Narcotrend聯(lián)合Most Care監(jiān)測下平穩(wěn)麻醉方法的研究

孫浩翔，李飛芳，紀(jì)宏新，朱秋宇，陳 文，李安學(xué)

[深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院香港中文大學(xué)(深圳)附屬第二醫(yī)院，廣東 深圳 518000]

隨著外科學(xué)和麻醉學(xué)的飛速發(fā)展，精確麻醉日益受到重視。靶控輸注(TCI)是一種以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或者靶位(血藥或效應(yīng)室)的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋詽M足臨床麻醉的一種靜脈給藥方式[1]。七氟烷作為一種新型的吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速，刺激性小，麻醉維持平穩(wěn)，吸收和清除迅速等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。既往有臨床研究表示，七氟烷吸入麻醉對血流動力學(xué)影響比全憑靜脈麻醉小[2]，但同時(shí)有文獻(xiàn)表示丙泊酚靶控輸注麻醉方式優(yōu)于七氟烷吸入麻醉，兩者研究結(jié)果發(fā)生沖突。本研究旨在Narcotrend指數(shù)(NI，用于監(jiān)測腦電頻數(shù))及MostCare(用于監(jiān)測患者的血流動力)的共同作用下，探討婦科病患在不同的麻醉方式下誘導(dǎo)至氣腹開始的血流動力學(xué)變化，同時(shí)尋找出，在一定的麻醉深度前提下，能夠維持正常的血流動力學(xué)麻醉方式，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年2月～2020年9月本院婦科行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者60例，年齡18～49歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能正常，無顱腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管疾病，無血液及脈管系統(tǒng)疾病，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。術(shù)前無明顯脫水或容量不足，無貧血和低蛋白血癥。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并征得患者同意。隨機(jī)將患者分為TCI組和七氟烷組。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)入手術(shù)室前肌內(nèi)注射魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg,入手術(shù)室后快速滴注復(fù)方NaCl溶液500 ml，后以5 ml/(kg·h)維持，并進(jìn)行指間脈氧飽和度、無創(chuàng)袖帶、心電圖監(jiān)測。于額部放置 3個(gè)專用電極，電極間電阻差<3.5 kQ，每個(gè)電極電阻≤8 kQ，開始Narcotrend監(jiān)測。在患者右手行Allen試驗(yàn)陰性后，在局部麻醉下行動脈穿刺置管，鏈接Edward換能器及MostCare血流動力監(jiān)測儀。

1.3麻醉誘導(dǎo)分組：TCI組：丙泊酚誘導(dǎo)使用Schnider藥代動力學(xué)模型設(shè)定血漿靶濃度3 mg/ml泵入，瑞芬太尼血漿靶控濃度定為4 ng/ml[4]，1 min后觀察NI值，待NI下降至75，給予維庫溴銨0.1 mg/kg，若NI值到達(dá)40則快速氣管內(nèi)插管，若NI值未能達(dá)到40，則上調(diào)丙泊酚血漿靶濃度0.5 mg/ml,效應(yīng)室濃度與血漿濃度一致后再次觀察NI值，若未達(dá)到則重復(fù)上述操作直至NI值達(dá)到40給予氣管插管。在后續(xù)的各個(gè)時(shí)間，根據(jù)NI數(shù)值調(diào)整瑞芬太尼及丙泊酚的血漿濃度，當(dāng)心率<60次/min或收縮壓<90 mmHg時(shí)，給予麻黃堿3～6 mg。七氟烷組 ：誘導(dǎo)給予舒芬太尼0.3 μg/kg,開啟七氟烷揮發(fā)罐，初始濃度 6% (氧流速為6 L/min)[5],待NI指數(shù)下降至75，給予維庫溴銨0.1 mg/kg,待肌松起效后，觀察NI值，若NI值到達(dá)40則快速氣管內(nèi)插管，若NI值未達(dá)到40，則上調(diào)七氟烷吸入濃度1%，直至NI指數(shù)達(dá)到40，隨后進(jìn)行快速氣管內(nèi)插管。當(dāng)心率<60次/min或收縮壓<90 mmHg時(shí)，給予麻黃堿3～6 mg。

1.4麻醉維持：氣管插管后20 min手術(shù)開始，在手術(shù)切皮前1～2 min追加舒芬太尼10 μg。TCI組：術(shù)中丙泊酚血漿靶控濃度在 2.5～6.5 mg/ml[4]內(nèi)調(diào)整，使NI控制在D1～D2水平，每次上調(diào)或下調(diào)血漿靶控濃度0.5 mg/ml,待血藥濃度及效應(yīng)室濃度一致時(shí)再記錄相關(guān)數(shù)值及判斷NI，維持一定的麻醉深度。七氟烷組：術(shù)中根據(jù)NI指數(shù)調(diào)整七氟烷吸人濃度，維持麻醉深度在D1～D2水平，每次上調(diào)或下調(diào)吸入濃度0.5%，待至呼出及吸入濃度差值<0.5%時(shí)，記錄相關(guān)數(shù)值及判斷NI指數(shù)。兩組均間斷酌情追加舒芬太尼、維庫溴銨。

1.5觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者入室時(shí)(T1)、插管前NI=40(T2)、插管后5 min(T3)、氣腹開始后5 min后(T4) 各時(shí)段的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)、脈搏壓變異度(PPV)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較：兩組年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)等一般資料比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況

