經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)介入治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效探討

周冬斌

（大同市第五人民醫(yī)院介入科 山西 大同 037009）

因肝硬化導(dǎo)致的門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的以腹水、消化道出血以及意識障礙等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，即為肝硬化門靜脈高壓癥（cirrhotic portal hypertension, CPH）[1]。該病是肝病發(fā)展至病情終末期的表現(xiàn)，病情重、病程長，可并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血等兇險的并發(fā)癥，增加患者病死的風(fēng)險。目前針對該病的治療，主要基于快速有效控制出血、降低門脈壓力以及防止復(fù)發(fā)等原則，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）介入治療因其具備損傷小且有效降低門靜脈壓力等優(yōu)勢而受到重視與關(guān)注，在頑固性胸腹水、肝性胸水以及布-加綜合征（Budd Chiari綜合征）等疾病治療中卓有成效[2-3]。本文以CPH患者為例，探討TIPS介入治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院介入科2019年2月—2021年2月收治的20例CPH患者，以治療方案的不同分為對照組和試驗組，各10例。對照組男8例，女2例，年齡34～78歲，平均年齡（56.08±21.66）歲；試驗組男7例，女3例，年齡32～78歲，平均年齡（55.15±22.73）歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格、實驗室以及影像學(xué)檢查均得到確診；②Child-Pugh評分低于11分；③對本次研究所用對比劑無過敏反應(yīng)者；④獲悉研究內(nèi)容前提下自愿簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度或難以糾正的凝血功能障礙、肝性腦?。虎谳^難控制的全身感染；③心功能衰竭、肝功能進(jìn)行性衰竭以及肝臟多囊性病變等。

1.2 方法

對照組實施內(nèi)科保守治療，主要通過補(bǔ)充白蛋白、利尿藥物以及穿刺引流等方式積極展開頑固性腹水治療，并進(jìn)行藥物止血、門靜脈壓力改善治療以及內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或硬化等針對性治療。試驗組實施TIPS介入治療，具體為：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。完成心肺肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢查，借助肝臟彩色超聲等影像學(xué)檢查明確患者肝靜脈、門靜脈有無閉塞及其空間關(guān)系等，并指導(dǎo)患者保持低蛋白飲食，避免使用氨濃度過高的血制品，術(shù)前6 h禁食水。（2）器材、藥品準(zhǔn)備。RUPS-100與RTPS-100肝穿裝置、球囊導(dǎo)管、覆膜支架、造影導(dǎo)管以及術(shù)中所用局麻、抗凝劑、對比劑等藥物。（3）方法：患者仰臥，以右側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)外緣為中心，常規(guī)消毒、局部麻醉，于擬穿刺點(diǎn)皮膚橫切口3 mm，充分?jǐn)U張皮下通道后行頸內(nèi)靜脈穿刺，并將導(dǎo)絲送至下腔靜脈，借助10F擴(kuò)張鞘將穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張；引入長鞘，經(jīng)由導(dǎo)絲與肝靜脈管選擇性插入肝靜脈完成測壓、造影，結(jié)合造影結(jié)果明確門脈穿刺位置；穿刺至肝實質(zhì)后，回退穿刺針的同時回抽注射器，注意查看血液顏色、壓力等情況，以明確其是否是靜脈血；之后注入造影劑明確穿刺安全性，確認(rèn)無誤后，將肝穿刺裝置借助超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)插入門靜脈主干，保留有標(biāo)識的長鞘導(dǎo)管，插入帶側(cè)孔造影導(dǎo)管并實施造影以及測壓，再次確認(rèn)無誤后，結(jié)合造影情況將胃冠狀靜脈栓塞，之后借助球囊將穿刺道進(jìn)行擴(kuò)張并放入8 mm自膨式覆膜金屬支架，完成之后再實施門靜脈造影以確認(rèn)無誤，手術(shù)完成后，皮下注射低分子肝素鈣抗凝，其后復(fù)查凝血功能指標(biāo)水平，并結(jié)合部分凝血酶原時間決定低分子肝素鈣的使用。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組臨床療效，主要對比記錄兩組患者臨床治療有效率以及治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)水平（門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力、門靜脈血流速度、脾靜脈內(nèi)徑）、肝功能指標(biāo)水平（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白以及總膽紅素）。臨床治療有效率以下述標(biāo)準(zhǔn)為主進(jìn)行統(tǒng)計：顯效：相關(guān)癥狀、體征基本消除，無肝衰竭等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，2個月內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；有效：癥狀、體征得到緩解，出血情況有效控制，無并發(fā)癥出現(xiàn)；無效：無上述表現(xiàn)者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組CPH患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)水平對比

