DRG付費(fèi)改革在促進(jìn)醫(yī)保建設(shè)中的作用探究

摘 要：醫(yī)保支付方式的改革一直受到國(guó)家的高度重視，也是國(guó)務(wù)院在我國(guó)醫(yī)保事業(yè)上進(jìn)行的一次具有突破性的決策部署。現(xiàn)如今，全國(guó)各個(gè)城市地區(qū)都在醫(yī)保支付方式工作上不斷地推進(jìn)，以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，從而更好地解決老百姓看病問(wèn)題。DRG付費(fèi)改革是國(guó)家近年來(lái)醫(yī)改工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，已經(jīng)作為國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)被提出來(lái)，也是世界范圍內(nèi)被認(rèn)可的具有典型性和先進(jìn)性的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，其對(duì)醫(yī)保建設(shè)有著重要的作用。

關(guān)鍵詞：DRG付費(fèi);醫(yī)保;醫(yī)療保障

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-6432（2022）06-0033-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.06.033

1 關(guān)于DRG付費(fèi)

DRG付費(fèi)就是將病人按照不同因素標(biāo)準(zhǔn)劃分到相應(yīng)的診斷相關(guān)組，改變了傳統(tǒng)的按照項(xiàng)目進(jìn)行支付的付費(fèi)方式，轉(zhuǎn)變成按照具體的病種進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)。所謂的按照病種進(jìn)行付費(fèi)，就是進(jìn)行具體某一項(xiàng)疾病的費(fèi)用打包，結(jié)合具體疾病的治療情況對(duì)整個(gè)診療費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，將此作為醫(yī)保費(fèi)用支付的標(biāo)準(zhǔn)。這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重要改革舉措。實(shí)際上，早在2017年6月，國(guó)務(wù)院就已經(jīng)對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革深化舉措進(jìn)行了明確的指示，也有明確的指導(dǎo)意見(jiàn)，尤其突出了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重要性和緊迫性。2018年，黨的十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議通過(guò)了國(guó)務(wù)院有關(guān)機(jī)構(gòu)改革方面的方案決定，并進(jìn)行了中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局的組建。2018年年底，國(guó)家醫(yī)療保障局又針對(duì)按照具體疾病類型進(jìn)行相關(guān)組付費(fèi)試點(diǎn)工作的具體通知，強(qiáng)調(diào)要加快推進(jìn)DRG的改革試點(diǎn)，對(duì)新型的付費(fèi)體系要進(jìn)行進(jìn)一步的探索，并進(jìn)行了國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作的具體組織與開(kāi)展。2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局專門針對(duì)疾病診斷相關(guān)分組這一付費(fèi)方式的試點(diǎn)工作落實(shí)進(jìn)行了啟動(dòng)會(huì)議的召開(kāi)，在會(huì)上，確定了即將開(kāi)展試點(diǎn)工作的具體城市，并對(duì)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的具體籌備等工作進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。幾年的工作推進(jìn)，促使DRG付費(fèi)改革工作逐漸走向正軌，并快速推進(jìn)，預(yù)示著我國(guó)DRG付費(fèi)時(shí)代真的到來(lái)了。