2.2不同時(shí)刻的NI值分析：T2、T3、T4時(shí)刻，兩組患者NI值相較T1時(shí)刻均明顯降低，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在T2、T3、T4時(shí)刻，兩組患者NI值比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)刻的NI值

2.3血流動力學(xué)指標(biāo)比較:在NI=40時(shí)，TCI組HR、MAP、SVRI與七氟烷組比較，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，入室時(shí)(T1)和NI=40(T2)七氟烷組的MAP和SVRI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在氣腹開始后5 min(T4)，TCI組的MAP和SVRI較七氟烷組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

續(xù)表3 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng)：所有患者麻醉誘導(dǎo)及維持順利，未見屏氣、咳嗽、喉痙攣及支氣管痙攣。氣管插管均一次操作成功，未見嗆咳、無意識肢動等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著監(jiān)測手段的進(jìn)步和多樣化，麻醉醫(yī)生能夠獲取更多的信息，重視各種生命監(jiān)測信息，指導(dǎo)圍術(shù)期用藥和補(bǔ)液的方法已經(jīng)成為當(dāng)今的麻醉主流。通過Narcotrend，麻醉醫(yī)生能夠獲取患者當(dāng)前的麻醉深度指導(dǎo)[6]，利用MostCare獲取SVI、SV、PPV、CO，正確判斷患者當(dāng)前機(jī)體的容量變化，指導(dǎo)術(shù)中用藥及補(bǔ)液[7]。本研究兩組術(shù)中Narcotrend麻醉深度均維持在D1～D2中，術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉。

丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷分別是全憑靜脈及全憑吸入麻醉的代表藥物。七氟烷是一種吸入麻醉藥，具有血/氣分配系數(shù)小，麻醉誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，不刺激呼吸道等特點(diǎn)[8]。在全憑吸入麻醉中，七氟烷誘導(dǎo)迅速且嗆咳反應(yīng)少，但是未能有效抑制插管引起的血壓、HR增高。丙泊酚和瑞芬太尼是一種快速短效靜脈全身麻醉藥，兩者的合用具有麻醉效能強(qiáng)、起效快、體內(nèi)無蓄積、毒性少、快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，大劑量的應(yīng)用能夠有效抑制插管引起的血壓、HR增高，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。

有研究對七氟烷與丙泊酚麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行比較，有報(bào)道顯示丙泊酚比七氟烷誘導(dǎo)快速，對循環(huán)抑制明顯[8]，本研究顯示，在NI=40，無刺激時(shí)，七氟烷吸入麻醉對循環(huán)抑制程度更強(qiáng)，擴(kuò)張外周血管，降低MAP和SVI,同時(shí)由于血壓的下降會引起HR的增加使心臟能夠泵出足夠的血液，供應(yīng)人體的器官。血壓低時(shí)，器官血液供應(yīng)不足會反射性引起心率增快，反射性泵出更多血液供應(yīng)器官。反觀TCI組，雖然周圍血管阻力與入室時(shí)雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其下降的幅度不如七氟烷，說明在NI=40時(shí)，TCI組的血流動力學(xué)比七氟烷組要穩(wěn)定。在T3時(shí)，七氟烷組心率、PPV、SV、SVRI均與TCI組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果均顯示，與TCI靶控輸注相比較，七氟烷吸入麻醉導(dǎo)致血流動力學(xué)的波動會更大，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚靶控輸注，能夠有效地抑制氣管插管，術(shù)中操作引起的應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究顯示，全憑吸入麻醉和TCI麻醉在麻醉誘導(dǎo)和圍術(shù)期中均能保證血流動力學(xué)的平穩(wěn)，但TCI組在MAP、HR、SVRI、拔管各時(shí)點(diǎn)較七氟烷組平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定?；A(chǔ)值有明顯下降，可能與瑞芬太尼劑量依賴性抑制兒茶酚胺的釋放、有效鎮(zhèn)痛及丙泊酚依賴性抑制心血管系統(tǒng)有關(guān)。

本研究不足之處如下：①本研究為單中心研究，樣本量還可以更大，可使數(shù)據(jù)更具有說服力，同時(shí)本文研究對象為成年女性，對于兒童及老年患者的血流動力學(xué)變化還有待進(jìn)一步研究。②圍術(shù)期中，靶控輸注濃度及七氟烷吸入濃度均根據(jù)NI變化而不斷變化，并不是固定，需用人工干預(yù)調(diào)整血藥濃度及吸入濃度的操作較多，后期若是建立閉環(huán)的麻醉方式，能夠減少較多的人工干預(yù)。③日后應(yīng)利用大樣本、多中心及長隨訪研究，以此明確新型麻醉方式的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。

在臨床上，全身麻醉誘導(dǎo)是使患者失去意識，能夠抑制插管反應(yīng)的HR及血壓波動和無體動反應(yīng)，兩種麻醉方式均可以滿足以上要求[10]。

綜上所述，在 Narcotrend監(jiān)測儀和MostCare血流動力學(xué)監(jiān)測下，靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼比吸入七氟烷麻醉更能使患者的血壓、HR、SV、PVV、MAP等血流動力學(xué)指標(biāo)趨于平穩(wěn)，減少低血壓的發(fā)生。