陽虛狀態(tài)對動(dòng)脈血壓的雙向性影響研究進(jìn)展

刁承林 鄭彩杏 賴麗娜 李金霞 周小青

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙,410208； 2 湖南省高等學(xué)校數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心,長沙,410208； 3 中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，長沙,410208)

陽虛狀態(tài)是指機(jī)體陽氣虛衰，功能減退或衰弱，代謝活動(dòng)減退，機(jī)體反應(yīng)性低下，陽熱不足的病理狀態(tài)。陽氣有溫暖肢體、臟腑的作用，若陽虛則機(jī)體功能減退，易出現(xiàn)虛寒征象。陽虛狀態(tài)?？煞譃槲戈柼?、脾陽虛、腎陽虛等。白明華等[1]通過數(shù)據(jù)平臺(tái)收集并統(tǒng)計(jì)全國多個(gè)省市自治區(qū)直轄市108 015例體質(zhì)辨識(shí)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)占比16.41%，位于偏頗體質(zhì)之首。

陽虛狀態(tài)可見于陽虛證、陽虛體質(zhì)中。陽虛證是指機(jī)體由于疾病導(dǎo)致體內(nèi)陽氣虧損，溫煦、推動(dòng)、蒸騰、氣化等作用減退所表現(xiàn)的虛寒證候，具有虛證、寒證的性質(zhì)。陽虛體質(zhì)是人體或由于先天遺傳表現(xiàn)為陽氣虛少，或由于后天生活方式不良損耗陽氣，導(dǎo)致陽氣不足表現(xiàn)為虛寒特征的體質(zhì)狀態(tài)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為“體病相關(guān)”，體質(zhì)決定病證種類的傾向性，是決定病性、病位、病程階段和病變趨勢的重要因素。陽虛體質(zhì)與陽虛證的形成前提、形成原因、形成與表現(xiàn)特點(diǎn)、概念范圍與分類特點(diǎn)、調(diào)治難易等方面有明顯差別，如陽虛體質(zhì)多與先天稟賦、后天飲食作息習(xí)慣、自然社會(huì)環(huán)境因素相關(guān)，形成時(shí)間長，長期穩(wěn)定存在，反映機(jī)體整體狀態(tài)的特質(zhì)特征；陽虛證主要由疾病引發(fā)，形成時(shí)間短，隨疾病出現(xiàn)，病去則消，反映疾病演變過程中的病理特征[2]。然而，陽虛體質(zhì)與陽虛證都存在陽虛狀態(tài)，即陽氣虛少、功能減退或衰弱、虛寒的狀態(tài)。故本文討論陽虛狀態(tài)，將陽虛體質(zhì)與陽虛證均納入討論的范疇。

動(dòng)脈血壓，即血壓，指動(dòng)脈血管內(nèi)血液對血管壁的側(cè)壓力，血壓的異常會(huì)導(dǎo)致一系列疾病，其中主要有高血壓和低血壓。我國是高血壓的高發(fā)國家，約有2.45億高血壓患者，而低血壓發(fā)病率較小，且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷提高而進(jìn)一步縮小[3-5]。通過系統(tǒng)檢索陽虛血壓異常領(lǐng)域的論文，我們發(fā)現(xiàn)，陽虛狀態(tài)既與高血壓有關(guān)，又與低血壓有關(guān)。高血壓陽虛與低血壓陽虛在疾病分布、病因病機(jī)、癥狀體征、治療和生理病理機(jī)制方面既有相似之處，又有各自的鮮明特征。故我們認(rèn)為，陽虛與血壓呈現(xiàn)明顯的雙向性。

1 陽虛與血脈

因高血壓、低血壓在古籍中均無直接對應(yīng)，學(xué)界通常用“眩暈”溯源高血壓病，“眩暈”“虛勞”溯源低血壓病。中醫(yī)診斷辨證主要參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》制定的內(nèi)容[6-7]。《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩。”《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄毒霸廊珪分杏涊d：“眩暈一證，虛者居八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！闭f明各類虛癥為眩暈的基本病機(jī)要素，病位多責(zé)之于心、脾、腎。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾胃氣虛，化源不足，心血虛少則見脈道不通，引起血壓變化?！兜は姆ā吩疲骸邦^眩，痰邪氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥?！本貌〔挥滦哪I陽虛，陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯不暢，引起血壓變化。