治療前，兩組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈壓力、門靜脈血流速度、脾靜脈內(nèi)徑水平對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，且試驗組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CPH患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)水平對比（±s）

表1 兩組CPH患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)水平對比（±s）

門靜脈壓力/cmH2O治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 1.50±0.08 0.86±0.06 46.11±2.39 22.82±2.43對照組10 1.49±0.06 1.14±0.05 46.02±2.41 29.79±2.39 t 0.316 11.337 0.084 6.467 P 0.756 0.000 0.934 0.000組別 例數(shù)門靜脈內(nèi)徑/cm脾靜脈內(nèi)徑/cm治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 12.06±2.41 43.13±2.44 1.22±0.07 0.71±0.09對照組10 12.11±2.44 37.33±2.47 1.24±0.06 0.96±0.08 t 0.046 5.283 0.686 6.565 P 0.964 0.000 0.502 0.000組別 例數(shù)門靜脈血流速度/（cm?s-1）

2.2 兩組CPH患者臨床治療有效率對比

治療后，試驗組有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組CPH患者臨床治療有效率對比（例）

2.3 兩組肝功能指標(biāo)水平對比

治療前，兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白以及總膽紅素水平對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均有所下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清白蛋白以及總膽紅素水平均有所上升，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)水平對比（±s）

表3 兩組肝功能指標(biāo)水平對比（±s）

谷草轉(zhuǎn)氨酶/（U?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 40.13±4.97 43.36±5.08 46.77±5.78 44.14±6.24對照組10 40.15±4.99 42.17±5.04 46.69±5.76 45.79±6.12 t 0.009 0.526 0.031 0.597 P 0.993 0.605 0.976 0.558組別 例數(shù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（U?L-1）總膽紅素/（μmol?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 31.23±4.26 34.55±5.37 24.47±5.83 27.41±4.25對照組10 31.20±4.29 33.57±5.28 24.51±5.85 26.79±4.13 t 0.016 0.412 0.015 0.331 P 0.988 0.686 0.988 0.745組別 例數(shù)血清白蛋白/（g?L-1）

3.討論

門靜脈高壓癥是由門靜脈系統(tǒng)壓力上升導(dǎo)致的臨床病癥，根據(jù)表現(xiàn)形式可分為肝前型、肝后型以及肝內(nèi)型，其中肝內(nèi)型在我國最為常見，約占所有門靜脈高壓癥的95%。按照病理形態(tài)，肝內(nèi)型門靜脈高壓癥分為竇前阻塞、肝竇以及竇后阻塞，血吸蟲病性肝硬化是竇前阻塞的常見發(fā)病原因，血吸蟲以寄生生活為主，可以在門脈系內(nèi)發(fā)育成熟并產(chǎn)卵，產(chǎn)生蟲卵栓子，再沿著門脈血流到達(dá)肝小葉間匯管區(qū)的門脈小分支，造成小分支出現(xiàn)蟲卵阻塞，門脈血流受到阻礙，引起壓力上升，導(dǎo)致門靜脈高壓癥。而肝炎后肝硬化是肝竇和竇后阻塞的常見發(fā)病原因，具體表現(xiàn)為肝小葉中纖維組織增生以及肝細(xì)胞再生，在增生纖維索與再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的擠壓下，肝小葉肝竇容易變窄或者是閉塞，讓門脈血難以流入肝小葉的中央靜脈或者是下葉下靜脈，造成血液淤滯，門脈壓因此升高。門靜脈高壓癥的臨床癥狀有側(cè)支循環(huán)開放、脾功能亢進(jìn)、脾腫大和腹水等，側(cè)支循環(huán)開放屬于門靜脈高壓癥的特殊臨床表現(xiàn)，所以是診斷該疾病的重要依據(jù)，主要發(fā)生在直腸周圍靜脈、腹膜后間隙靜脈和賁門食管鄰接部位。部分患者由于食管靜脈下端以及胃底部靜脈曲張破裂，出現(xiàn)嘔血與便血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克，有生命危險。絕大多數(shù)門靜脈高壓癥患者都存在脾臟腫大與脾功能亢進(jìn)，針對門脈性肝硬化患者，當(dāng)肝臟縮小越明顯，脾腫大越顯著。在CPH中，曲張靜脈破裂出血是比較嚴(yán)重以及難以處理的癥狀之一，大部分肝硬化患者都存在食管胃底靜脈曲張，即使沒有出血病史，同樣有發(fā)生曲張靜脈破裂出血的可能性。而曲張靜脈破裂出血的病死率較高，約占30%～50%，嚴(yán)重影響患者的身體健康。且隨著肝功能不斷惡化，出血風(fēng)險隨之上升，通過內(nèi)鏡觀察曲張靜脈顏色、壓力以及大小有助于及時預(yù)防出血。

