臨床病理診斷創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓的探索與實踐

胡永斌，周建華，商利，趙璐晴，周慶

（1.中南大學 湘雅基礎醫(yī)學院 病理學系，湖南長沙 410013；2.中南大學 湘雅醫(yī)院 病理科，湖南長沙 410008）

創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育是提升大學畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)質量的重要途徑[1]。加強、深化高等學校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革是國家實施創(chuàng)新驅動發(fā)展戰(zhàn)略、促進經(jīng)濟高質量發(fā)展的迫切需要，也是推進高等學校教學改革、促進高校畢業(yè)生更高質量的創(chuàng)業(yè)就業(yè)重要舉措。

病理學是基礎醫(yī)學與臨床聯(lián)系較為緊密的橋梁學科，診斷病理學是其中的重要學科分支。病理醫(yī)生主要通過活檢取材，對患者特別是腫瘤患者的組織樣本進行診斷分析，鑒別是良性還是惡性，最終為臨床醫(yī)生的治療方案提供重要依據(jù)。當前，全國存在病理醫(yī)生嚴重不足現(xiàn)象，原衛(wèi)生部文件規(guī)定每100 張病床至少配備1-2名病理醫(yī)師，許多醫(yī)院都達不到此要求[2]。因此，在大學醫(yī)學教育階段，針對病理學教學，推進創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育理念，培養(yǎng)醫(yī)學生學習病理學的濃厚興趣、培養(yǎng)高素質后備病理醫(yī)學人才勢在必行。中南大學湘雅病理學系既從事湘雅醫(yī)院的臨床病理診斷任務，又承擔湘雅醫(yī)學院大學生的病理教學任務，是“教學、科研、醫(yī)療”一體化的教學單位，一直致力于培養(yǎng)創(chuàng)新型、實踐型病理學醫(yī)學人才。現(xiàn)就我系開展大學生病理學創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓方面的改革和實踐進行分析，以供同仁參考。

1 課程思政教育貫穿創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓全過程

把課程思政教育放在教學過程的突出位置，已成為高校教學改革的內在訴求[3-4]。2020年教育部關于印發(fā)《高等學校課程思政建設指導綱要》的通知中指出，為深入貫徹落實習近平總書記關于教育的重要論述和全國教育大會精神，貫徹落實中共中央辦公廳、國務院辦公廳《關于深化新時代學校思想政治理論課改革創(chuàng)新的若干意見》，把思想政治教育貫穿人才培養(yǎng)體系，全面推進高校課程思政建設，發(fā)揮好每門課程的育人作用，提高高校人才培養(yǎng)質量。病理學是大學醫(yī)學專業(yè)學生的必修課程，是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的橋梁課程。我系在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓過程中，注重課程思政理念，融合課程思政教育：（1）術中冰凍病理診斷培訓，學生親身體驗冰凍診斷報告發(fā)放流程，認識到術中病理診斷報告與患者切身利益密切相關，報告需要又快又精準，因為報告將為手術臺上的臨床醫(yī)生決定手術方式提供最為重要的參考。由此，學生認識到牢固掌握病理學知識的重要性，病理醫(yī)生責任重大，要好好學習病理學知識。（2）胃腸間質瘤病理診斷報告解讀培訓，了解C-KIT 基因的科學發(fā)現(xiàn)在間質瘤發(fā)病機制中的重要意義，C-KIT 基因突變不僅支持間質瘤的病理診斷，而且患者可選用格列衛(wèi)藥物治療從而受益，培養(yǎng)學生不斷探索、獨立思考的創(chuàng)新精神。（3）隨著數(shù)字病理的發(fā)展，遠程病理會診應運而生。遠程病理會診平臺有效緩解了基層醫(yī)院病理資源匱乏的問題，大大提升了患者的就醫(yī)體驗，培養(yǎng)學生的“仁愛”之心。

2 臨床病理大體標本取材培訓

病理大體標本取材是對活檢的人體組織標本進行肉眼檢查，對病變的情況有初步了解，選取有代表性的病變作顯微鏡下檢查和其他檢測。病理診斷培訓首先從病理取材培訓開始，是病理醫(yī)生必須掌握的基本技能，準確、規(guī)范、及時的病理診斷報告離不開規(guī)范化的病理取材。學生在課堂上學習病理知識，對于大體標本的觀察往往缺乏直觀、感性的認識，脫離具體病例的真實情境。

為此我系對學生進行已切除手術標本病理取材訓練。病理取材的目的是選取有代表性的病變作顯微鏡下檢查和其他檢測。按照教學大綱要求，主要針對肺癌、腸癌、乳腺癌、宮頸癌四個病種進行培訓。在病理科進行取材訓練時，教師在旁指導，學生一人記錄，一人操作取材。比如了解肺癌患者的具體臨床資料，觀察新鮮肺癌標本癌組織的位置、顏色、大小、生長方式、有無包膜情況等，親手觸摸腫塊質地，同時掌握標準化的取材規(guī)范等。學生將深刻認識到取材描述記錄是重要的法律文書，規(guī)范準確取材是精準病理診斷的前提和基礎，不同腫瘤的大體病理形態(tài)學特點和病理醫(yī)生的責任及擔當，為進入臨床階段學習打下堅實基礎。

3 病理組織學切片閱片診斷培訓

學生對已手術切除的標本進行取材后，相應的標本會制成病理組織學切片，學生在顯微鏡下觀察組織學圖像，根據(jù)對應的病史資料，以及前期自身的取材感受，在病理診斷系統(tǒng)里書寫病理診斷報告，書寫病理輔助檢查項目，再提交給教師，教師隨后進行一對一的指導、修改。這種培訓模式不再是病理實習課上機械性地學習切片，而是在臨床實際簽發(fā)病理診斷報告過程中的啟發(fā)式、深度學習。學生將會更牢固掌握疾病的病理形態(tài)學特點、疾病的診斷標準，塑造臨床-病理聯(lián)系、基礎-臨床融通的創(chuàng)新思維，培養(yǎng)學生的學習興趣。