2 陽虛在血壓異常疾病中的分布

陽虛體質(zhì)在高血壓病與低血壓病中均占有一定比例，位列靠前且并非首位。這提示陽虛雖然并非引起高血壓病與低血壓病的主要因素，亦為二者發(fā)病的重要因素，說明陽虛對血壓的影響具有雙向性。通過將高血壓病陽虛體質(zhì)與低血壓病陽虛體質(zhì)的分布情況做初步對比，我們認(rèn)為總體而言高血壓病中陽虛體質(zhì)占比略低于低血壓病陽虛體質(zhì)。值得注意的是，高血壓病陽虛體質(zhì)分布與年齡相關(guān)，隨著年齡的增長，高血壓病中陽虛體質(zhì)分布逐步增大。

2.1 陽虛在高血壓病的分布 由于現(xiàn)行高血壓辨證標(biāo)準(zhǔn)主要依照歷版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，分為肝陽上亢證、氣血虧虛證、腎精不足證、痰濕中阻證、瘀血阻竅證，并未專門針對陽虛進(jìn)行辨證[6]。氣血虧虛證、腎精不足證中可包含陽虛，但不可簡單等同于陽虛。故我們收集各類涉及陽虛證、陽虛體質(zhì)和高血壓病的文獻(xiàn)，以做調(diào)查探究。

陽虛是否在高血壓病中有主要占比，學(xué)界對此尚無定論，其中一種觀點(diǎn)認(rèn)為陽虛體質(zhì)在高血壓中占比并不高。蔡光先等[8]收集1 038例高血壓患者病歷資料，發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)56例，占比5.3%，較不常見。宋麥芬[9]通過德爾菲法專家咨詢問卷調(diào)查，得出陽虛并非高血壓病主要證候的專家意見，同時(shí)針對心內(nèi)科高血壓住院患者的臨床證候調(diào)查顯示陽虛占10.4%，較少見。唐興榮[10]通過對廣東省江門市高血壓病的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在1 866例高血壓患者中脾腎陽虛型高血壓患者占比5.45%。楊萌[11]收集門診患者、住院患者及社區(qū)志愿者，采用病例對照研究，收集原發(fā)性高血壓組、非高血壓組病例各448份，發(fā)現(xiàn)病例原發(fā)性高血壓組中陽虛質(zhì)占比6.92%，位列第7，且明顯低于非高血壓組陽虛質(zhì)占比12.5%。黃希等[12]收集福州地區(qū)278例絕經(jīng)后女性高血壓患者體質(zhì)資料，發(fā)現(xiàn)其中陽虛質(zhì)占比5.4%，位列第7且低于非高血壓組陽虛質(zhì)占比。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，陽虛體質(zhì)在高血壓中占比較高，且與年齡有關(guān)。陳春玲[13]調(diào)查壯漢兩族高血壓病患者共1 551例，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)189例，占比18.14%，位列第3?；颊叻譃槌赡昶?<45歲)、老年前期(45～59歲)、老年期(≥60歲)，發(fā)現(xiàn)其陽虛質(zhì)占比排名均位列第3。馬紅娥等[14]采集甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓睡眠科收治的306名原發(fā)性高血壓病患者病例，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)占比10.5%，位列第5。戴霞等[15]收集山東省境內(nèi)三家三甲醫(yī)院1999—2009年的60歲以上高血壓患者病例2 029份，發(fā)現(xiàn)與陽虛相關(guān)的“腎氣虧虛”證占比28.4%，位列第2。李顯紅等[16]收集門診及體檢診斷為原發(fā)性高血壓患者891例，其中陽虛質(zhì)67例，占比7.5%，位列第3；在各年齡段高血壓患者中，青年組陽虛質(zhì)占比3.7%，排第6位；中年組占比6.7%，排第2位；老年組占比10.1%，排第2位；將體質(zhì)類型賦值后逐一做單因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)與高血壓呈負(fù)相關(guān)。趙夢茹等[17]收集社區(qū)老年高血壓病患者3 083例，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)275例，位列第4。陳燕[18]的研究顯示，年齡大于65歲的高血壓患者中陽虛體質(zhì)位列第3。尉敏琦等[19]的研究顯示，上海某區(qū)老年高血壓患者體質(zhì)分布中，陽虛體質(zhì)排第3位。