2 DGR付費(fèi)改革對(duì)于醫(yī)保建設(shè)促進(jìn)的主要作用

2.1 改變了傳統(tǒng)付費(fèi)方式產(chǎn)生的同病不同費(fèi)的問(wèn)題

傳統(tǒng)的按照項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)的方式有著相應(yīng)的弊端和問(wèn)題，比較常見(jiàn)的就是同樣的疾病在治療的過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用卻不一樣，有的病患支付了幾千元，但是有的病患卻支付了幾萬(wàn)元，而造成這種付費(fèi)差異的原因比較多，比如病情不同、地域不同、就醫(yī)的醫(yī)院不同、主治醫(yī)生不同等。在各種因素的影響下，直接導(dǎo)致相同的疾病最終在治療的費(fèi)用上產(chǎn)生了比較大的差別。DRG付費(fèi)改革的實(shí)施，使得這種問(wèn)題得到有效的解決，該付費(fèi)方式主要借助于大數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)，能夠?qū)⒉±木唧w情況進(jìn)行全面的掌握，進(jìn)而結(jié)合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行分類，歸入到具體的DRG組當(dāng)中。經(jīng)過(guò)分組之后，組內(nèi)的病例在費(fèi)用方面就能進(jìn)行有效的管理，降低了同一種疾病的治療費(fèi)用差距，使得差異降到了最低。比如，病患在同一個(gè)城市的不同醫(yī)院進(jìn)行同一種疾病的治療，其中一個(gè)病患最終的治療費(fèi)用是兩萬(wàn)元，而另一個(gè)病患的治療費(fèi)用是八萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)分組之后，實(shí)現(xiàn)同組內(nèi)費(fèi)用的統(tǒng)一定價(jià)，最終價(jià)格在3萬(wàn)～4萬(wàn)元，由此可見(jiàn)，花費(fèi)了八萬(wàn)元治療該疾病是不太合理的。

2.2 DRG付費(fèi)改革促使醫(yī)院在醫(yī)療管理中更加的取向精細(xì)化

DRG付費(fèi)改革已經(jīng)進(jìn)行了一段時(shí)間，現(xiàn)如今已經(jīng)逐漸被人們所認(rèn)知，然而對(duì)其根本，DRG更主要的還是醫(yī)療管理的一個(gè)重要的工具，有著較強(qiáng)的應(yīng)用性和廣闊的應(yīng)用范圍。從DRG付費(fèi)改革來(lái)看，醫(yī)院可以從多個(gè)維度來(lái)評(píng)估醫(yī)院的服務(wù)績(jī)效，具體來(lái)說(shuō)主要有三個(gè)方面，分別是醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)安全。而這三個(gè)維度又可以延伸出多個(gè)具體的指標(biāo)， DRG組數(shù)和病例組合指數(shù)CMI代表的醫(yī)療服務(wù)能力、時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用的消耗指數(shù)代表的醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率和高風(fēng)險(xiǎn)死亡率代表的醫(yī)療服務(wù)安全的指標(biāo)等。DRG付費(fèi)改革的推進(jìn)對(duì)于醫(yī)院的管理有著比較大的影響和促進(jìn)作用，尤其是醫(yī)院的績(jī)效激勵(lì)，對(duì)于醫(yī)院的精細(xì)化管理有著比較大的挑戰(zhàn)性。

第一，醫(yī)院可以借助于DRG組構(gòu)成比和具體的盈虧情況對(duì)醫(yī)院的科室的未來(lái)發(fā)展進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，而同類醫(yī)院可以通過(guò)標(biāo)桿值進(jìn)行比較排名，同樣，同一個(gè)醫(yī)院的不同科室之間也可以借助于標(biāo)桿值進(jìn)行排名，如果在比較的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了存在費(fèi)用差異且差異比較大的DRG組，就可以借此對(duì)高費(fèi)用組的成本構(gòu)成進(jìn)行深入而又全面的分析，盡可能地進(jìn)行成本壓縮，以成本效益為衡量指標(biāo)進(jìn)行臨床路徑的優(yōu)化設(shè)計(jì)。

第二，DRG付費(fèi)制度更為系統(tǒng)性，醫(yī)院的成本核算更加的精確，醫(yī)院內(nèi)部的感染等情況也被納入其中，從而進(jìn)一步促使醫(yī)院不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，從而更為有效地控制成本。另外，也促使醫(yī)院更為嚴(yán)格合理地進(jìn)行醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護(hù)理和檢查檢驗(yàn)等方面的管理，進(jìn)而做到有效地控制成本。

