡（62.03±3.79）歲；其BMI為18.2～27.4，平均BMI（21.84±0.69）；其中ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者分別有17例、13例。兩組研究對象的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并同意參與本研究；能夠耐受手術(shù)治療，且具有進(jìn)行單側(cè)下肢手術(shù)的指征；年齡≥18歲。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用糖皮質(zhì)激素；合并有嚴(yán)重的外傷；近2周內(nèi)使用過止痛藥物；處于妊娠期或哺乳期；患有精神疾?。粚β樽硭幬镞^敏或存在神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證。

1.3 方法

對全身麻醉組患者進(jìn)行全身麻醉，對聯(lián)合組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉。具體的麻醉方法是：在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對其進(jìn)行面罩吸氧，為其開放上肢靜脈，并密切監(jiān)測其血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）等。對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，為其靜脈注射3 μg/kg的芬太尼、0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖、1.5 mg/kg的丙泊酚、0.6 mg/kg的羅庫溴銨。在患者意識消失、無眨眼反射后，為其置入喉罩。為患者連接呼吸機(jī)，對其進(jìn)行機(jī)械通氣，將其PETCO2維持在30～40 mmHg。為患者持續(xù)靜脈泵注4～9 mg/（kg·h）的丙泊酚、0.1 μg/（kg·m in）的瑞芬太尼和0.1 mg/（kg·h）的順苯磺酸阿曲庫銨。在對聯(lián)合組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，對其進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉。在便攜式超聲儀（Sonosite公司生產(chǎn)）的引導(dǎo)下實(shí)施股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯。進(jìn)行股神經(jīng)阻滯的方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對其腹股溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒后，將探頭置于腹股溝韌帶下方的股動脈搏動處。根據(jù)超聲圖像對股動脈、股靜脈和股神經(jīng)進(jìn)行定位，將導(dǎo)針平行插入，進(jìn)針方向依據(jù)超聲回聲調(diào)整。在穿過肌筋膜（有明顯突破感）后，將10 m L濃度為0.5%的羅哌卡因注入。進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯的方法是：在超聲引導(dǎo)下于距離患者髂后上棘6 cm處平行進(jìn)針，在其出現(xiàn)腓腸肌收縮反應(yīng)后，固定穿刺部位。在確認(rèn)回抽無血后，將10 m L濃度為0.5%的羅哌卡因注入。

1.4 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）及 拔 除 喉 罩 時(shí)（T2）的SpO2、MAP及HR。2）觀察兩組患者術(shù)后疼痛數(shù)字評分法（NRS）的評分和術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生情況。采用NRS評估患者的疼痛程度?；颊叩腘RS評分≥4分，可判定其發(fā)生爆發(fā)痛。3）觀察兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼的用量、術(shù)后拔管的時(shí)間和術(shù)后蘇醒的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SpO 2、M AP及HR的比較

在T0、T1、T2，兩組患者的SpO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T0，兩組患者的MAP及HR相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2，聯(lián)合組患者的MAP、HR均低于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者SpO2、MAP及HR的比較（±s）

表1 兩組患者SpO2、MAP及HR的比較（±s）

注：a與同組T0比較，P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 SpO2（%） 全身麻醉組(n=30) 98.35±0.58 98.17±0.66 97.86±0.58聯(lián)合組(n=30) 98.27±0.61 97.94±0.60 97.79±0.55 t值 0.521 1.412 0.480 P值 0.605 0.163 0.633 MAP（mmHg） 全身麻醉組(n=30) 82.63±6.94 96.89±9.41a 96.15±8.73a聯(lián)合組(n=30) 83.11±7.03 85.61±8.59 86.07±8.42 t值 0.266 4.849 4.552 P值 0.791 0.000 0.000 HR（次/min） 全身麻醉組(n=30) 76.95±5.42 84.24±8.12a 85.03±7.96a聯(lián)合組(n=30) 77.14±5.56 79.50±6.39 79.84±6.52 t值 0.134 2.513 2.763 P值 0.894 0.015 0.008

2.2 兩組患者術(shù)后爆發(fā)痛發(fā)生率的比較

在術(shù)后，聯(lián)合組患者爆發(fā)痛的發(fā)生率為33.33%（10/30），全身麻醉組患者爆發(fā)痛的發(fā)生率為63.33%（19/30）。聯(lián)合組患者術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生率低于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.406，P=0.020）。

2.3 兩組患者術(shù)后NRS評分的比較

在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，全身麻醉組患者的NRS評分分別為（7.59±1.02）分、（6.42±0.50）分，聯(lián)合組患者的NRS評分分別為（6.71±0.86）分、（5.64±0.62）分。在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，聯(lián)合組患者的NRS評分均低于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS評分的比較（分，±s ）

表2 兩組患者術(shù)后NRS評分的比較（分，±s ）

組別 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h全身麻醉組(n=30) 7.59±1.02 6.42±0.50聯(lián)合組(n=30) 6.71±0.86 5.64±0.62 t值 3.613 5.364 P值 0.001 0.000

2.4 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間的比較

聯(lián)合組患者丙泊酚、瑞芬太尼的用量均少于全身麻醉組患者，其術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后蘇醒的時(shí)間均短于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間的比較（±s）

組別 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg） 術(shù)后拔管的時(shí)間（min） 術(shù)后蘇醒的時(shí)間（min）全身麻醉組(n=30) 316.82±50.24 68.24±10.18 18.49±5.03 13.51±4.10聯(lián)合組(n=30) 209.85±38.67 35.16±9.65 14.67±3.21 10.69±3.76 t值 9.242 12.917 3.507 2.777 P值 0.000 0.000 0.001 0.007

3 討論

近年來，神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。以往，臨床上進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉操作時(shí)主要是依據(jù)人體解剖標(biāo)志或采用異感定位法進(jìn)行穿刺，操作難度較大，對麻醉醫(yī)師技術(shù)水平的要求較高，且難以確認(rèn)局麻藥的擴(kuò)散范圍，無法保證阻滯效果[6-7]。有研究指出，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉能夠清晰地顯示目標(biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并可監(jiān)測注藥過程，觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，從而可提高神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)度，減輕對患者機(jī)體造成的損傷[8-10]。目前，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉已成為骨科手術(shù)中常用的麻醉方式。有研究表明，進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉能夠減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀，且用其聯(lián)合全身麻醉有利于減少阿片類藥物的使用劑量，進(jìn)而可減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[11-12]。術(shù)后爆發(fā)痛是臨床上常見的一種術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生術(shù)后爆發(fā)痛會增加患者的恐懼感，特別是對合并有心血管疾病的患者而言，術(shù)后爆發(fā)痛的發(fā)生會增加其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。在本次研究中，筆者分析了對骨科手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉對其血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后爆發(fā)痛發(fā)生率的影響。本研究的結(jié)果顯示，在T1、T2，聯(lián)合組患者的MAP、HR均低于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后，聯(lián)合組患者爆發(fā)痛的發(fā)生率低于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，聯(lián)合組患者的NRS評分均低于全身麻醉組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與全身麻醉組患者相比，聯(lián)合組患者丙泊酚、瑞芬太尼的用量均更少，其術(shù)后拔管的時(shí)間、術(shù)后蘇醒的時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，與單純進(jìn)行全身麻醉相比，對骨科手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉的效果較好，可顯著降低其術(shù)后NRS評分和爆發(fā)痛的發(fā)生率，減少其麻醉藥的用量，縮短其術(shù)后拔管的時(shí)間及術(shù)后蘇醒的時(shí)間。