就現(xiàn)階段而言，臨床針對CPH的治療手段主要以藥物、內(nèi)鏡以及介入治療為主。藥物是保守治療的首選，針對無曲張靜脈破裂出血者，通過此種方式可改善門靜脈壓力的同時減少出血概率，但臨床經(jīng)驗提示藥物治療有效率不理想，且不可測壓，服藥劑量較難控制；內(nèi)鏡治療則多為硬化劑注射或套扎療法，止血療效理想，且患者機(jī)體損傷較小，但其不足之處在于復(fù)發(fā)風(fēng)險極大，通常多次反復(fù)治療，治療徹底性不佳[4-5]。除此之外，針對CPH患者最佳的一種治療手段則是肝移植，門脈高壓、肝硬化問題均可同時解決，彌補(bǔ)了內(nèi)鏡治療的不足，但此種療法費(fèi)用較大，且供肝不易獲取，故應(yīng)用條件受限。

TIPS是介入治療的一種，是一項介入放射學(xué)治療技術(shù)，其主要是以頸內(nèi)靜脈為穿刺入口，將導(dǎo)管插入肝靜脈，并在X線引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)靜脈內(nèi)，借助導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)將金屬支架放入門靜脈與肝靜脈之間，以將門靜脈血流通過此分流通道流至下腔靜脈中，以此緩解其壓力，同時栓塞存在曲張情況的食管胃底靜脈以控制止血，以此達(dá)到治療的目的[6]。相關(guān)研究指出，相較于內(nèi)鏡治療、穿刺放腹水療法，在控制消化道出血及頑固性腹水治療方面TIPS介入治療療效更好，因具備侵襲性較低、技術(shù)可行、分流與斷流并舉、療效明顯且確切等優(yōu)勢，并且在CPH治療中比傳統(tǒng)外科門腔分流的地位更高[7]。本文結(jié)果顯示，接受TIPS介入治療的試驗組血流動力學(xué)指標(biāo)水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），足以證明其良好的應(yīng)用價值。且TIPS為微創(chuàng)手術(shù)，不會給患者帶來較大創(chuàng)傷，有利于減輕痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[8]。但任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險，盡管TIPS的安全性較高，術(shù)后同樣需要監(jiān)測生命體征，觀察局部有無滲血情況，注意詢問患者是否有惡心、腹脹以及腹部疼痛等，以判斷術(shù)后腹腔出血[8]。另外，許多患者在TIPS術(shù)后處于高血氨狀態(tài)，若無法適應(yīng)，可能發(fā)生肝性腦病臨床癥狀，病情較輕者主要為頭昏，雙手不由自主顫抖，沒有力氣拿東西。病情嚴(yán)重者將出現(xiàn)計數(shù)能力降低、行為異常，甚至是深度昏迷[9]。所以，減輕肝性腦病臨床癥狀十分重要，術(shù)后需要嚴(yán)格控制蛋白攝入量，在沒有異常癥狀的前提下，可適量增加蛋白攝入量，讓身體能夠逐漸緩慢適應(yīng)高血氨狀態(tài)[10]。鄒松龍和胥瑩[11]在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的預(yù)后評估研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)實際情況選擇不同指標(biāo)或是進(jìn)行綜合評估，能夠提高患者的術(shù)后生存率。進(jìn)一步證明TIPS對治療CPH有很大幫助，可在臨床中合理采用。術(shù)后不僅患者的門靜脈壓力顯著降低，脾腫大和脾功能亢進(jìn)等癥狀也能得到改善，大大提高生存質(zhì)量。只有少數(shù)患者的脾功能亢進(jìn)沒有得到改善，這可能是因為門靜脈高壓時肝臟側(cè)支循環(huán)開放，腸道中部分抗原性物質(zhì)沒有經(jīng)過肝臟，直接進(jìn)入體循環(huán)，引起脾臟單核巨噬細(xì)胞增生，對血細(xì)胞造成破壞。

綜上所述，TIPS介入治療是針對CPH患者一種臨床較安全的治療手段，有助于血流動力學(xué)指標(biāo)的改善。但在療效和肝功能指標(biāo)方面，兩組無顯著差異，這可能與觀察例數(shù)太少，還需加大樣本量繼續(xù)觀察。