膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)研究進(jìn)展

潘 麗 荊 琳 王桂彬 王秀均 閆 奇 劉興興

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京，100700)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以膝關(guān)節(jié)表面骨贅生成和軟骨丟失為特征的慢性退行性疾病，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和畸形[1]。伴隨著社會(huì)進(jìn)展程度及人口老齡化的加速，我國(guó)50歲以上人口患骨關(guān)節(jié)炎的概率為5%左右，60歲以上人口發(fā)病率可達(dá)20%，其中KOA患者所占比例最高可達(dá)78.5%[2]。KOA的發(fā)病率明顯增加并呈年輕化趨勢(shì)，由此尋找更加科學(xué)有效地治療KOA的方法勢(shì)在必行。目前臨床治療方法多樣，中醫(yī)治療主要有中藥內(nèi)服、針刺、推拿、艾灸等，西醫(yī)治療有藥物治療、關(guān)節(jié)腔藥物注射、鏡下清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換以及康復(fù)療法等。本文就中醫(yī)、西醫(yī)治療KOA疾病進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)于KOA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

KOA歸屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇。中醫(yī)對(duì)于痹癥的認(rèn)識(shí)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！睔v代文獻(xiàn)對(duì)痹癥有眾多論述，其中葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)痹癥的認(rèn)識(shí)較為全面，認(rèn)為痹癥發(fā)生的內(nèi)因是氣血營(yíng)衛(wèi)虧虛，外因是風(fēng)寒濕，主要病機(jī)則是氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，氣滯可致血瘀，血瘀加重氣滯，不通則通。

2 中醫(yī)治療KOA

2.1 中藥內(nèi)服 房定亞教授運(yùn)用四神煎加減治療64例KOA患者，總有效率96.87%，四神煎出自《驗(yàn)方新編》，原方：黃芪240 g，石斛120 g，牛膝90 g，以水10碗，煎至2碗，入銀花30 g，再煎至1碗，頓服。岳美中先生《醫(yī)論集》曰：“膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效?！盵3]臨床治療過程中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于激素或非甾體藥物治療無效的，應(yīng)用此方皆有效，可見中醫(yī)內(nèi)服對(duì)于治療KOA具有耐藥性低的優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)西醫(yī)的不足之處。

2.2 中醫(yī)外治

目前用在KOA的中醫(yī)外治法有外敷法、熏洗法、貼敷治療、針灸、推拿等。清代吳師機(jī)《理渝駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾?！睂?duì)疾病治療過程中采用多角度、內(nèi)外結(jié)合的方法予以理論指導(dǎo)。周勝利和儲(chǔ)永良[4]對(duì)60例KOA患者分組，對(duì)照組30例口服塞來昔布膠囊，觀察組30例予以中藥膝關(guān)節(jié)熏洗結(jié)合口服塞來昔布，觀察治療前、治療后1、2、3周末的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Lysholm評(píng)分，觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中藥熏洗可以緩解KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.2.1 針刺治療 付慕勇和張智龍[5]對(duì)120例KOA患者隨機(jī)分組，對(duì)照組60例服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊，觀察組60例予以針刺治療，在辨證選穴的基礎(chǔ)上選用內(nèi)、外膝眼，陰陵泉、陽陵泉等，觀察治療前、治療后4周、6周、9周的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC)及中文版健康調(diào)查量表36(36-Item Short Form Health Survey，Short Form 36，SF-36)，發(fā)現(xiàn)2組治療效果短期療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)期療效針刺組明顯優(yōu)于西藥組。針刺具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效，對(duì)于減輕KOA患者關(guān)節(jié)腫痛、改善關(guān)節(jié)功能具有特殊作用，且目前未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)成本低。

2.2.2 推拿治療法 楊明軍[6]用推拿手法的扌袞法、拿揉法、掌根推法、擦法等配合中藥離子導(dǎo)入治療90例KOA患者,有效率96.7%，通過傳統(tǒng)的推拿手法使緊張拘攣的肌肉得以放松，通過加速血液循環(huán)讓不通之處得以通達(dá)，消除炎癥、減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，且配合離子導(dǎo)入標(biāo)本兼治，不良反應(yīng)小，經(jīng)濟(jì)成本低，安全性高，具有臨床推廣。

