全腹腔鏡全胃切除手術(shù)治療胃癌的臨床效果觀察

潘志剛，沈銀峰

（1湖北省中醫(yī)院普外科 湖北 武漢 430000）

（2湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北 武漢 430000）

胃癌的發(fā)病率、病死率在世界非常高，在消化道癌癥患者中也屬于常見疾病類型。胃切除術(shù)是最佳治療手段之一，傳統(tǒng)以開腹手術(shù)為首選[1-3]。胃根治性切除手術(shù)目前有開放性與腹腔鏡2種，開放性手術(shù)雖然能夠切除病灶且整體操作時間較短，但患者機體需要承受較大的壓力，術(shù)后康復(fù)效果較差，對于此類手術(shù)的接受程度不高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于治療早期胃癌，目前國內(nèi)外已有研究報道指出完全腹腔鏡下胃切除術(shù)具有一定的安全可行性[4]。已有許多大規(guī)模的研究證實腹腔鏡胃切除術(shù)與開腹胃切除術(shù)具有相似的治療效果及術(shù)后生存情況[5]。雖然腹腔鏡手術(shù)操作難度偏高且需要較長的時間完成，但其具備的微創(chuàng)優(yōu)勢更有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低各種并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險，腹腔鏡胃切除術(shù)主要包括2種手術(shù)方式：完全腹腔鏡胃切除術(shù)（totally laparoscopic gastrectomy, TLG）和腹腔鏡輔助胃切除術(shù)（laparoscopy-assisted gastrectomy, LAG）。LAG在體外完成吻合，類似于開腹胃切除術(shù)的傳統(tǒng)吻合方式。相比TLG吻合不需進行輔助切口，可獲得較理想的手術(shù)效果。兩種手術(shù)在臨床的應(yīng)用價值還存在一定的差異，綜合療效、康復(fù)效果、預(yù)后質(zhì)量以及安全性等進行考慮，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢極為明顯[6]，但對胃癌患者進行全腹腔鏡全胃切除手術(shù)治療具有潛在應(yīng)用價值；為此，我們對全腹腔鏡全胃切除手術(shù)（totally laparoscopic total gastrectomy,TLTG）及腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)（laparoscopic assisted total gastrectomy, LATG）進行比較，旨在探討TLTG的安全性及可行性，及TLTG治療對胃癌患者吻合時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年9月我院收治的66例行腹腔鏡全胃切除術(shù)的胃癌患者，根據(jù)手術(shù)處理方式不同分為全腹腔鏡組30例和腔鏡輔助組36例。全腹腔鏡組男性16例，女性14例，平均年齡（56.23±5.96）歲，平均體重指數(shù)（23.02±1.05）k g/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級10例，Ⅱ級20例；腹腔鏡輔助組男性19例，女性17例，平均年齡（56.11±5.91）歲，平均體重指數(shù)（23.05±1.07）k g/m2，A S A分級Ⅰ級12例，Ⅱ級24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①術(shù)前經(jīng)胃鏡、活檢組織病理檢查，結(jié)果證實為胃賁門或胃體上部腺癌；②術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡、增強C T腫瘤分期為T1～T3期；③腫瘤未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；④患者符合全胃切除手術(shù)的相關(guān)標準；⑤病灶位置確認在肌層、肌層以下區(qū)域；⑥患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前行新輔助放化療；②既往有腹部手術(shù)史；③術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；④合并有嚴重免疫功能障礙；⑤合并有自身免疫系統(tǒng)疾??；⑥合并有血液系統(tǒng)疾病；⑦存在臨床資料缺失情況；⑧合并精神類疾??；⑨并發(fā)全身性嚴重感染性疾??；⑩合并其他類型惡性腫瘤疾病；存在出血性疾病。

