家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)應(yīng)用于老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理管理中的效果分析

李靜

摘要：目的 觀察家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)于老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理管理中的效果評(píng)價(jià)。方法 選取2018年4月至2019年4月全科門診的老年高血壓患者136例，按照是否簽約家庭醫(yī)生分為兩組，每組68例。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)社區(qū)護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)護(hù)理措施上還實(shí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)干預(yù)。在干預(yù)前、干預(yù)12周后觀察兩組患者血壓指標(biāo)變化情況，干預(yù)12周后調(diào)查兩組患者的疾病健康知識(shí)知曉程度，評(píng)價(jià)血壓監(jiān)測(cè)、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒控制依從性，調(diào)查服務(wù)滿意度。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者收縮壓、舒張壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組收縮壓、舒張壓水平均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)12周后，實(shí)驗(yàn)組血壓監(jiān)測(cè)、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒控制依從率及疾病健康知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在社區(qū)護(hù)理管理中，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式能有效提高老年患者對(duì)疾病健康知識(shí)的掌握程度，提高其依從性，幫助血壓指標(biāo)控制。

關(guān)鍵詞：高血壓；老年人；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；社區(qū)護(hù)理管理

高血壓是臨床常見(jiàn)的一種慢性疾病，主要表現(xiàn)為血壓明顯升高[1～2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)老年高血壓患者人數(shù)逐年上漲，占比已經(jīng)達(dá)到50%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，血壓水平會(huì)隨之升高[3]。文獻(xiàn)資料顯示，血壓長(zhǎng)期保持在高水平狀態(tài)，如果不加以控制，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，對(duì)老年患者的生命安全危害極大，造成嚴(yán)重威脅[4]。在高血壓患者社區(qū)護(hù)理管理中，若沒(méi)有良好的疾病管理制度以及未對(duì)患者實(shí)施有效的疾病健康教育，會(huì)導(dǎo)致部分患者服藥依從性差，不利于有效控制患者的血壓水平[5～6]。本研究在老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理管理中實(shí)施了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)干預(yù)，旨在評(píng)價(jià)其效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月全科門診的老年高血壓患者136例，按照是否簽約家庭醫(yī)生分為兩組，每組68例。實(shí)驗(yàn)組男性38例，女性30例；年齡60～79歲，平均年齡（64.82±6.2）歲；病程平均為（2.30±1.12）年。對(duì)照組男性36例，女性32例；年齡61～81歲，平均年齡（62.6±7.5）歲；病程平均為（2.27±1.14）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量收縮壓（SBP）超過(guò)140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）超過(guò)90 mmHg，可診斷為高血壓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）無(wú)意識(shí)障礙者；（3）年齡≥60歲者;（4）簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者；（2）惡性腫瘤者；（3）精神障礙者。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對(duì)照組

實(shí)行常規(guī)社區(qū)護(hù)理措施。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者飲食、用藥，叮囑患者定期復(fù)診、適當(dāng)鍛煉等。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組的一般護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施家庭簽約服務(wù)干預(yù)。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師及專科護(hù)士。團(tuán)隊(duì)人員在上崗前應(yīng)接受培訓(xùn)，提升專業(yè)技術(shù)和職業(yè)素養(yǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括老年高血壓患者的生活特征、習(xí)慣等以及家庭簽約服務(wù)范圍、具體項(xiàng)目等。具體干預(yù)內(nèi)容：收集患者的個(gè)人資料，并為患者進(jìn)行血壓測(cè)量。評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、個(gè)人生活習(xí)慣、用藥記錄、一般資料等相關(guān)信息，制定長(zhǎng)期個(gè)性化健康管理方案。向患者及患者家屬發(fā)放高血壓知識(shí)教育手冊(cè)，對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行一對(duì)一系統(tǒng)性的疾病知識(shí)宣講，內(nèi)容包括疾病病因、危害、治療等，并告知患者不良生活行為對(duì)疾病的不良影響，強(qiáng)調(diào)良好生活習(xí)慣對(duì)疾病改善的意義，建議飯后散步、做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；對(duì)于老年肥胖高血壓患者，強(qiáng)調(diào)高血壓與肥胖的相關(guān)性，引導(dǎo)患者健康減肥，控制體重；指導(dǎo)患者多吃新鮮的蔬菜和水果，芹菜、菠菜等可以降血壓，橘子、胡蘿卜、藍(lán)莓等水果可補(bǔ)充維生素，此外，還可多吃木耳和海帶等補(bǔ)充鉀元素，多吃富含纖維素的粗糧；叮囑患者定期服藥，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥的重要性，提高服藥依從性；教會(huì)患者及患者家屬使用血壓計(jì)。為患者提供24小時(shí)在線電話咨詢服務(wù)，每月開(kāi)展1次線下高血壓知識(shí)講座，以每天1次微信、每星期1次電話對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行線上健康指導(dǎo)。此外，每月隨訪1次，隨訪方式包括上門、電話等。隨訪過(guò)程中，需掌握患者的血壓控制情況，了解患者最近的生活及用藥習(xí)慣，若發(fā)現(xiàn)患者存在行為偏差，及時(shí)予以引導(dǎo)和糾正，并要求患者家屬協(xié)助監(jiān)督；同時(shí)了解患者的心理狀態(tài)變化，對(duì)于出現(xiàn)不良心理狀況的患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，以減輕負(fù)面情緒，建立治療信心。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）在干預(yù)前、干預(yù)12周后觀察兩組患者血壓指標(biāo)變化情況。（2）在干預(yù)12周后采用我中心自行設(shè)計(jì)的高血壓疾病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查兩組患者的疾病健康知識(shí)知曉程度，總分100分，評(píng)分85分以上為達(dá)標(biāo)。（3）對(duì)兩組患者以問(wèn)卷形式進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查，問(wèn)卷總分100分，分?jǐn)?shù)在85分以上為滿意。（4）在干預(yù)12周后采用我中心自行設(shè)計(jì)的依從性評(píng)價(jià)量表對(duì)兩組患者血壓監(jiān)測(cè)、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒控制依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)10分，8分及以上為依從。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓水平比較

