經(jīng)皮椎體成形二次穿刺骨水泥注入治療彌散不良的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

張圣飛，張 亮，陶玉平

(蘇北人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)簡(jiǎn)單、安全、高效，目前已經(jīng)廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)，并取得滿意的臨床療效。但是，隨著PVP的開(kāi)展，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如手術(shù)椎體再塌陷，會(huì)引起腰背痛、駝背畸形，甚至神經(jīng)壓迫，往往需要進(jìn)一步手術(shù)處理[1-3]。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，首次PVP手術(shù)椎體骨水泥彌散不良，特別是臨近上終板、下終板區(qū)域骨水泥填充不充分容易發(fā)生手術(shù)椎體再塌陷或者骨折[4]。因此，本研究在術(shù)中及時(shí)調(diào)整穿刺角度進(jìn)行二次穿刺和骨水泥注入，以改善骨水泥在這些區(qū)域中的分布，以避免術(shù)后手術(shù)椎體再塌陷或者骨折。本文回顧性分析采用PVP治療的OVCF患者，在手術(shù)中出現(xiàn)骨水泥彌散不良，調(diào)整穿刺角度進(jìn)行二次穿刺和骨水泥注入，取得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2020年1月在本院脊柱外科開(kāi)展的采用PVP治療的OVCF患者，其中34例在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥在臨近上終板或下終板區(qū)域彌散不良，遂調(diào)整穿刺角度進(jìn)行二次穿刺和骨水泥注入。本研究組均為單椎體病變，男11例，女23 例；年齡61～78歲，平均(70.35±5.33)歲；椎體位置：T10 1例，T11 6例，T12 10例，L1 11例，L2 4例，L3 2例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2手術(shù)方法：麻醉成功后透視定位確認(rèn)手術(shù)椎體，采用椎體成形工具進(jìn)行雙側(cè)椎弓根穿刺，透視確認(rèn)穿刺方向及角度正確，更換導(dǎo)針、更換套筒，在骨水泥團(tuán)狀早期注入骨水泥。若術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散不充分，未達(dá)到上終板或下終板區(qū)域，遂將穿刺針沿原穿刺通道退回到椎體后緣位置，向上終板或下終板方向重新穿刺，注意保持原穿刺外展角度，邊穿刺邊透視，可用配合使用螺旋鉆，當(dāng)確認(rèn)穿刺針達(dá)到骨水泥未彌散處，繼續(xù)進(jìn)針至臨近上下終板位置，然后進(jìn)行二次骨水泥注入。見(jiàn)圖1～5。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)中密切觀察骨水泥有無(wú)滲漏，特別是有無(wú)向椎管內(nèi)滲漏，有無(wú)血管滲漏及肺栓塞表現(xiàn)；術(shù)后即刻觀察有無(wú)神經(jīng)根及脊髓損傷表現(xiàn)；在手術(shù)前、手術(shù)后第1天及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]進(jìn)行腰椎功能評(píng)價(jià)；隨訪時(shí)影像學(xué)檢查有無(wú)相鄰椎體骨折以及手術(shù)椎體有無(wú)再塌陷或者骨折。

圖1 術(shù)前MRI提示L4椎體壓縮性骨折

圖2 首次穿刺角度及骨水泥注入

圖3 骨水泥在下終板區(qū)域填充不足，遂調(diào)整角度向下終板方向進(jìn)行二次穿刺及骨水泥注入

圖4 術(shù)中X線提示骨水泥在椎體內(nèi)分布滿意

圖5 隨訪時(shí)X線未發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體塌陷以及相鄰椎體骨折

2 結(jié)果

本研究組34例病例都取得有效隨訪，隨訪3～14個(gè)月，平均6.3 個(gè)月。手術(shù)后第1天較手術(shù)前、末次隨訪與手術(shù)后第1天VAS比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后第1天與手術(shù)前、末次隨訪較手術(shù)后第1天ODI均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)點(diǎn)VAS及ODI比較

手術(shù)過(guò)程中9例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但均為椎體側(cè)方(7例)及椎間隙(2例)骨水泥滲漏，無(wú)椎體前方及椎管內(nèi)滲漏，其中3例椎旁靜脈短節(jié)段滲漏，但未發(fā)生肺栓塞表現(xiàn)，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1 例患者因再次輕微外傷發(fā)生鄰近椎體壓縮骨折。所有病例直到末次隨訪時(shí)也未發(fā)生手術(shù)椎體再塌陷或者骨折。