2.2.3 小針刀治療 小針刀療法通過對(duì)粘連組織進(jìn)行松解，解除粘連引起的疼痛和功能障礙，恢復(fù)周圍組織血供，加速循環(huán)，代謝炎癥物質(zhì)，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織的力學(xué)平衡，治療費(fèi)用低、操作易行，是臨床治療KOA患者的有效治療方式之一。常英和何君君[7]治療70例KOA患者，對(duì)照組30例采用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合針灸療法，觀察組40例采用小針刀治療，結(jié)果顯示觀察組有效率達(dá)92.5%，對(duì)照組60%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2.4 穴位注射 唐韜等[8]治療KOA患者，對(duì)照組100例予以常規(guī)西藥封閉治療，觀察組468例予以中醫(yī)辨證穴位注射蜂毒注射液和風(fēng)痛寧注射液，觀察治療前后療效，觀察組總有效率92.52%，對(duì)照組77%，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)概率低。穴位注射治療KOA，在調(diào)整免疫、抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還可增強(qiáng)關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，改善缺血、缺氧狀態(tài)。穴位注射對(duì)病變部位局部用藥，藥物作用直達(dá)病所，且便利性、可操作性強(qiáng)，臨床推廣性強(qiáng)。

2.2.5 刺絡(luò)放血療法 楊改琴等[9]對(duì)病程1～5年的106例KOA患者采用刺絡(luò)放血療法，對(duì)病變處瘀曲的血絡(luò)放血20～30 mL，有效率97.2%?，F(xiàn)代研究表明刺絡(luò)放血療法可治療KOA的機(jī)制在于通過將致痛物質(zhì)的血液放出，形成的負(fù)壓促進(jìn)新鮮血液的流動(dòng)循環(huán)，將致痛物質(zhì)的血液濃度稀釋，進(jìn)而緩解KOA疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[10-11]。

2.2.6 刺絡(luò)拔罐療法 刺絡(luò)拔罐具有通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀的作用。高明麗等[12]對(duì)66例KOA患者進(jìn)行分組，對(duì)照組34例服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊，觀察組32例在口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊的基礎(chǔ)上加用刺絡(luò)拔罐法，觀察記錄治療前后Lequesne指數(shù)評(píng)分，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率達(dá)96.8%，療前后Lequesne指數(shù)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明刺絡(luò)拔罐法聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊對(duì)于KOA的治療是有效果的。

2.2.7 艾灸療法 聶斌等[13]治療60例陽虛寒凝型KOA患者，對(duì)照組30例口服塞來昔布膠囊，觀察組30例用扶陽火艾灸治療均以4周為一個(gè)療程，觀察分析治療前后VAS評(píng)分和Lequesne積分，結(jié)果顯示觀察組有效率93.33%，對(duì)照組80.00%，VAS、Lequesne指數(shù)積分觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，證實(shí)艾灸治療法對(duì)于陽虛寒凝證型KOA具有良好的治療效果，且艾灸操作性簡(jiǎn)便、安全性高、患者接受程度高，在民間此療法較為常用。

3 膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療

骨關(guān)節(jié)炎按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)ARA的分類標(biāo)準(zhǔn)可分原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎和非原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。

3.1 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的病因 患者的年齡、性別、遺傳、體質(zhì)、體質(zhì)量等都是影響因素，但目前沒有定論。

3.2 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的病因

3.2.1 工作性質(zhì) 重體力勞動(dòng)者，關(guān)節(jié)摩擦度高，關(guān)節(jié)磨損程度嚴(yán)重，終使關(guān)節(jié)面逐漸變薄，KOA發(fā)生的可能性驟增[14]。

3.2.2 感染 KOA發(fā)生的另一重要因素是關(guān)節(jié)腔感染，對(duì)于免疫力低下的老年人、幼兒等，更易因血行性傳播途徑感染金黃色葡萄球菌、肺炎球菌，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)腔炎癥反應(yīng)[15-16]。

3.2.3 創(chuàng)傷 膝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后未及時(shí)得到處理，加之持續(xù)活動(dòng)，使發(fā)生KOA的概率增高[17]。

3.3 保守治療

3.3.1 藥物治療非手術(shù)期 根據(jù)張洪美[18]提出的KOA治療“三階梯”理論，在患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀時(shí)，除了必要的健康知識(shí)宣傳教育外，應(yīng)根據(jù)患者KOA病變程度選用藥物，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化與階梯化，鎮(zhèn)痛與保護(hù)軟骨組織相結(jié)合[19-20]。非甾體抗炎藥(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug，NSAID)是臨床緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用藥物，中、重度疼痛可聯(lián)合外用和口服NSAID?？诜蛩彳浌撬亍被咸烟堑缺Ｗo(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨。