2.2 陽虛在低血壓病中的分布 王相東和苗琦[20]通過調(diào)查治未病科門診就診的2 210例低血壓患者的體質(zhì)分布，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)占比26.61%，位列第2。王璇[21]通過收集并分析統(tǒng)計(jì)1988年2月至2014年12月間國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫的中醫(yī)治療低血壓的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)低血壓證型分布中脾腎陽虛、心脾陽虛位列第3、第5，頻率分別為6.3%、5.1%。其余與陽虛相關(guān)的證型有心陽不足(2.6%)、腎陽虧虛(0.9%)、氣血陰陽虧虛(0.6%)、腎陰陽兩虛(0.5%)、脾陽虧虛(0.3%)、陽虛氣滯(0.3%)、肺衛(wèi)陽虛(0.2%)；病機(jī)要素中陽虛占19.9%，位列第3。張慶[22]依照“眩暈病”辨證低血壓病，調(diào)查2015年6月至2016年12月以“頭暈”為主訴就診于神經(jīng)內(nèi)科的57例原發(fā)性低血壓患者的證型分布，其中與陽虛有關(guān)的證型有氣血虧虛證(59.6%,位列第1)、腎精不足證(22.8%,位列第2)。喬紅元[23]調(diào)查2008年1月至2014年12月門診及住院老年慢性低血壓患者250例，其中以心腎陽虛證為主(占比35.2%)。

3 陽虛血壓異常的病因病機(jī)

通過對比諸多學(xué)者對于高血壓病陽虛體質(zhì)和低血壓病陽虛的分析，學(xué)界基本認(rèn)為陽虛從各方面影響血脈運(yùn)行，繼而影響血壓。二者相比，共同點(diǎn)集中于脈管中氣血運(yùn)行乏力，差異點(diǎn)主要在繼發(fā)痰濁水飲和外周血管阻力方面，高血壓陽虛繼發(fā)痰濁水飲和外周血管痙攣收縮，呈現(xiàn)明顯“本虛標(biāo)實(shí)”的特征。

3.1 高血壓病陽虛的病因病機(jī) 劉法友[24]認(rèn)為，脾腎陽虛則水無以制約而泛溢，化生為痰為飲水腫等實(shí)邪，肝氣素盛之人若脾腎陽虛，則厥陰風(fēng)氣挾寒水之氣上犯顛頂，形成高血壓病脾腎陽虛證。唐興榮[10]認(rèn)為高血壓病日久損及陽氣，疾病的主要矛盾因此轉(zhuǎn)化為陽虛。路廣晁和周次清[25]認(rèn)為，高血壓病發(fā)展至后期，因患者年老體弱，腎氣虧虛，加之久病及腎，病性轉(zhuǎn)為以腎虛為主，并可分為腎陰虛、腎陽虛和陰陽兩虛。王浩中等[26]認(rèn)為，陽虛導(dǎo)致高血壓的病機(jī)有如下四點(diǎn)：腎陽虛衰，失于溫養(yǎng)，脈管收縮，外周血管阻力增加，可導(dǎo)致血壓升高；陽虛特別是脾腎陽虛，脾不能運(yùn)化水濕，腎不能蒸騰氣化水液，水液運(yùn)行代謝失調(diào)，出現(xiàn)痰濁、水飲，阻滯脈管，上犯清陽之位，從而導(dǎo)致血壓升高；心腎陽虛則陰寒內(nèi)盛，全身功能降低，氣血運(yùn)行受阻，血行瘀滯，絡(luò)脈絀急，外周阻力增大而致血壓升高；陰寒內(nèi)甚，導(dǎo)致格陽于上，虛陽浮越，鼓動(dòng)血脈出現(xiàn)血壓升高?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T寒收引，皆屬于腎?！币源耍瑖?yán)石林等[27]認(rèn)為腎陽不足，陰寒內(nèi)盛，筋脈收引而攣急，氣血凝滯，血絡(luò)不暢，外周阻力增大，可致血壓升高，并將高血壓病腎陽虛證細(xì)分7個(gè)亞證。陳燕[18]認(rèn)為，陽氣虛，氣推血行無力，氣血停滯在血管中，使血壓升高。或者陽虛則寒，寒入經(jīng)脈，引起血管痙攣收縮，導(dǎo)致血壓升高。

