醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌模式的問題與對策

摘 要：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的方式之一，指對于投保人員的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬С龇懂?，該費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)中的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同負(fù)擔(dān)。高效便捷的門診統(tǒng)籌將在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略中發(fā)揮重要的作用。文章結(jié)合已有文獻(xiàn)和現(xiàn)實(shí)發(fā)展情況，探討醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的功能定位與發(fā)展現(xiàn)狀，并提出相關(guān)的政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);門診統(tǒng)籌;社區(qū)醫(yī)療

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）03-0059-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.03.059

2020年8月，國家相關(guān)部門頒發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診協(xié)同保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》。[1]文件中提出，變更個(gè)人賬戶記賬辦法，由單位支付的醫(yī)療保險(xiǎn)部分不再進(jìn)入個(gè)人賬戶，不再劃轉(zhuǎn)的基金主要用于健全醫(yī)療門診共濟(jì)，提供門診支付待遇。此目的是如實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)保制度內(nèi)部的進(jìn)一步共擔(dān)共享、平衡發(fā)展。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的功能與定位

在我國，普通門診就醫(yī)的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶負(fù)責(zé)，但針對目前大量出現(xiàn)的慢性病、特殊疾病等現(xiàn)實(shí)問題，不同地區(qū)為解決民眾的就醫(yī)需求設(shè)立了分門別類的門診統(tǒng)籌制度，因此出現(xiàn)了門診醫(yī)療保險(xiǎn)多層次、多樣化、地區(qū)化的特點(diǎn)。據(jù)此，可將門診統(tǒng)籌的模式分為以下三種：一是大病、慢病統(tǒng)籌;二是門診大額診療費(fèi)用統(tǒng)籌;三是普通就醫(yī)門診統(tǒng)籌。目前，全國已開始實(shí)施居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，由于各地域?qū)嶋H情況的不同，處于試點(diǎn)和改革階段的地域?qū)嵤┻M(jìn)度各一，并且對門診統(tǒng)籌的功能定位也持有不同的看法，具體如下：

（1）以統(tǒng)籌“大病”為主，不主張保障領(lǐng)域向小病擴(kuò)展。

（2）以統(tǒng)籌“小病”為主，主張實(shí)現(xiàn)一般門診統(tǒng)籌。

（3）統(tǒng)籌范圍依據(jù)各地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，具體情況區(qū)別對待。

以上對于醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌不同的功能定位體現(xiàn)的是人們對于未來醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向的一種期待，同樣也是不同省市地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的體現(xiàn)。但是對于一項(xiàng)旨在推向全國的制度而言，理應(yīng)從戰(zhàn)略的高度明晰醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的發(fā)展目標(biāo)，進(jìn)而遵從該目標(biāo)設(shè)計(jì)相應(yīng)的發(fā)展軌跡和路線。

2 門診統(tǒng)籌的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的發(fā)展呈現(xiàn)出明顯的地域化和分散化的特征，總的來說其發(fā)展現(xiàn)狀不盡如人意，因此筆者在結(jié)合生活實(shí)際和閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對這些不足之處做了整理和歸納，具體情況如下。

2.1 基層醫(yī)療組織診治服務(wù)落后，制約門診統(tǒng)籌的進(jìn)一步發(fā)展

門診統(tǒng)籌和基層醫(yī)療攜手并進(jìn)，相互促進(jìn)，高效的門診統(tǒng)籌制度依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在很大程度上緩解醫(yī)療領(lǐng)域存在的信息不對稱問題，但目前我國基層醫(yī)療的服務(wù)能力極大阻礙了門診統(tǒng)籌的發(fā)展。[2]首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，人才的“選、育、留”變?yōu)榱嘶鶎訖C(jī)構(gòu)成長的首要困境;其次，診療設(shè)備落后且更新慢，無法解決人們基本看病就醫(yī)矛盾;最后，基層診療就醫(yī)戰(zhàn)線尚未成型，門診統(tǒng)籌基層定點(diǎn)的需求得不到落實(shí)。