1.2 方法

在患者未麻醉前將胃管、鼻腸營養(yǎng)管留置好，待患者進入麻醉狀態(tài)之后，擺好平臥位，下肢打開呈“人”字形，進行手術(shù)部位消毒，鋪巾，于肚臍下1 cm切開1 cm，建立CO2氣腹，維持腹壓在12 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）左右，穿刺10 mmTrocar，置入STORZ 26003BA型腹腔鏡（德國KARL STORZ公司），查看瘤體形狀大小、位置、浸潤情況和有無腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移，從而考慮采取行哪種手術(shù)方式，必要時可行內(nèi)鏡手術(shù)中定位；分別在左右上腹部對稱處放入腔鏡器械，呈“Ⅴ”型，左側(cè)腋前線肋緣下建立主要手術(shù)孔。一助協(xié)助拉開大網(wǎng)膜，主刀往對側(cè)拉開橫結(jié)腸，利用超聲刀游離大網(wǎng)膜右下到十二指腸球部，左邊到脾下，清掃N4組淋巴結(jié)，掀起結(jié)腸系膜前葉及胰包膜。游離胃結(jié)腸靜脈干、胃網(wǎng)膜右動脈，清掃N6組淋巴結(jié)，逆上游離胃十二指腸動脈，于胃后間隙解剖肝總動脈、腹腔干、胃左動脈和脾動脈近端，清掃N9、N8、N7、N11p組淋巴結(jié)，順著肝總動脈解剖肝固有動脈、胃右血管，清掃N12、N5組淋巴結(jié)，沿著胃小彎一側(cè)將胃網(wǎng)膜周圍組織清理干凈，清掃N1、N3組淋巴結(jié)。此時術(shù)者由患者左側(cè)移動至站于患者雙腿之間，沿脾動脈近端解剖脾動脈，清掃N11d、N10，沿胃大彎清掃N2淋巴結(jié)，腹腔鏡下游離到此結(jié)束。

全腹腔鏡組：將60直線切割閉合器分別置于幽門前靜脈下2 cm處、腫瘤上≥2 cm處將標本離斷，置入保護袋中。上腹部取長約4.5 cm切口提出瘤體，送冷凍檢查切緣情況，縫合切口，重建氣腹，于十二指腸懸韌帶20 cm處直線切割閉合器離斷空腸，上提空腸，距遠端空腸殘端約7 cm開1個1 cm切口，同時超聲刀于食管殘端左側(cè)切開1個1 cm切口，食管開口右側(cè)可吸收線全層縫合1針，作牽拉用，張開60直線切割閉合器兩臂插入食管殘端、遠端空腸殘端開口處，擊發(fā)，共同開口用可吸收線間斷全層縫合；距食管空腸殘端吻合口約45 cm處遠端空腸切開1 cm切口，于近端空腸7 cm處切開1 cm切口，第2次用閉合器吻合切口，用直線切割閉合器吻合或手工縫合共同開口，完成重建消化道，于食管空腸吻合口后經(jīng)右上腹腔鏡孔進行引流，縫合切口，完成手術(shù)，撤除胃管、鼻腸管。腹腔鏡輔助組：腹腔鏡游離結(jié)束后，將腹腔鏡器械撤出，在上腹部正中取7～10 cm長切口，把胃移到切口外面，按常規(guī)方法吻合食管空腸口之后，留置引流管，并撤除胃管。在吻合口下方10 cm處置入鼻腸營養(yǎng)管，按解剖結(jié)構(gòu)一層一層關(guān)閉腹腔，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標

準確記錄手術(shù)總用時長、手術(shù)中出血總量、切口長度，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，吻合時間，術(shù)后輕微手術(shù)并發(fā)癥，嚴重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組胃癌患者術(shù)中指標比較

全腹腔鏡組的術(shù)中失血量少于腹腔鏡輔助組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于腹腔鏡輔助組，手術(shù)切口長度短于腹腔鏡輔助組，但手術(shù)時間長于腹腔鏡輔助組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃癌患者術(shù)中指標比較（±s）

表1 兩組胃癌患者術(shù)中指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL切口長度/cm全腹腔鏡組30 353.1±74.7 163.4±44.4 5.4±0.6腹腔鏡輔助組36 254.4±40.6 203.6±23.7 9.1±2.4 t 7.106 8.236 9.783 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚 吻合時間/min全腹腔鏡組30 33.4±6.7 103.6±13.7腹腔鏡輔助組36 28.1±6.3 106.8±13.9 t 6.235 0.726 P＜0.001 0.473