3.2 低血壓病陽虛的病因病機(jī) 目前學(xué)界多認(rèn)為原發(fā)性低血壓病證型為氣虛，陽虛證或?yàn)榧鎶A，或由氣虛衍生而來。徐榮鵬[28]認(rèn)為原發(fā)性低血壓以脾肺氣虛為主，可兼有心陽虛、腎陽虛，其中心陽虛多見。脾肺氣虛，則氣血不能充盈，無力鼓動(dòng)脈道。心陽虛則“奉心化赤”功能減弱，則脈中血少，血壓下降；腎陽虛則推動(dòng)、激發(fā)臟腑功能相對減弱，水谷精微化生、運(yùn)行和輸布相對減弱，則血壓下降。強(qiáng)致和[29]認(rèn)為原發(fā)性低血壓多屬虛證，其中包括氣虛、陽虛、陰虛。王相東和苗琦[20]認(rèn)為低血壓病患者多因體質(zhì)虛弱，氣血陰陽虧虛，脈道不充，脈氣無力。粱瀟[30]針對老年低血壓病患者作觀察研究后，認(rèn)為低血壓病關(guān)鍵在“氣”，初期多為氣虛、陰虛、血虛證，病久不愈，陰損及陽，終致陰陽兩虛；且老年人生理特點(diǎn)易夾雜陽虛。

4 陽虛血壓異常的癥狀體征

在癥狀體征方面，高血壓陽虛與低血壓陽虛均呈現(xiàn)典型的陽虛癥狀體征，如畏寒、腰酸、便溏，面色白、舌淡、苔白，脈無力。其中，高血壓陽虛以眩暈、頭痛等癥狀為主癥，舌、脈體現(xiàn)濕邪內(nèi)蘊(yùn)，呈本虛標(biāo)實(shí)狀，口干口苦、心煩、脈弦等癥狀體征，提示病位涉及心、肝、脾三臟。低血壓陽虛以自汗、懶言、胸悶等氣虛征象為特點(diǎn)，舌脈均為虛性。

4.1 高血壓病陽虛的癥狀體征 劉法友[24]認(rèn)為高血壓病脾腎陽虛證，主癥為頭痛頭暈，伴眩暈、惡心嘔吐、心慌氣短、腹脹、納差、下利、自覺全身肌肉顫動(dòng)、畏寒肢冷等癥狀，舌質(zhì)淡胖嫩脈，脈多弦大無力或浮大無力。路廣晁和周次清[25]認(rèn)為高血壓病病程后期可出現(xiàn)腎陽虛證，表現(xiàn)頭暈頭痛、耳聾耳鳴、腰膝酸軟、乏力、記憶力下降、畏寒、小便清長、大便溏等癥狀，體征為肢冷，面色白光白，舌淡苔白，脈沉遲無力，并可伴見心陽虛、脾陽虛、陽虛水泛，出現(xiàn)心悸、氣喘、水腫等癥。唐興榮[10]在研究中認(rèn)為，高血壓病脾腎陽虛證的癥狀為眩暈、頭痛、乏力、畏寒、腰酸、夜尿頻、大便不成形、口干口苦、頭汗出、心煩不寐；體征為肢冷、面紅或顴紅、舌淡胖或淡紫，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)。研究認(rèn)為高血壓病脈象圖中陽虛所代表的脈圖占比極少[31-33]。

陳燕[18]針對老年高血壓的陽虛體質(zhì)分型特點(diǎn)做了歸納，老年高血壓陽虛質(zhì)患者最易出現(xiàn)的癥狀依次為頭暈、乏力和健忘，其中頭暈與其他體質(zhì)相比有較為明顯差異；最不容易出現(xiàn)的癥狀依次為嘔吐、惡心和頭重。張進(jìn)進(jìn)[34]收集398例高血壓患者舌象資料，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)與陽虛有關(guān)的淡白舌占舌色比例10.6%，居第3位；陽虛有關(guān)的齒痕舌、胖大舌共占比22.6%，分別居第2位和最末位。且各個(gè)年齡層的淡白舌占各類舌色比、齒痕舌+胖大舌占總舌形比均呈現(xiàn)年輕老年人>老年人>中年人的特征。