第三，DRG更為方便進(jìn)行科室的監(jiān)測(cè)和病組監(jiān)測(cè)，其中科室監(jiān)測(cè)主要是借助于DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)，此項(xiàng)三層提取DRG指標(biāo)指的是醫(yī)院、科室、主診組;病組監(jiān)測(cè)也需要借助DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，但是此項(xiàng)涉及的DRG指標(biāo)主要指的是MDC、ADRG、DRG。DRG還能夠?qū)剖?、主診組和醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效的對(duì)比，進(jìn)而更加客觀的對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效考核和評(píng)價(jià)。

2.3 優(yōu)化服務(wù)，降低成本

（1）促使醫(yī)院的醫(yī)療行為更加的規(guī)范化。DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的開(kāi)展和推進(jìn)，使得傳統(tǒng)的醫(yī)療付費(fèi)方式得以改變和創(chuàng)新，醫(yī)療費(fèi)用不再按照項(xiàng)目進(jìn)行收取，而是按照病組進(jìn)行費(fèi)用的核算，醫(yī)院的成本控制更加的精確，藥品、耗材等都被列入到醫(yī)院的成本當(dāng)中，醫(yī)生在給病人開(kāi)處方的時(shí)候也不再沿用傳統(tǒng)的開(kāi)大處方的方式，一些不合理的醫(yī)療行為被取消，醫(yī)生在治療的過(guò)程中不再專注于使用貴重的藥品，檢查設(shè)備使用和耗材方面也得到了有效的管理。隨著DRG付費(fèi)改革的不斷深入，醫(yī)生的醫(yī)療行為將更加的規(guī)范， 醫(yī)療資源將會(huì)得到更為有效的利用，醫(yī)院也會(huì)不斷地通過(guò)質(zhì)量的提升來(lái)增強(qiáng)效益從而實(shí)現(xiàn)收益的合理化，醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展也將從擴(kuò)張式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。

（2）醫(yī)療服務(wù)將更為透明化。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療行為有一個(gè)特點(diǎn)就是“不可比”，而DRG實(shí)施以后，這種行為被轉(zhuǎn)變成“可比”行為，治療的病例具體有多少、治療的難度如何都能夠體現(xiàn)得非常清楚，同一個(gè)病組可以對(duì)治療的效果進(jìn)行量化比較。無(wú)論是醫(yī)保付費(fèi)還是就醫(yī)問(wèn)題都能得以及時(shí)的公開(kāi)，醫(yī)療服務(wù)真正實(shí)現(xiàn)透明化。

（3）老百姓的就醫(yī)滿意度將得到顯著的提升。DRG付費(fèi)改革解決了檢查過(guò)程中的不合理問(wèn)題，“大處方”“大檢查”的現(xiàn)象得到有效的控制，老百姓在就醫(yī)的過(guò)程中醫(yī)療支出得到有效的降低，同時(shí)老百姓也能獲得更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，就醫(yī)的滿意度也就相應(yīng)提升了，人民群眾的獲得感得以增強(qiáng)。

（4）有助于促進(jìn)醫(yī)院分級(jí)診療。DRG更為強(qiáng)調(diào)重癥患者到大醫(yī)院就醫(yī)，同時(shí)引導(dǎo)大醫(yī)院不收治輕癥病患，其主要原因還是考慮了醫(yī)院的成本問(wèn)題。另外，國(guó)家在2015年也曾出臺(tái)過(guò)相關(guān)的文件，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)，并給出了相應(yīng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，其中就針對(duì)病情的嚴(yán)重程度以及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)診療的強(qiáng)調(diào)，即不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同的疾病進(jìn)行治療工作的承擔(dān)，逐步推進(jìn)醫(yī)療專業(yè)化的實(shí)現(xiàn)。DRG付費(fèi)改革的試點(diǎn)與突進(jìn)，對(duì)于醫(yī)院的分級(jí)診療也有較大的推進(jìn)作用。