3.3.2 關(guān)節(jié)腔注射法 膝關(guān)節(jié)注射治療法是最直接最簡(jiǎn)便的治療方法，目前注射大概分為以下幾類：1)玻璃酸鈉。玻璃酸鈉是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的主要成分，具有潤(rùn)滑作用，減輕人體運(yùn)動(dòng)中對(duì)關(guān)節(jié)的沖擊，減少摩擦，通過注射玻璃酸鈉可起到直接治療作用。李燦輝[21]選取KOA患者70例，觀察組35例給予玻璃酸鈉注射，對(duì)照組35例給予常規(guī)非甾體抗炎藥等治療，觀察治療前后治療效果、氧化應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果顯示，玻璃酸鈉注射液組效果較好，對(duì)氧化應(yīng)激狀態(tài)具有較好的改善作用。2)富血小板血漿。富血小板血漿(Platelet Rich Plasma，PRP)是對(duì)自體血進(jìn)行分離離心提取得到的血小板濃縮物，無排斥效應(yīng)及疾病傳播的可能，安全系數(shù)高，通過釋放生長(zhǎng)因子對(duì)組織修復(fù)與再生起到重要作用。Sanchez等[22]對(duì)KOA患者的回顧性研究表明，PRP關(guān)節(jié)注射對(duì)于緩解膝關(guān)節(jié)周圍疼痛及改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度要優(yōu)于玻璃酸鈉注射組且療效持久。Kon等[23]隨訪了100例(共115膝)采用PRP治療KOA患者的療效，與注射前比較，注射后2個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善。3)自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞組。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(Bone Marrow Mesenchymal Stem Cell，BMMSC)是具有多分化功能的人體內(nèi)干細(xì)胞之一，通過特殊方式將其誘導(dǎo)轉(zhuǎn)換為軟骨細(xì)胞修復(fù)骨關(guān)節(jié)軟骨，是關(guān)節(jié)炎治療的理想方式[24]。呂曉霞等[25]對(duì)80例KOA患者分組，每組40例，觀察組連續(xù)3次每月關(guān)節(jié)腔注射培養(yǎng)BMMSC，對(duì)照組給予玻璃酸鈉注射治療，WOMAC作為評(píng)估量表，觀察術(shù)前、術(shù)后治療效果并記錄并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示觀察組自體BMMSC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，是治療早期KOA的新方式之一。4)透明質(zhì)酸鈉。透明質(zhì)酸鈉(Hyaluronic Acid，HA)是人體組織中的一種糖胺多糖，主要分布于關(guān)節(jié)軟骨、滑液、皮膚和房水中，可作為關(guān)節(jié)的減震器和潤(rùn)滑劑用于治療未接受其他治療的KOA患者。李潤(rùn)香等[26]對(duì)120例KOA患者分組，每組60例，觀察組予以HA聯(lián)用塞來昔布膠囊治療，對(duì)照組予以塞來昔布膠囊治療，觀察超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛、白細(xì)胞介素-6白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-9治療前后水平，結(jié)果顯示用HA可降低膝關(guān)節(jié)液中的炎癥介質(zhì)及自由基水平，提高臨床治療效果。

3.4 手術(shù)治療

3.4.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)操作手法簡(jiǎn)便、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，且術(shù)中用等滲鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和關(guān)節(jié)功能作用直接。程建華[27]將174例KOA患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組84例(102膝)保守治療6個(gè)月，觀察組90例(112膝)采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。6月后觀察組優(yōu)良率達(dá)89.29%，對(duì)照組為64.71%，結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)對(duì)于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹療效顯著，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)療效可能降低。

3.4.2 軟骨移植術(shù)(馬賽克移植術(shù)) KOA患者因病情輕重程度不一，關(guān)節(jié)軟骨損傷程度不同，治療KOA的關(guān)鍵是修復(fù)軟骨缺損部位。軟骨移植術(shù)采用自體軟骨移植，排斥反應(yīng)概率低，感染可能性小，臨床安全性高[28]。運(yùn)用軟骨移植術(shù)治療軟骨缺損的運(yùn)動(dòng)員，最終返回賽場(chǎng)的達(dá)95%[29]。張洪美等[30]用關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植術(shù)治療伴局灶性軟骨缺損的KOA患者72例，術(shù)后1年隨訪無并發(fā)癥，Brittberg-Peterson評(píng)分、MRI分級(jí)評(píng)價(jià)、蛋白多糖檢測(cè)均得到改善。

3.4.3 腓骨近端截骨術(shù) 張?jiān)斏萚31]用腓骨近端截骨術(shù)治療早期KOA患者，觀察組40例予以腓骨近端截骨術(shù)治療，對(duì)照組40例予以單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，2組膝學(xué)會(huì)評(píng)分(Knee Society Score，KSS)較術(shù)前均有提高，腓骨近端截骨術(shù)在治療過程中術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間都低于單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，值得臨床推廣。