4.2 低血壓病陽虛的癥狀體征 徐鵬榮[28]通過臨床觀察認(rèn)為，低血壓陽虛的主要癥狀包括蹲后起立時(shí)頭暈、面色蒼白、困倦少食、失眠多夢、畏寒，主要體征為肢冷、舌淡紅、苔薄白、脈弱。王璇[21]通過收集統(tǒng)計(jì)近30年來涉及低血壓的各類中醫(yī)文獻(xiàn)，對涉及中醫(yī)舌象、脈象的論述作總結(jié)分析，得出舌質(zhì)4種，舌苔3種。其中與陽虛有關(guān)的舌質(zhì)為：舌質(zhì)淡白(頻率42.25%，位列第1)，舌質(zhì)淡紅(頻率36.38%，位列第1)；陽虛有關(guān)的為舌苔為：苔白(頻率25.29%，位列第1)，舌苔薄白(頻率8.9%，位列第2)；通過從文獻(xiàn)中對涉及中醫(yī)脈象的論述作總結(jié)分析，總結(jié)出8種低血壓脈象，其中與陽虛有關(guān)的脈象為：沉脈(頻率52.27%，位列第1)，細(xì)脈(頻率36.40%，位列第2)，無力脈(頻率29.87%，位列第3)，弱脈(頻率26.13%，位列第4)。通過對癥狀體征進(jìn)行聚類分析，總結(jié)出低血壓病脾腎陽虛證的癥狀體征：食欲減退(頻率4.75%)、面色淡白或萎黃(頻率5.55%)、腰膝酸軟(頻率2.37%)、畏寒肢冷(頻率3.82%)、自汗(頻率1.61%)、懶言(頻率1.61%)、便溏(頻率0.89%)、胸悶(頻率2.50%)，舌象主要為：舌薄白(頻率58.9%)、苔白(頻率25.29%)，脈象主要為：脈遲(頻率未提及)、弱(頻率26.13%)。

5 陽虛血壓異常治療

在治療方面，高血壓陽虛與低血壓陽虛差異較大。用藥方面，高血壓病陽虛病多采用溫腎、助陽、化飲等方劑化裁，代表方劑真武湯加減，低血壓病陽虛多采用補(bǔ)中益氣方劑加溫陽藥物，代表方劑補(bǔ)中益氣湯加味。

5.1 高血壓病陽虛治療 郭福[35]辨證一位以眩暈頭痛為主訴的65歲高血壓患者為脾腎陽虛證，采用真武湯加味溫陽化飲，療效顯著。劉法友[24]以溫補(bǔ)脾腎以治水，并鎮(zhèn)斂肝氣而熄風(fēng)，選用真武湯易干姜為生姜溫陽制水，加代赭石、龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，治療高血壓病脾腎陽虛證。李仕才[36]選用濟(jì)生腎氣湯治療40～78歲高血壓病脾腎陽虛證患者40位，療效顯著。路廣晁和周次清[25]采用右歸丸治療高血壓病腎陽虛證，真武湯治療高血壓病腎陽虛證伴心陽虛證、脾陽虛證或陽虛水泛證。孫秀英和李運(yùn)倫[37]采用溫陽利水法，治療60～80歲高血壓患者30例。宋文華和黃經(jīng)文[38]采用中西醫(yī)結(jié)合方式，予以金匱腎氣丸加桑寄生、黃芪、菟絲子、杜仲等中藥，聯(lián)合硝苯地平，治療老年高血壓病患者。唐興榮[10]針對高血壓病脾腎陽虛證采用溫補(bǔ)脾腎法，自擬健脾益腎降壓合劑，方劑組成為炮附子、熟地黃、白茯苓、澤瀉、山茱芙、炒山藥、車前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、人參、炒白術(shù)、姜半夏、干姜、茯苓、天麻、鉤藤、炙甘草。朱倩和劉士敬[39]以溫補(bǔ)肝陽法自擬溫肝降壓方，用于治療肝虛寒型高血壓病患者，獲效良好。溫桂榮[40]采用吳茱萸湯加牛膝、山楂、天麻、鉤藤等治療因寒積脾胃而犯肝導(dǎo)致肝氣挾胃濁上逆的高血壓病患者。呂會(huì)民[41]采用五苓散加清肝安神之石決明、郁金等治療50例因中陽虛損、水飲內(nèi)停導(dǎo)致的高血壓病患者。江宏等[42]采用五苓散加減治療60例陽虛痰濕壅盛所致的高血壓病患者。沈麗[43]采用真武湯加減治療45例老年高血壓病患者。張晶等[44]總結(jié)王強(qiáng)老師經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用加減真武湯治療陽虛水停型原發(fā)性高血壓病。劉平[45]在西藥降壓基礎(chǔ)上加用溫氏奔豚湯治療30例心腎陽虛型高血壓病患者。姜北等[46]根據(jù)“腎虛為本，絡(luò)脈自病”的病機(jī)，在應(yīng)用非洛地平緩釋片降壓的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎和脈方顆粒劑治療35例老年單純收縮期高血壓病患者。李學(xué)賢等[47]在予以苯磺酸氨氯地平片治療基礎(chǔ)上加用溫腎通脈協(xié)定方治療老年高血壓病患者。馬玲和朱斌[48]采用金匱腎氣丸化裁加龍骨、牡蠣治療老年陽虛型高血壓病患者。