4 疑難病理會診培訓

湘雅醫(yī)院病理科是國家級臨床重點?？?，每年接受基層醫(yī)院疑難病理會診上萬例。病理住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的重要環(huán)節(jié)之一即是疑難病理會診門診。我們安排大學生參與這一環(huán)節(jié)培訓，包括詢問病史、醫(yī)患溝通、初級病理報告書寫（包含具體病理檢測項目）等。學生在詢問病史過程中，可加深對某一疾病的認識，可具有更好的臨床思維能力；在醫(yī)患溝通過程中，將能體驗患者疾苦，并逐步樹立“醫(yī)者仁心”的高尚醫(yī)德醫(yī)風；在書寫病理報告的過程中獨立思考，病理理論應用于臨床病理實踐的能力將大大提高；教師對于學生書寫病理報告的修改、反饋將加深學生對病理理論知識的掌握程度。

5 遠程病理診斷平臺培訓

美國學者Weinstein 等在1987年提出遠程病理會診理念，遠程病理會診開辟了資源共享、高效、便捷使用醫(yī)療資源的新途徑和方法。隨著數(shù)字病理、人工智能、虛擬切片掃描系統(tǒng)及互聯(lián)網(wǎng)技術的迅猛發(fā)展，全國多省市已運用此診療技術。遠程病理會診是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的線上醫(yī)療服務，可集圖像、文字等于一體，迅速將患者的資料進行傳輸，利用優(yōu)勢技術資源幫助完成疑難病理診斷[5]。我系遠程病理會診平臺依托湘雅醫(yī)院，對接了全國100 多家醫(yī)院。目前我系遠程病理會診病例資料豐富、涵蓋了教學大綱要求的所有病種，同時開展了遠程冰凍病理會診。這些包含患者臨床資料、大體病理圖片、鏡下組織學圖片等的資源庫是很好的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓材料。

我系利用遠程病理會診平臺，進行大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓。教師讓學生通過專用賬號、密碼登錄湘雅醫(yī)院遠程病理會診平臺（https://ycbl.xiangya.com.cn:1063/login.aspx），實時模擬診斷平臺對接的全國百家醫(yī)院會診病例，寫出初級診斷病理報告。學生在此過程中培養(yǎng)了臨床病理診斷思維、深刻體驗病理學診斷情境，模擬報告的生成將提升學生病理學學習的興趣。

6 分子病理診斷培訓

分子病理學是精準醫(yī)療的前提和基礎，精準醫(yī)學發(fā)展離不開分子病理學的發(fā)展，在病理準確、規(guī)范化診斷，臨床診斷和治療，以及判斷療效、預后等方面具有重要意義[6]。隨著腫瘤分子病理學的發(fā)展，惡性腫瘤相關的一系列分子遺傳學改變得到證實，比如：肺癌的EGFR 基因突變、乳腺癌Her-2 基因擴增、胃腸間質瘤C-KIT 基因突變、脂肪肉瘤的MDM2 基因擴增等。這些分子遺傳學改變，有的與精準診斷相關，有的與精準治療相關：脂肪源性腫瘤出現(xiàn)MDM2 基因擴增，則支持高分化脂肪肉瘤診斷。而胃腸間質瘤患者經(jīng)藥物“格列衛(wèi)”治療，獲得良好療效，“格列衛(wèi)”則是針對C-KIT 靶點的。因此，明確腫瘤病理精準診斷、治療相關分子遺傳學改變，具有重要的意義。學生系統(tǒng)掌握常見腫瘤與診斷、治療相關的分子病理遺傳學改變，將為培養(yǎng)臨床科研思維、進行早期科研訓練打下堅實基礎。

因此，我們讓學生查閱文獻資料，收集某一病種相關分子遺傳學案例，進行學習總結、拓展。以乳腺癌為例，學生查閱文獻了解到：HER-2 基因編碼具有酪氨酸蛋白激酶活性跨膜糖蛋白，是EGFR 家族成員之一。HRE-2 的過度表達可潛在激活EGFR 的信號通路，促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。對一部分乳腺癌患者組織標本進行HER-2 基因檢測發(fā)現(xiàn)，存在過表達，過表達患者往往預后不良，對化療藥物抵抗。但近年來抗HER-2 靶向治療藥物赫賽汀等的出現(xiàn)，顯著延長了患者的生存期。對乳腺癌患者癌組織標本進行HER-2 檢測(熒光原位雜交FISH 方法檢測或免疫組化方法檢測)和正確判讀，至關重要。學生后續(xù)將在分子病理室參與HER-2 檢測的全過程學習、培訓，并收集包含乳腺癌患者臨床信息、病理形態(tài)改變、HER-2 基因突變檢測數(shù)據(jù)、靶向藥物治療前后病理形態(tài)改變等信息。最終學生將系統(tǒng)掌握乳腺癌病理形態(tài)改變、HER-2 檢測流程、免疫組化和FISH 結果判讀標準等。

卞修武院士指出雖然病理醫(yī)生是“生命的法官”，但病理醫(yī)生缺口達9 萬人。因此，在病理學教學過程中推進大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，培養(yǎng)和提升大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，勢在必行。我系依托湘雅醫(yī)院病理科，共同構建大學生病理創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓基地，融入課程思政，進行病理取材、病理診斷、病理會診（包括遠程病理會診）等醫(yī)療服務，服務于社會，為培養(yǎng)創(chuàng)新型、實踐型病理學后備醫(yī)學人才奠定基礎。