（5）有助于醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步提升。全民醫(yī)保最重要的一項(xiàng)任務(wù)就是確保醫(yī)療保障幅度的提升，也就是進(jìn)一步提高醫(yī)療報(bào)銷的比例。以DRG制度為基礎(chǔ)與支撐，醫(yī)療開(kāi)支得到更為合理的使用，而節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用就能夠盡可能地提升醫(yī)療保障的幅度。因此，DRG付費(fèi)改革對(duì)于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置有著重要的作用。

2.4 促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)同發(fā)展

我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象已經(jīng)非常的突出，現(xiàn)如今，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保的覆蓋人群進(jìn)一步的擴(kuò)大，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫?shí)際上是非常大的，所以醫(yī)保的重要訴求之一就是有效地進(jìn)行費(fèi)用增長(zhǎng)的控制。與此同時(shí)，醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中，一個(gè)重要的訴求就是結(jié)余的提升。傳統(tǒng)的按照項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)，使得醫(yī)保和醫(yī)院的訴求存在著比較大的沖突，醫(yī)保和醫(yī)療一直是在博弈中向前發(fā)展，兩者的協(xié)同性較低，使得“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”一直難以真正形成。DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作開(kāi)展之后，醫(yī)保的費(fèi)用成本控制的訴求得以有效的解決，每個(gè)疾病組都能夠結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的明確，定價(jià)趨向統(tǒng)一。另外，醫(yī)院為了強(qiáng)化結(jié)余的合理性，也需要在耗材和資源使用方面做好控制，這樣不僅使得醫(yī)院的收益得以滿足，也使得醫(yī)保的費(fèi)用控制的訴求得以滿足，醫(yī)保和醫(yī)院的利益訴求實(shí)現(xiàn)了一致，兩者的協(xié)同性得以體現(xiàn)。

2.5 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)同

DRG付費(fèi)機(jī)制的實(shí)施，使得醫(yī)保在向醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用預(yù)付的過(guò)程中有了明確的依據(jù)，而醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)之前也能夠?qū)Y源消耗的情況以及最高限額有清晰的了解，這就促使醫(yī)院更為有效地進(jìn)行耗費(fèi)水平的控制，即要確保耗費(fèi)保持在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的范圍之內(nèi)，同時(shí)還要有一定的結(jié)余，這樣才能避免出現(xiàn)虧損的情況。醫(yī)院的各個(gè)疾病的治療項(xiàng)目有了明確的盈虧臨界點(diǎn)，即DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于醫(yī)院整體的工作積極性的提升有著重要的作用，也使得醫(yī)院的服務(wù)更加的高效化，診斷效率提升，住院的天數(shù)也得到了有效的控制。DRG能夠有效地調(diào)節(jié)支付標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療的服務(wù)能力得到針對(duì)性的提升，醫(yī)療資源得到了合理的利用，也使得醫(yī)保的控費(fèi)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)的初步實(shí)現(xiàn)，就可以結(jié)合具體的疾病情況開(kāi)展有針對(duì)性的扶持工作，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保建設(shè)的進(jìn)一步完善。

3 結(jié)論

伴隨著試點(diǎn)工作的不斷推進(jìn)，試點(diǎn)范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，DRG付費(fèi)必將作為我國(guó)多元化符合醫(yī)保支付體系的一個(gè)最為重要的組成部分，DRG付費(fèi)方式將進(jìn)一步彌補(bǔ)其他付費(fèi)方式的不足，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促使我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式更加的規(guī)范化，確保醫(yī)保基金更加合理的被使用，減少浪費(fèi)，真正地讓人民群眾受益。當(dāng)然，在DRG付費(fèi)改革工作不斷推進(jìn)的過(guò)程中，還要明確政策體系的建設(shè)重心，深入理解國(guó)家推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革的重要意義，明確醫(yī)保治理的內(nèi)涵，對(duì)DRG付費(fèi)的政策風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)，確保各個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)均衡發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保價(jià)值付費(fèi)。

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[作者簡(jiǎn)介]辛聰（1985—），女，漢族，山東海陽(yáng)人，本科，經(jīng)濟(jì)師中級(jí)，研究方向：醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

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