2.2 門診統(tǒng)籌的籌資和結(jié)算方式不一，制度整合具有挑戰(zhàn)性

就試點(diǎn)城市的實(shí)際狀況來說，目前存在三種主要的籌資方法：第一種資金源于一定比例的單位繳費(fèi)，這種籌資方式提前將繳納的資金劃分為三個(gè)部分：個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金;第二種籌資源于個(gè)人和單位繳費(fèi)的一定比例;第三種是直接劃撥統(tǒng)籌基金用于門診，實(shí)現(xiàn)基金互助共濟(jì)。[3]就結(jié)算方式來看，符合門診統(tǒng)籌特征的為按人頭付費(fèi)，但目前醫(yī)療結(jié)算市場上仍存在著其他的付費(fèi)方式，如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)算制等。受試點(diǎn)地區(qū)實(shí)際情況的影響，門診統(tǒng)籌的籌資方式存在著不一致的問題，這對于推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)以及長期的制度整合都具有嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)性。

2.3 保障水平無法滿足參保人員的正常需求

調(diào)查顯示，絕大部分試點(diǎn)區(qū)域?qū)⒛甓确忭斁€設(shè)置在300元以下，門診統(tǒng)籌支付比重設(shè)定在50%左右，同時(shí)出于對基金余額的考慮，部分地域在起付線、封頂線和支付百分比等數(shù)據(jù)的制定上過分謹(jǐn)慎，無法實(shí)現(xiàn)眾多慢性病患者對用藥和治療的需求，制度的現(xiàn)實(shí)保障能力不足。目前，雖有眾多地區(qū)已建立了門診大病統(tǒng)籌制度，保障水平雖高于對普通疾病的保障，但是其不足在于覆蓋的病種少，保障范圍狹窄，無法緩解長期用藥帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.4 門診統(tǒng)籌的定位模糊，試點(diǎn)區(qū)域的經(jīng)驗(yàn)推廣存在困難

制度的試點(diǎn)和推廣是問題特殊性與普遍性的結(jié)合，就目前門診統(tǒng)籌的試點(diǎn)情況來看，各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)由于發(fā)展歷史和經(jīng)濟(jì)狀況的不同，因此在門診統(tǒng)籌的發(fā)展上也存在著較為顯著的差異。例如成都市溫江區(qū)的“可選擇”制度、青島市依托社區(qū)服務(wù)平臺建立社區(qū)首診和人頭包干限額管理等制度，都是在制度的試點(diǎn)過程中產(chǎn)生的極具地域特色的門診統(tǒng)籌制度，這些制度對于解決當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療居民的醫(yī)療困境做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)，但是對于制度后期的大范圍推廣造成困難，不利于門診統(tǒng)籌制度在更高層次上的統(tǒng)籌。

以上對于門診統(tǒng)籌制度的不足之處還需要制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善，同樣，也需要在制度的實(shí)施過程中進(jìn)行一定的創(chuàng)新，與時(shí)俱進(jìn)，整體上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度與社會發(fā)展水平、社會保障程度相調(diào)和。

3 政策建議

面對上文指出的門診統(tǒng)籌發(fā)展的不足之處，在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)驗(yàn)以及翻閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)之上，提出了如下建議。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)格實(shí)施首部《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》[4]

堅(jiān)決樹立醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ玫囊庾R，大力查處基于醫(yī)?；鸬倪`法犯罪行為，進(jìn)一步構(gòu)建基金使用、監(jiān)督、管理的系統(tǒng)化體制機(jī)制，明確并強(qiáng)化基金使用主體的職責(zé)，對于即將賦予實(shí)行的條例嚴(yán)格執(zhí)行。

