神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤近期療效的對(duì)比

秦小春，賈 琦，游 洪，劉 祺

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832000)

垂體瘤是發(fā)生于垂體前葉、后葉與顱咽管上皮殘余細(xì)胞處的內(nèi)分泌性腫瘤，以往的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)道顯示其人群發(fā)生率約為1/10萬(wàn)，發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤[1]。垂體瘤是一種良性腫瘤，經(jīng)積極治療后可獲得良好的預(yù)后[2]。其主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和放射治療，其中手術(shù)治療是垂體瘤患者的優(yōu)先選擇方案，大部分垂體瘤患者選擇經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療[3-4]。隨醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)和影像技術(shù)日趨發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡[5]及顯微鏡下[6]經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療均得到了較好的發(fā)展，兩者各有各的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)。有關(guān)兩種方式對(duì)垂體瘤患者的具體療效一直存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療垂體瘤近期療效，以期為臨床垂體瘤患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2016年1月～2020年12月本院收治的垂體瘤患者72例的臨床資料，本研究已經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足2015年中國(guó)垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[7]；②循證醫(yī)學(xué)評(píng)估符合手術(shù)指征者，擇期給予經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)處理；③術(shù)后病理結(jié)果均為垂體腺瘤，并均未行其他方案治療處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并垂體瘤卒中、腎上腺占位或甲狀腺功能亢進(jìn)患者；②服藥所致高泌乳素血癥患者；③復(fù)發(fā)性垂體瘤或存在遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)患者；④鼻腔鼻竇嚴(yán)重感染者；⑤存在凝血功能障礙者；⑥合并精神疾患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對(duì)照組(n=32，顯微鏡下)和研究組(n=40，神經(jīng)內(nèi)鏡)，其中對(duì)照組男15例，女17例，年齡19～74歲，平均(52.25±5.38)歲；病程1～24個(gè)月，平均(6.28±5.11)個(gè)月；腫瘤最大直徑1.0～3.8 cm，平均(2.49±0.27)cm。研究組男22例，女18例，年齡22～75歲，平均(53.45±4.97)歲；病程1～24個(gè)月，平均(6.25±5.20)個(gè)月；腫瘤最大直徑1.1～3.7 cm，平均(2.42±0.35)cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：術(shù)前3 d連續(xù)口服潑尼松片(TID)，患者手術(shù)之前均清潔鼻腔，剪除鼻毛。

1.2.1對(duì)照組:給予顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，碘伏紗布消毒面部，碘伏棉片消毒鼻腔，鋪單。Hardy擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)側(cè)鼻孔直抵蝶竇前壁，擴(kuò)張鼻道，撕裂蝶竇前壁與鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處黏膜，顯微鏡下找到蝶竇開(kāi)口，剝離黏膜后暴露骨性開(kāi)口與前壁，將蝶竇前壁鑿除，咬除蝶竇分隔，去除蝶竇黏膜，鞍底喉部鑿開(kāi)鞍底，穿刺針穿刺鞍內(nèi)，十字切開(kāi)鞍底硬膜，用垂體瘤鉗、刮匙及吸引器清除腫瘤，切除腫瘤后可用明膠海綿或止血紗填塞瘤腔，復(fù)位骨性鼻中隔與黏膜，用油砂條或納吸綿填塞鼻腔。

1.2.2研究組:給予神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療，患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，碘伏紗布消毒面部，碘伏棉片消毒鼻腔，鋪單。右側(cè)鼻腔入路，在內(nèi)鏡直視下逐步進(jìn)入鼻腔，從蝶竇開(kāi)口內(nèi)上緣，用直鐮狀刀弧形切口鼻黏膜，用槍狀剪刀剪開(kāi)鼻黏膜和蝶竇黏膜的連接部分，顯露蝶竇前下壁和骨性鼻中隔。磨除蝶竇前壁形成1.5 cm左右骨窗，開(kāi)放蝶竇腔，刮除黏膜暴露鞍底，置入30°內(nèi)鏡確認(rèn)蝶竇腔內(nèi)骨性隆起。穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸排除動(dòng)脈瘤，切除腫瘤的順序應(yīng)先從前下切向后下，再?gòu)暮笊系角吧?，切除腫瘤后鞍內(nèi)明膠海綿止血，生物膠和人工硬膜封閉鞍底，用油砂條或納吸綿填塞鼻腔。

1.3觀察指標(biāo):①觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；②比較兩組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的概率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腦脊液漏；③于術(shù)前、術(shù)后1周檢查視野平均缺損(MD)和視力等；④觀察兩組患者術(shù)后1周的臨床療效情況。其中優(yōu)：臨床癥狀均顯著好轉(zhuǎn)，腫瘤全部或基本消失；良：腫瘤細(xì)胞減少>50%，臨床癥狀有一定的改善；可：臨床有輕微的改善，腫瘤細(xì)胞較治療前可減少>20%；差：臨床癥狀與治療前后無(wú)變化或者出現(xiàn)惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

2 結(jié)果

2.1兩組優(yōu)良率比較：研究組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的概率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組術(shù)中腦脊液漏的概率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后視野情況比較：兩組術(shù)前MD、視力組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1周MD均較術(shù)前下降，視力較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組術(shù)后1周MD低于對(duì)照組，視力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：研究組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

表2 兩組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的概率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