干預(yù)12周后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組收縮壓、舒張壓水平均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后依從性比較

干預(yù)12周后，實(shí)驗(yàn)組血壓監(jiān)測(cè)、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒控制依從率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后疾病健康知識(shí)知曉程度比較

干預(yù)12周后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組疾病健康知識(shí)知曉率更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

老年人容易患高血壓，可能是多種潛在因素同時(shí)導(dǎo)致的。目前，臨床上在治療高血壓方面尚無(wú)根治方案，患者需要長(zhǎng)期服用降壓藥物控制病情，期間也需要患者保持良好的生活習(xí)慣[7]。因此，增強(qiáng)患者的自我控制意識(shí)可幫助減輕高血壓的危害程度，有利于提高患者的生活質(zhì)量水平[8～9]。但老年高血壓患者年齡偏大，認(rèn)知能力下降，自我管理能力較差，服藥依從性與自護(hù)能力不佳，部分老年患者還可能出現(xiàn)擅自停藥、隨意用藥的不良行為，因此血壓控制效果并不理想[10]。因此，對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行有效的護(hù)理管理，督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，確保藥物治療的有效性十分有必要。

家庭簽約服務(wù)模式重視對(duì)高血壓患者加強(qiáng)健康管理，通過(guò)對(duì)患者健康行為的監(jiān)督和指導(dǎo)，可發(fā)揮良好的血壓控制效果[11]。在基層醫(yī)療體系當(dāng)中，家庭簽約服務(wù)模式顯然是以家庭為主要單位，持續(xù)為家庭提供醫(yī)療服務(wù)為目的的良好選擇[12]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理方式干預(yù)后，血壓水平顯著改善幅度明顯大于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且實(shí)驗(yàn)組患者醫(yī)囑依從性、疾病健康知識(shí)知曉率均明顯高于對(duì)照組患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)干預(yù)，能夠明顯提高老年高血壓患者的健康行為。因此，這種以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的簽約服務(wù)模式管理方式，能夠最大化發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面、持續(xù)、及時(shí)反饋、針對(duì)性管理，大大提升了老年高血壓患者對(duì)血壓控制以及生活質(zhì)量管理的滿意程度[13]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)干預(yù)通過(guò)全面評(píng)估、用藥、血壓檢測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等方面的健康教育與指導(dǎo)[14]，能夠極大程度地提升患者自我管理水平，使患者對(duì)自身疾病的了解更加全面，且做到對(duì)血壓管理效果的及時(shí)、主動(dòng)反饋，從而使患者血壓水平趨于穩(wěn)定。

綜上所述，在社區(qū)護(hù)理管理中，對(duì)老年高血壓患者實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理，可以提高老年高血壓患者疾病健康知識(shí)知曉率及依從性，使其血壓水平保持穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)一步控制病情發(fā)展，對(duì)老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理工作具有一定的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

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