5.2 低血壓病陽虛治療 徐榮鵬[28]采用補(bǔ)中益氣湯，輔以溫陽治療?？讘椞m等[49]采用自擬方升壓飲，組方為肉桂、桂枝、枳實(shí)、甘草，治療低血壓病心脾陽虛證，并酌情加用紅參、附子等藥。李金水[50]采用自擬方人參升壓湯，組方為人參、麻花、黃芪、當(dāng)歸、何首烏、鹿角膠、茯苓、附子、甘草為主加減化裁，治療低血壓，其中針對脾腎陽虛證加用干姜、肉桂。劉小平[51]以溫補(bǔ)脾腎為原則自擬方，組方為熟附片、干姜、肉桂、桂枝、白芍、鹿角霜、杜仲、菟絲子、金櫻子、升麻、炙甘草，治療低血壓病陽虛證。高新彥[52]將低血壓病分為“中氣不足”“氣血兩虛”“腎陽虛弱”3個(gè)證型，針對腎陽虛弱證型采用溫補(bǔ)腎陽法治療，自擬方鹿角片、熟附片、淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、桂枝、枸杞子、生姜。粱瀟[30]自擬方六味升壓方，組成為肉桂、桂枝、玄參、麥冬、五味子、甘草，該方溫陽益氣、滋陰生津，針對包括低血壓病陽虛證在內(nèi)的低血壓諸證均有治療效果。李洪崢等[53]認(rèn)為低血壓病陽虛證治療以補(bǔ)氣為主，配合補(bǔ)陽藥治療，如補(bǔ)中益氣湯、理中丸、升陽益胃湯等。或以黃芪、白術(shù)、升麻、炙甘草等補(bǔ)氣類中藥配伍仙茅、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)骨脂等藥。丁友欽等[54]采用升壓膠囊治療低血壓。劉華等[55]采用扶正升壓片治療低血壓病氣虛證和陽虛證。

6 陽虛的生理生化指標(biāo)與血壓

陽虛的實(shí)驗(yàn)研究開展已久，目前學(xué)界主要從各類疾病的中醫(yī)陽虛證和陽虛體質(zhì)入手，研究各類陽虛證的和陽虛的病理機(jī)制。這些研究涉及面廣，涵蓋內(nèi)分泌、代謝、免疫、各器官功能、血液流變學(xué)、氧化應(yīng)激、微量元素、離子通道、腸道菌群等，既有臨床觀察、干預(yù)試驗(yàn)，又有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，有助于我們抓住陽虛的特點(diǎn)，從不同角度構(gòu)建陽虛的完整病理機(jī)制模型。我們研讀此類論文發(fā)現(xiàn)，陽虛的病理機(jī)制中既有降低血壓的因素，也存在升高血壓的因素。