3.4.4 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)

3.4.4.1 部分關(guān)節(jié)置換 包括膝單髁置換術(shù)(Unicompartmental Knee Replacement，UKR)和髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)(Patellofemoral Joint Replacement，PFJR)。徐掭發(fā)等[32]對(duì)161例患者行UKR治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，平均隨訪時(shí)間2年，術(shù)后隨訪不良反應(yīng)小，且術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著，說明UKR在治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎是一種術(shù)程短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方法。高華利等[33]用第2代假體PFJR治療35例42膝單純嚴(yán)重髕骨關(guān)節(jié)炎患者，采用牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford Knee Score)[34]、膝關(guān)節(jié)正、側(cè)及髕骨軸位片、術(shù)后感染、血腫等并發(fā)癥，對(duì)患者治療前后進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后對(duì)臨床療效滿意、術(shù)后并發(fā)癥少，說明治療單純髕骨關(guān)節(jié)炎患者可以考慮使用UKR，而非全部采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)。

3.4.4.2 TKA TKA已漸漸成為治療KOA的金標(biāo)準(zhǔn)[35]。但目前尚沒有明確的全膝關(guān)節(jié)置換治療指南。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎或其他非感染性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，均可考慮行人工關(guān)節(jié)置換。郝瑞胡等[36]采用TKA治療50例(59膝)KOA患者，采用HSS評(píng)分對(duì)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，并記錄有無并發(fā)癥，結(jié)果顯示TKA可以有效治療KOA、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的外翻角，但是在術(shù)中要注意周圍的韌帶及軟組織的松解平衡。

4 康復(fù)療法

4.1 水療法 水療法(熱水浴、藥水浴)發(fā)展歷史悠久，作用原理可能是加速關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，使關(guān)節(jié)腫脹疼痛有所減輕，水腫消散，通過鍛煉股四頭肌、臀大肌等周圍肌群，來增強(qiáng)肌肉肌力，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[37]。Fisher等[38]研究發(fā)現(xiàn)通過增強(qiáng)肌肉肌力對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)炎癥狀具有積極意義。王忠禮和杜寶栓[37]對(duì)50例KOA患者進(jìn)行水中步行、下蹲、單腿站立等訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能等均得到改善。

4.2 電針療法 通過電針療法刺激疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛。楊波等[39]用電針法選擇血海、梁丘、內(nèi)、外膝眼等穴位治療KOA患者，療程4周后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛減輕，療效確切。

4.3 紅外線療法 王毅等[40]用針灸聯(lián)用紅外線A治療KOA患者，研究表明，可有效改善血液循環(huán)、消炎止痛，且無明顯不良反應(yīng)。

4.4 體外沖擊波療法 劉志成等[41]研究體外沖擊波療法與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA在治療早中期KOA患者的療效，結(jié)果表明，二者均有療效，但是體外沖擊波療法治療效果更顯著。

4.5 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法大多包括有氧運(yùn)動(dòng)(如慢跑、游泳等)和肌力訓(xùn)練(主要以股四頭肌訓(xùn)練為主)等。國(guó)外有研究對(duì)150例KOA患者進(jìn)行為期60個(gè)月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)患者的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持時(shí)間與軀體改善、關(guān)節(jié)疼痛減輕程度成正比[42]。

5 小結(jié)

綜上所述，近年來對(duì)KOA的治療方式已經(jīng)取得了一定的成果，中醫(yī)因其治病求本的思想以及價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、療效確切、治療方式多元性等優(yōu)勢(shì)，在KOA的預(yù)防與治療過程中扮演了不可或缺的角色。但由于中醫(yī)、西醫(yī)在治療KOA時(shí)各存在優(yōu)缺點(diǎn)，所以當(dāng)面對(duì)患者的臨床癥狀分級(jí)、年齡、對(duì)疾病要求痊愈的程度等不同，在選取何種治療方式時(shí)，應(yīng)綜合考慮，盡可能選取多種聯(lián)合治療方案，從患者個(gè)體實(shí)際情況出發(fā)，量體裁衣，辨證施治，選取最佳治療方式，中西醫(yī)結(jié)合并重。

目前KOA的治療方式仍有不足之處：關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥眾多，如肌肉粘連、伸膝遲滯、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、麻木等，患者術(shù)后引起的焦慮、失眠等負(fù)面情緒。我們作為臨床一線工作者，必須在已有治療方式的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索治療KOA更加有效直接的診治方式。