3.2 做好新政實(shí)施推廣的前期規(guī)劃，維護(hù)新政的完整和公正

結(jié)合我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展碎片化、改革成本高昂的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，基于全國一體的出發(fā)點(diǎn)推廣醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，著力控制并減小地域之間因經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡而產(chǎn)生的待遇差異。依《征求意見稿》中最新的醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)辦法來看，由于個(gè)人賬戶收入與參保人員的工資直接掛鉤，在東部沿海地區(qū)工資水平總體較高的前提下，若將目前個(gè)人賬戶中的單位繳費(fèi)部分納入統(tǒng)籌，則東部發(fā)達(dá)省份的統(tǒng)籌基金增長較多，中西部等經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)地域的統(tǒng)籌基金獲取的金額會相對較少。同時(shí)，東部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)較為富足，門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度可以更高，如果要提高中西部的報(bào)銷額度使其與東部地區(qū)保持一致，則仍需要中央政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。因此，相關(guān)部門主體要合理設(shè)定門診統(tǒng)籌的保障水平，做好籌資安排與分配，確保制度的公平性。

3.3 加強(qiáng)宣傳，消除民眾誤解，減少改革阻力

地方政府需強(qiáng)化此次個(gè)人賬戶改革的宣傳工作，堅(jiān)定社會改革的決心，向民眾傳達(dá)改革的目的和措施，將個(gè)人賬戶資金的流向及用途及時(shí)公開，并定時(shí)發(fā)布改革取得的成果與進(jìn)行的階段，增加民眾對于改革的認(rèn)同感和獲得感。及時(shí)破除社會上的謬論與誤解，更要預(yù)防個(gè)人賬戶資金大規(guī)模擠兌情況的發(fā)生，宣傳正面的改革輿論，減少改革阻力并提高改革的執(zhí)行力。

3.4 立足于頂層設(shè)計(jì)，加速醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的整體化和統(tǒng)一化改革

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式跨越了按數(shù)量付費(fèi)、按質(zhì)量付費(fèi)到按價(jià)值付費(fèi)的三個(gè)階段?，F(xiàn)階段，國家主張多元復(fù)合式的支付方式，但目前市場大力推行的DRG和DIP付費(fèi)主要面向住院項(xiàng)目，對于門診和基層服務(wù)仍然以自行探索為主[5]。就全國各個(gè)地區(qū)的試點(diǎn)效果來看，付費(fèi)方式的改革在局部控費(fèi)上是有效的，但整個(gè)制度的付費(fèi)方式依然呈現(xiàn)碎片化。雖然住院服務(wù)支付方式的改革已經(jīng)取得了明顯成效，但也存在著高額醫(yī)療費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移的趨勢，從而對門診統(tǒng)籌基金的安全性造成影響。從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，建立并實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)整體付費(fèi)，不僅有利于控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、提高資金使用效率，更能從深層次上推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”的互聯(lián)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更好的發(fā)展。

3.5 推動(dòng)基層診療的高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌與基層醫(yī)療的良性互動(dòng)

基層醫(yī)療以社會性和公益性為價(jià)值核心維護(hù)公眾的基本健康[6]，是國民健康的“守門人”，是醫(yī)療服務(wù)的安全網(wǎng)?；鶎俞t(yī)療與門診統(tǒng)籌互為發(fā)展前提，基層醫(yī)療為門診統(tǒng)籌提供進(jìn)一步蓬勃發(fā)展的土壤，門診統(tǒng)籌則向基層醫(yī)療持續(xù)輸入“流量”，友好協(xié)作的基層醫(yī)療和門診統(tǒng)籌攜手為高效的分級診療制度、“健康中國”建設(shè)夯實(shí)基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，努力培養(yǎng)全科醫(yī)生，制定并實(shí)行有吸引力和競爭力的報(bào)酬體系和晉升機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的與時(shí)俱進(jìn)，全方位促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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[基金項(xiàng)目]國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“低生育率背景下構(gòu)建職業(yè)女性‘生育友好型’就業(yè)支持體系研究”（項(xiàng)目編號：20BRK001）。

[作者簡介]孫楠，女，漢族，湖北宜昌人，遼寧大學(xué)公共管理學(xué)院2019級社會保障研究生，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。

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