王琦等[56]發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)人群與平和體質(zhì)人群相比，血清皮質(zhì)酮(CORT)、環(huán)腺苷酸/環(huán)鳥苷酸(cAMP/cGMP)比值、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)和促甲狀腺激素(Thyroid Stimulating Hormone，TSH)含量較高，而血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、環(huán)鳥苷酸(Guanosine 3′,5′-cyclic Phosphate,cGMP)及血清游離甲狀腺素(FT4)含量較低，故可證陽虛體質(zhì)與下丘腦—垂體—腎上腺軸、下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能減退，及環(huán)核苷酸系統(tǒng)和免疫功能紊亂相關(guān)。cGMP升高、cAMP/cGMP比值降低，與高血壓相關(guān)，推測cGMP降低、cAMP/cGMP比值升高與低血壓有關(guān)[57]；血清皮質(zhì)醇降低可導(dǎo)致低血壓[58]；TSH含量較高、FT4含量較低，提示陽虛體質(zhì)與下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能減退有關(guān)，而下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能減退可導(dǎo)致血壓降低。而IL-1β可調(diào)控血壓，使血壓升高[59]。

李學(xué)玉和張子貴[60]的研究表明，陽虛患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原明顯高于對照組。劉素蓉等[61]對比了陽虛、正常人的血液流變學(xué)，顯示陽虛證與正常人相比血液黏度增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長，血小板聚集率高。上述改變均可導(dǎo)致血壓升高[62-63]。

不同的陽虛證型，也可通過其特有的致病機(jī)制影響血壓，例如心陽虛方面，周瑤等[64]通過以方測證，發(fā)現(xiàn)阿霉素造模的慢性心力衰竭心陽虛大鼠存在心臟血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的下降，如左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室縮短率(LVFS)、左心室收縮壓(LVSP)、等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升的最大速率(+dp/dtmax)、等容舒張期左心室壓力下降的最大速率(-dp/dtmax)，心力衰竭相應(yīng)指標(biāo)的上升，如氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。上述指標(biāo)變化與心排血量下降有關(guān)。而輸出量下降會(huì)導(dǎo)致血壓下降。

脾陽虛方面，韋祎等[65]在通過比較部分左室切除術(shù)及高脂飼料造模的脾陽虛動(dòng)物模型組與對照組的免疫功能，發(fā)現(xiàn)模型組胸腺指數(shù)，脾指數(shù)，白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)均顯著降低，表明模型組大鼠免疫功能低下。其中胸腺指數(shù)低與血壓呈負(fù)相關(guān)，IL-2有抗高血壓作用，IL-6、TNF-α可從多途徑升高血壓[66-67]。唐漢慶[68]觀察部分左室切除術(shù)、高脂飲食和隔日冷環(huán)境刺激造模的脾陽虛大鼠，發(fā)現(xiàn)與正常大鼠相比，脾陽虛證大鼠血糖(GLU)和三酰甘油(TG)減少，三磷酸腺苷(ATP)減少，體溫下降，提示脾陽虛大鼠代謝下降。因高血糖、高三酰甘油是高血壓發(fā)生危險(xiǎn)因素，故推測血糖、三酰甘油減少與血壓降低有相關(guān)性[69-70]。而ATP減少與血壓的穩(wěn)定升高有直接因果關(guān)系[71]。

在腎陽虛方面，戴冰等[72]發(fā)現(xiàn)氫化可的松腎陽虛模型小鼠與對照組相比，血清ACTH、Cor、TSH、T3、T4水平降低，血清促卵泡素(FSH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平升高，反應(yīng)出腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退，而腎上腺皮質(zhì)功能減退會(huì)導(dǎo)致血壓下降，F(xiàn)SH、E2、T的升高也能導(dǎo)致血壓下降[73-75]。

何曉紅等[76]觀察氫化可的松大鼠模型組與對照組氧化相關(guān)指標(biāo)含量的變化，結(jié)果表明模型組紅細(xì)胞超氧化酶歧化酶(紅細(xì)胞SOD)及血漿中谷胱甘肽過氧化物酶(GSHP-X)明顯低于對照組，而組織中的單胺氧化酶與過氧化脂質(zhì)(LPO)高于對照組。王鈺霞等[77]在觀察氫化可的松陽虛小鼠自由基代謝情況的研究中發(fā)現(xiàn)，陽虛小鼠血中SOD活力下降，丙二醛(MDA)含量升高。由于組織中的單胺氧化酶可調(diào)控血壓，起降壓作用，過氧化脂質(zhì)(LPO)升高與血壓升高有關(guān)，血清MDA隨血壓升高而升高，血清SOD、GSHP-X活性隨血壓升高而降低[78-80]。綜合上述氧化應(yīng)激指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)，陽虛與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，氧化應(yīng)激又與血壓升高密切相關(guān)。