3 討論

PVP不僅能即刻穩(wěn)定骨折，而且能迅速有效緩解OVCF患者腰背痛，無(wú)需長(zhǎng)期臥床，避免老年患者長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥，顯著改善患者的生存質(zhì)量。隨著PVP廣泛開(kāi)展，也逐漸發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，其中之一就是手術(shù)椎體再塌陷。雖然目前普遍認(rèn)為手術(shù)椎體再塌陷是骨質(zhì)疏松病程進(jìn)展的必然結(jié)果，但是手術(shù)操作相關(guān)因素，如椎體內(nèi)骨水泥的填充分布情況、骨水泥的使用量、骨水泥的注入方式等也可能是OVCF患者PVP術(shù)后手術(shù)椎體再塌陷的可能原因。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，OVCF患者需在骨折水腫區(qū)域注入骨水泥，否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰背疼痛緩解不理想。因此本研究強(qiáng)調(diào)需在椎體骨折水腫區(qū)域進(jìn)行靶向穿刺，但部分患者出現(xiàn)骨水泥只填充于穿刺區(qū)域而未向周圍骨組織充分彌散，日后可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)椎再塌陷，而再次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。Lin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，如果手術(shù)椎骨水泥填充不充分，未填充骨水泥區(qū)域在外力作用下，可能會(huì)發(fā)生再塌陷。Heo等[8]報(bào)道顯示OVCF患者PVP術(shù)后椎體再塌陷的發(fā)生率分別為3.21%、9.7%，因?yàn)楣撬鄾](méi)有充分彌散，特別在上終板、下終板區(qū)域沒(méi)有骨水泥填充，這很有可能導(dǎo)致手術(shù)椎體再塌陷。手術(shù)椎再次塌陷后患者往往又會(huì)出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛，活動(dòng)受限，需臥床休息才能緩解，甚至進(jìn)一步導(dǎo)致脊柱后凸畸形及脊髓壓迫損傷癥狀，往往需要再次手術(shù)治療。由于手術(shù)椎體內(nèi)骨水泥的阻擋，部分患者無(wú)法再建立穿刺工作通道，從而喪失手術(shù)椎體再次行PVP的機(jī)會(huì)。而患者多為高齡，開(kāi)放手術(shù)可能帶來(lái)很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究認(rèn)為，務(wù)必在首次手術(shù)時(shí)即將骨水泥在椎體內(nèi)充分分布，尤其是在上終板、下終板區(qū)域，防止手術(shù)椎體再塌陷。

如何使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散分布，特別是在骨折責(zé)任區(qū)域以及上終板、下終板區(qū)域，已成為醫(yī)務(wù)人員研究的方向。以往，在靶向穿刺后超早期注入骨水泥以期待稀薄的骨水泥在椎體內(nèi)能夠充分彌散[9-10]，但仍有一些患者的骨水泥彌散不理想，只填充于穿刺區(qū)域而未向周圍骨組織充分彌散。Chen 等[9]研究報(bào)道了13例術(shù)中發(fā)生骨水泥彌散不良患者，采用改變穿刺點(diǎn)或同一穿刺點(diǎn)改變穿刺角度再次注入骨水泥，可使骨水泥在椎體內(nèi)更好的彌散分布，進(jìn)而可以預(yù)防手術(shù)椎體再塌陷。本文研究34例OVCF行PVP手術(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散不良，主要是在上終板、下終板區(qū)域，遂調(diào)整穿刺角度進(jìn)行二次穿刺及二次骨水泥注入，使骨水泥彌散到這些區(qū)域，獲得滿意臨床效果，不僅術(shù)后臨床癥狀明顯改善，術(shù)后VAS和ODI均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后隨訪未發(fā)生手術(shù)椎再塌陷，整體手術(shù)效果滿意。因此，本研究認(rèn)為良好的骨水泥彌散可能避免手術(shù)椎體再塌陷。

進(jìn)行二次穿刺及二次骨水泥注入，可能需要較多量的骨水泥，但是研究報(bào)道較多量的骨水泥注入可能會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏[11]，本研究9例發(fā)生骨水泥漏，與既往報(bào)道的骨水泥滲漏發(fā)生率類似，且均未導(dǎo)致不良后果。也有文獻(xiàn)報(bào)道注入較多量骨水泥會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體骨折發(fā)生概率增加[12]，本文34例患者中1例出現(xiàn)相鄰椎體骨折，與既往報(bào)道鄰椎骨折發(fā)生率類似[13]，且是因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致。因此本研究認(rèn)為這種調(diào)整穿刺角度進(jìn)行二次穿刺和骨水泥注入技術(shù)不會(huì)增加手術(shù)椎體骨水泥滲漏和相鄰椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中仍需嚴(yán)密觀察，預(yù)防較多量骨水泥注入帶來(lái)的嚴(yán)重后果。當(dāng)然，骨水泥注入并不是越多越好，關(guān)鍵在于取得良好的椎體內(nèi)骨水泥彌散，預(yù)防手術(shù)椎再塌陷。

隨著本技術(shù)的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)并非所有椎體都可以進(jìn)行二次穿刺和骨水泥注入技術(shù)。如果椎弓根過(guò)于細(xì)小，則不建議使用此技術(shù)，因?yàn)檎{(diào)整穿刺的角度過(guò)窄，強(qiáng)行穿刺可能會(huì)引起神經(jīng)根或脊髓損傷等災(zāi)難性后果；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散不良需要進(jìn)行二次穿刺時(shí)，要當(dāng)機(jī)立斷，否則原有的骨水泥凝固阻擋不利于進(jìn)行再穿刺，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)可用螺旋鉆輔助建立通道。

綜上所述，OVCF患者首次行PVP過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)骨水泥在臨近上終板、或下終板區(qū)域彌散不良，調(diào)整穿刺角度進(jìn)行二次穿刺和骨水泥注入技術(shù)能有效改善骨水泥的彌散分布，仍能取得滿意的臨床療效，并可以有效預(yù)防手術(shù)椎再塌陷或者骨折的發(fā)生，且不會(huì)增加手術(shù)椎體骨水泥滲漏和相鄰椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)。