前路短節(jié)段內固定+傷椎置釘術與后正中小切口非融合手術治療胸腰段脊柱骨折的療效比較

蘇萬漢，湯 凱，王曉萌，盧海川

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院脊柱外科，福建 龍巖 364000)

脊柱骨折常由車輛撞擊、墜落、塌方事件等擠壓所致，胸腰段(T10～L2)脊柱處于正常生理彎曲轉折銜接處，因此受力易在此匯集，故為骨折發(fā)生高危部位[1]。目前臨床針對胸腰段骨折主要采用手術減壓固定治療，但其術式基于如何入路、是否融合等考慮可有多種選擇，既往手術常采用前路內固定+傷椎置釘?shù)热诤霞夹g，但其創(chuàng)傷較大，且對患者脊柱功能恢復常造成影響，近年來有學者采用后路正中小切口非融合術治療，取得一定效果[2]。對此，本研究對兩組胸腰椎骨折患者分別采用前路短節(jié)段內固定+傷椎置釘術與后正中小切口非融合手術，以對比其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年1月～2019年12月因胸腰段脊柱骨折至我科診治的86例患者納入研究。納入標準：①經影像檢查診斷為脊柱骨折，部位為胸腰段(T10～L2)者[3]；②胸腰椎損傷分型及評分(TLICS)≥5分，擬行手術治療者；③本人對研究知情并簽字同意者；④本次研究經本院醫(yī)學倫理委員會同意。排除標準：①開放性或多節(jié)段骨折者；②有相關手術禁忌證者；③合并認知受損無法配合者。86例患者隨機分為兩組，各43例。對照組男32例，女11例；年齡23～52歲，平均(37.68±6.23)歲；骨折部位：T10～T1226例，L1～L217例；致傷原因：交通事故27例，高處跌落11例，其他原因5例；骨折至手術時間：2～28 h，平均(15.67±3.25)h；骨折類型：壓縮性骨折21例，爆裂性骨折22例。試驗組男34例，女9例；年齡21～48歲，平均(35.34±5.87)歲；骨折部位：T10～T1224例，L1～L219例；致傷原因：交通事故29例，高處跌落10例，其他原因4例；骨折至手術時間：4～31 h，平均(17.24±3.86)h；骨折類型：壓縮性骨折19例，爆裂性骨折24例。兩組基礎資料及受傷情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法:兩組均完善術前相關檢查，以了解患者機體情況，術中麻醉均行插管全身麻醉。①對照組行前路短節(jié)段內固定+傷椎置釘術：取側臥位，利用C臂X光機對患者傷椎進行定位判斷，依傷椎位置選擇相應肋間切口，逐層切開后分離胸腹膜，顯露傷椎周圍情況，清除損傷骨塊及相鄰椎間盤，取患者自體髂骨修整后植入夯實，隨即放置內固定面，沖洗傷處并放置引流，逐層縫合切口。②試驗組行后正中小切口非融合手術：取俯臥位并抬高患者胸腰部，同樣經透視確定傷椎部位，切口選傷椎相鄰兩椎體椎弓根之間，沿后正中線作4 cm切口，切開皮膚及筋膜，鈍性分離豎脊肌群，仔細辨認椎骨特征，隨后高頻電刀進入并暴露橫突外側，尋找入針部位(胸椎：上關節(jié)突關節(jié)間隙延長線與橫突平分線交匯處；腰椎：乳突副突脊與峽部脊會合點)并放置椎弓根釘，操作過程中避免損傷關節(jié)囊，以連接棒支撐復位，沖洗引流后關閉傷口。術后兩組均常規(guī)抗感染3 d，臥床4～6 w，康復后逐步恢復活動，囑患者及時復查。

1.3指標檢測方法：利用X線測量兩組患者術前及術后傷椎Cobb角，并計算其矯正率：傷椎相鄰兩錐體切緣水平面所取垂線夾角即為Cobb角，矯正率=(術前角度-術后角度)/術前角度×100%；利用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表[4]評價兩組腰背功能恢復情況，該量表包含疼痛、步行、自理、生活等10條問題，每條下設6項選擇，分別計0～5分，總分50分，得分越高代表腰背功能恢復越差。

1.4觀察指標：對比兩組手術效果(手術時間、術中出血量、術后切口愈合時間、傷椎Cobb角矯正率)、術后1 w及術后6個月ODI評分，記錄兩組術后6個月內并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組手術效果比較：試驗組手術時間、術后切口愈合時間及術中出血量均明顯低于對照組，傷椎Cobb角矯正率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表2 兩組手術效果比較

2.2兩組腰背功能恢復情況：術后1 w時試驗組ODI明顯低于對照組，術后6個月兩組ODI較術后1 w顯著降低，且試驗組明顯低于同時期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ODI對比分，n=43)

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況：術后6個月內試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)，n=43]

3 討論

人體椎骨由為前、中、后3柱構成，中、后2柱聯(lián)合形成椎管，其內包含脊髓及延續(xù)的馬尾神經，而胸腰段骨折?？梢鹎爸楣瞧贿M椎管，對脊髓/馬尾等神經造成損傷[5]，因此必須盡早手術恢復脊柱正常排列，解除神經壓迫，以免延誤造成肢體癱瘓等后果，影響患者日后生活。

既往前路手術由于術野暴露清晰、便于手術操作、減壓充分等優(yōu)勢被廣泛應用，但其切口較大，需對骨折錐體廣泛切除，同時利用植骨技術進行融合，且對術者操作要求較高，手術時間較長，對患者傷害較大，而經后正中小切口進入可發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，切口較小，操作簡便，在保證對患者傷椎進行有效減壓恢復的基礎上盡可能減小手術創(chuàng)傷，從而促進患者恢復[6]。本研究結果顯示，試驗組手術情況及術后恢復情況均明顯優(yōu)于對照組，證明后正中小切口非融合手術能夠有效減少手術用時、降低手術損傷、加快術后恢復。

前路融合手術需對傷椎及相鄰節(jié)段錐體進行植骨融合復位，不僅使病錐周圍原有結構發(fā)生變化，影響復位效果，還可導致上下錐體發(fā)生退行性病變[7]，不利于患者長期功能恢復，且手術需分離胸腹膜，易造成胸腹臟器及椎骨旁肌肉、神經損傷，引起腰痛等并發(fā)癥。有研究指出，后正中小切口非融合手術治療胸腰段骨折患者可明顯改善患者腰背功能，提高療效[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組傷椎Cobb角矯正率顯著高于對照組，術后6個月時腰背功能恢復較對照組更佳，且并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組更低，分析其原因：①采用非融合技術對傷椎進行固定，避免傷椎與上下節(jié)段錐體融合，既可避免遠期錐體退變，也可極大維持單個錐體活動能力，在對傷椎進行有效固定基礎上，保留胸腰椎前屈和后伸等各項功能。②經后正中小切口進入，可鈍性分離肌群，沿間隙放入螺釘固定，避免大片損傷多裂肌、豎脊肌等肌群及相鄰韌帶，從而保證傷椎肌肉功能健全，并防止損傷纖維化導致慢性疼痛。

綜上所述，后正中小切口非融合手術與前路短節(jié)段內固定+傷椎置釘術比較，治療胸腰段骨折患者用時更短，手術創(chuàng)傷更小，且更能促進腰背功能復舊，減少并發(fā)癥發(fā)生概率，療效更為理想。