表3 兩組手術(shù)前后視野情況對(duì)比

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.5相關(guān)案例分析：入院后行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療。見(jiàn)圖1。入院后行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療。見(jiàn)圖2。

術(shù)前垂體MRI平掃

術(shù)中顯微鏡

術(shù)前垂體MRI平掃

術(shù)中內(nèi)鏡

3 討論

垂體腺瘤是一種分泌型腫瘤，目前臨床上仍然以藥物、手術(shù)以及放療為主。然而，放療的并發(fā)癥較多，故逐漸被棄用；部分患者常常對(duì)藥物反應(yīng)不佳，故也多為輔助醫(yī)治手段，因此，手術(shù)已成為主流方案[9-10]。以往的外科手術(shù)包括開(kāi)顱手術(shù)[11]、經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)[12]等，其中經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)擁有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小與并發(fā)癥少的特點(diǎn)，深受患者與臨床工作者的歡迎，在這之中以顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)為主。但是，這兩種手術(shù)入路方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。

顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：顯微鏡下提供的是三維視野，可增強(qiáng)術(shù)者雙側(cè)視野空間立體感[10]。也與常見(jiàn)手術(shù)類似，術(shù)者在顯微鏡下可以雙手操控器械，有利于及時(shí)徹底止血，這些是神經(jīng)內(nèi)鏡下單手較難完成的動(dòng)作[13]。此外，顯微鏡下手術(shù)操作開(kāi)展較早，手術(shù)操作已較為成熟，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間短，有大量豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可供借鑒[14]。而顯微鏡下操作的缺點(diǎn)則在于：顯微鏡下需使用鼻窺器，對(duì)鼻中隔以及黏膜損傷較大，術(shù)中出血較多[15]。此外，顯微鏡為管形視野，對(duì)于瘤腔及毗鄰組織無(wú)法做到完整細(xì)致的觀察，容易出現(xiàn)腫瘤組織切除不干凈以及腦脊液漏等[16]。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)則在于：神經(jīng)內(nèi)鏡下可以360°全方位觀察，具有視野廣以及照明清晰廣角照明和全景視野等特點(diǎn)；同時(shí)，該類手術(shù)術(shù)中還可以調(diào)節(jié)內(nèi)鏡在術(shù)區(qū)的位置，進(jìn)一步調(diào)節(jié)術(shù)野的距離，也可以調(diào)整角度鏡面，以便于更清晰地觀察術(shù)區(qū)視野[17]。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡體積較小，對(duì)鼻中隔、鼻黏膜的損傷相對(duì)較小，且不需要聯(lián)合鼻窺鏡進(jìn)行手術(shù)，可較好地保護(hù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)[18]。然而神經(jīng)內(nèi)鏡也存在一些缺點(diǎn)，如手術(shù)器械是利用人體自然通道進(jìn)入術(shù)區(qū)，操作空間相對(duì)狹窄，提高了手術(shù)難度指數(shù)。并且要求術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、操作熟練程度較為苛刻[19-20]。其次，神經(jīng)內(nèi)鏡成像為二維圖像，視野缺乏深度感和立體感，術(shù)中若出血會(huì)導(dǎo)致視野模糊，止血困難。再次就是神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)展較晚，定位困難，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，相比于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療，神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體瘤的優(yōu)良率明顯更高，可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低術(shù)中腦脊液漏的概率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。顯微鏡技術(shù)可提供三維圖形，可在術(shù)中有效止血，但其對(duì)鼻腔組織的破壞力也相對(duì)較大，出血量相對(duì)更多[21]。而神經(jīng)內(nèi)鏡治療下，可全方位觀察蝶竇內(nèi)的情況，降低組織受損出血的概率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間[23]。同時(shí)在神經(jīng)內(nèi)鏡下，不需要擴(kuò)張鼻腔，可避免鼻黏膜、鼻中隔受損，減少治療痛苦，使患者盡快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高其近期療效[24]。垂體瘤患者常因瘤體壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視野損害及視力減退，其中MD表示全視網(wǎng)膜光敏感度下降程度，視力表示總體視功能。既往不少研究均證實(shí)垂體瘤患者伴有視力與視野損害，且其視野損害程度與瘤體大小息息相關(guān)[25-26]。本研究中，觀察組的術(shù)后視野功能改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能與神經(jīng)內(nèi)鏡下清除垂體瘤腫瘤組織更為徹底有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭照明度良好，靈活性高，準(zhǔn)確性更高，可辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、雙側(cè)視神經(jīng)管與鞍底凹陷，可有效切解決顯微鏡管狀視野無(wú)法克服的局限性，具有切除更多瘤體的潛能[27-28]。目前，臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)還無(wú)法徹底取代顯微鏡手術(shù)，但是兩者優(yōu)點(diǎn)逐漸融合是趨勢(shì)，只要通過(guò)臨床醫(yī)師扎實(shí)的理論知識(shí)和系統(tǒng)的訓(xùn)練，再通過(guò)集成應(yīng)用現(xiàn)代高科技技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)仍將會(huì)是顯微神經(jīng)外科主要的發(fā)展方向之一。本研究的不足主要在于為回顧性研究，樣本量偏小，且未設(shè)置隨訪觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后，仍有待進(jìn)一步的大樣本量、前瞻性、多中心研究來(lái)論證結(jié)論。

綜上所述，相比于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療，神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體瘤的優(yōu)良率明顯更高，可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，改善患者視野情況，降低術(shù)中腦脊液漏的概率。