吳瑞艷等[81]研究表明，30～60歲腎陽虛伴夜尿頻多、尿急、尿失禁等排尿異常的患者體中的鋅、鎂、銅含量水平較正常人偏低，且補(bǔ)充鋅、鎂、銅后可改善患者排尿異常的癥狀。而微量元素如鋅、銅等可參與各種蛋白的合成，從而影響血壓[82]。

此外，尚有一些陽虛的特征性生理病理改變難以總結(jié)但確定能對血壓構(gòu)成影響，如季韻音[83]對比了氫化可的松陽虛動(dòng)物模型與正常動(dòng)物多個(gè)臟器組織能量代謝水平，結(jié)果表明模型組肝、心、腎、小腸組織的Na+-K+-ATP酶活性均較正常組顯著降低，表明陽虛動(dòng)物模型以上組織的能量代謝水平均降低。李英帥等[84]探討了陽虛體質(zhì)人群腸道菌群改變的意義，認(rèn)為陽虛體質(zhì)腸道菌群的改變涉及免疫、能量代謝、脂代謝，可對血壓造成影響。

上述研究也反映出，陽虛對于血壓的影響非常復(fù)雜，對血壓的影響可呈雙向性。其中，下丘腦-垂體-靶腺軸異常可從腎上腺、甲狀腺、性腺等多個(gè)方面降低血壓，代謝下降和降低血壓、可從側(cè)面印證低血壓陽虛“陽氣虛損、虛寒內(nèi)生、機(jī)體功能減退，氣血不充，脈行無力”的病機(jī)，而血液流變學(xué)異常與高血壓陽虛“虛寒內(nèi)生，脈道收引，痰濁內(nèi)生，阻滯血脈”吻合。這為解釋陽虛對血壓的雙向影響提供了理論依據(jù)。未來可進(jìn)一步研究，把握陽虛的本質(zhì)，區(qū)別陽虛的直接調(diào)控機(jī)制和代償機(jī)制。

7 小結(jié)

綜上所述，陽虛狀態(tài)既與高血壓有關(guān)，又與低血壓有關(guān)，既有升高血壓的因素，又有降低血壓的因素。這為解釋和研究高血壓陽虛和低血壓陽虛提供了理論依據(jù)，為研究陽虛和血壓的關(guān)系提供了研究基礎(chǔ)。我們可以據(jù)此提出假設(shè)：陽虛對血壓具有雙向影響作用；在某些因素的影響下，陽虛越明顯則血壓越低，而在一定范圍和條件內(nèi)，如高齡、痰濕、氣郁等因素，陽虛越明顯則血壓越高。從我們應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的經(jīng)驗(yàn)來看，現(xiàn)實(shí)中極少有單一的陽虛體質(zhì)，陽虛體質(zhì)可同時(shí)伴有氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、血瘀體質(zhì)等，這些因素如何參與陽虛對血壓的影響，是否存在協(xié)同、促進(jìn)、拮抗、競爭調(diào)控作用，或獨(dú)立起效，是值得探索的。

周小青教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分人群年輕時(shí)血壓偏低，該類人群以手足易冷、脈沉細(xì)為主要特征，提示存在陽虛狀態(tài)。隨著年齡的增大，該類人群血壓逐漸升高，乃至接近高血壓臨界值。周小青教授提出，對該類人群的血壓管理應(yīng)異于青年時(shí)期血壓正常人群，換言之，對待陽虛體質(zhì)人群的血壓管理目標(biāo)應(yīng)有別于其他體質(zhì)人群。本文通過系統(tǒng)梳理文獻(xiàn)，為周小青教授的觀點(diǎn)提供了理論依據(jù)，為推進(jìn)不同體質(zhì)人群的血壓差異化管理提供了理論支持。