2.2 兩組胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

全腹腔鏡組與腹腔鏡輔助組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

誘發(fā)胃癌疾病發(fā)生的因素有多種，一般身體機能在保持癥狀狀態(tài)下，在癌基因調(diào)節(jié)、抑癌基因的影響下胃黏膜上皮細胞始終會處于增值和凋亡兩者相平衡的局面，如果這種平衡一旦消失則可能誘發(fā)癌變[7]。胃癌在臨床收治惡性腫瘤疾病患者群體中無論是發(fā)病率或者致死率均相對較高，全胃切除術(shù)是對收治胃癌患者的主要治療手段，通過傳統(tǒng)的治療手段雖然能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)、胃癌原發(fā)病灶徹底清除[8]，但患者的生理解剖層次相對復(fù)雜，對術(shù)者的專業(yè)素質(zhì)有極高的要求，且在進行手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)大出血、嚴重創(chuàng)傷、愈合不良、切口感染等嚴重應(yīng)激反應(yīng)，不利于預(yù)后康復(fù)[9]。在制定治療方案時需要遵循科學(xué)、安全、高效等原則，這是對胃癌患者的治療重點[10]。

近年來，腹腔鏡手術(shù)在胃癌中的應(yīng)用漸趨成熟，不僅可獲得與早期胃癌開放手術(shù)相似的安全性和遠期療效，且已有越來越多的文獻表明進展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)同樣具有安全可行性，其遠期療效亦不亞于開放手術(shù)[11]。

全腹腔鏡全胃切除手術(shù)屬于典型的微創(chuàng)治療手段，通過腹腔鏡輔助能夠幫助術(shù)者了解患者腹腔情況，腹腔鏡能夠探查四周狹小的位置，傳統(tǒng)手術(shù)方式僅能夠通過擴大手術(shù)切口來提升手術(shù)視野，也會一定程度限制手術(shù)范圍。相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出，由于有腹腔鏡輔助，全腹腔鏡全胃切除手術(shù)過程中能夠準確探查血管走向、解剖平面以及病灶具體位置，不但能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)徹底清掃，處理病灶且不會對周圍組織造成嚴重損傷[12]。

此外，LATG在體外吻合是需要牽拉吻合口，吻合口的張力過大，會對周圍組織造成一定損傷。而TLTG克服了這些缺點，其體內(nèi)進行吻合，具有更加寬闊的視野，且吻合口相對無張力；從而避免了對腫瘤的直接接觸，縮短了切口長度，減少了術(shù)野面積的暴露。研究方向，TLTG比LATG具有更小的侵襲性和創(chuàng)傷性。由于TLTG需要在腔內(nèi)進行吻合，操作相對困難，因而還沒有廣泛應(yīng)用于臨床。但在近年來，TLTG的幾種不同的腔內(nèi)吻合方法逐漸被采用，其中包括手縫合術(shù)，圓形吻合器單砧頭置入術(shù)，圓形吻合器雙砧頭置入術(shù)，線形吻合器功能性側(cè)側(cè)吻合術(shù)，線形吻合器端端吻合術(shù)等。因此，TLTG的普及程度逐漸提高[13]。

在相關(guān)研究[14-15]中對全腔鏡下全胃切除手術(shù)患者進行分析，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血清腫瘤標志物在術(shù)后有了明顯改善，血清CA50、CA19-9以及CEA等均是典型血清腫瘤標志物，在病情出現(xiàn)、發(fā)展該指標均會出現(xiàn)升高，而在術(shù)后上述相關(guān)指標的下降也表示該手術(shù)在治療效果方面滿足臨床以及患者的需求。在并發(fā)癥方面全腔鏡下全胃切除各種事件發(fā)生率均低于腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)，這是因為在腹腔鏡輔助下能夠?qū)Σ≡钸€有周圍組織狀態(tài)直接觀察，避免在手術(shù)操作期間因操作不當(dāng)而產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，而在直觀環(huán)境下的操作治療能夠緩解患者疼痛感，切口較小也降低了誘發(fā)感染并發(fā)癥的風(fēng)險，讓患者更好的回歸到正常生活中。

綜上所述，本研究顯示全腹腔鏡下全胃切除相比腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)在安全性和短期預(yù)后上具有一定的優(yōu)勢，因其具有術(shù)中出血量少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、創(chuàng)傷小、手術(shù)應(yīng)激更輕、更有利于手術(shù)預(yù)后等諸多優(yōu)點，可作為治療胃癌的一種行之有效的方法及未來微創(chuàng)理念研究和發(fā)展的方向。