負壓理療對乳腺癌術后淋巴水腫的治療效果研究綜述

倪玨皓

（上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院 上海 201203）

2021年2月，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer, IARC）報道，2020年乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超越肺癌，成為全球發(fā)病率第一的癌癥，約有230萬（11.7%）新發(fā)病例，也是全球第5大癌癥死亡原因，死亡人數(shù)高達68.5萬人。在國內(nèi)，乳腺癌的新發(fā)病例數(shù)僅次于肺癌、結腸癌和胃癌，位居第四[1]。乳腺癌手術后的并發(fā)癥主要有5種：①傷口感染；②局部出血；③傷口皮下積液；④皮瓣壞死；⑤上肢淋巴水腫。乳腺癌術后淋巴水腫（breast cancer related lymphedema, BCRL）作為術后最主要的并發(fā)癥[2]，其發(fā)生率較高，在臨床上一般使用物理治療、藥物治療、手術治療等方式進行干預，近期療效顯著，而遠期療效卻一般，且部分方法屬于侵入性操作，會對機體造成損傷[3]，甚至產(chǎn)生持久性的不利影響。Huang等[4]認為腋窩淋巴結的狀態(tài)對乳腺癌患者的治療及預后影響深遠，值得投入更多的關注。本文旨在介紹負壓理療方法對BCRL的治療效果和臨床使用情況，并綜合多篇文獻，主要從負壓淋巴回流促進技術角度進行討論分析，以期得到較為可靠的結論，推動BCRL的治療和技術改進。

1 BCRL

BCRL是一個慢性、漸進、難治、易復發(fā)的過程[5]，因為腋窩淋巴結清掃破壞了淋巴網(wǎng)導致高蛋白液體回流受阻，從而引起上肢和腋窩腫脹[6]，手術后腋窩積液、感染、瘢痕攣縮等因素也阻礙了上肢淋巴和靜脈回流。大量富含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙，引起相關部位組織腫脹，嚴重時可引起皮膚及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生。慢性淋巴水腫可能引起患側(cè)上肢疼痛、肢體變形、功能障礙，并可繼發(fā)感染，進一步造成淋巴管腔硬化與閉塞，從而加重水腫[4]。

1.1 BCRL危險因素與共病現(xiàn)象

據(jù)調(diào)查，約有20%的乳腺癌患者會出現(xiàn)BCRL，且BCRL的發(fā)生存在2次高峰期，分別為手術時和治療后2年[7]。BCRL的危險因素可分為患者自身因素與治療相關因素。自身因素包括患者的高齡、就診時臨床分期差、患側(cè)為常用側(cè)、過高的BMI[8]及解剖學變異等；而治療相關因素則包括了手術方式不同、術后放療（尤其是位于鎖骨上區(qū)的放療[9]）、淋巴結清掃程度大、淋巴結陽性數(shù)目高等，這些都會增加BCRL發(fā)生[10]。

雖然，目前現(xiàn)有的文獻中缺乏對患有和不患有BCRL的乳腺癌幸存者之間的共病情況分析，但也有研究發(fā)現(xiàn)，一些共病現(xiàn)象可能與BCRL有關。例如，Ridner等[11]的一項試驗表明，與患有BCRL的患者相比，未患者更容易出現(xiàn)肥胖、骨科問題、高血壓與關節(jié)炎。

1.2 BCRL的治療措施

BCRL一旦形成便較難根除。為預防和治療BCRL，目前可采取的措施主要為：術后適當功能鍛煉、患肢按摩、壓迫治療（空氣泵、彈力繃帶、加壓袖帶、彈力襪等）、康復治療（針灸、理療、溫熱療法）、藥物治療（類黃體酮類）、手術治療、心理健康治療及合理膳食營養(yǎng)支持等[12]，然而這些措施始終無法完全消除癥狀。BCRL負壓理療是一種較為新近的治療方法，高效安全且便利，但其有效性還未得到重視，故本文搜集多篇相關文獻，重點聚焦討論其治療效果。

2 負壓理療

理療是指利用人工或自然界物理因素作用于人體，使之產(chǎn)生有利的反應，從而預防和治療疾病的方法，是康復治療的重要內(nèi)容。負壓理療即通過負壓設備促進組織修復，達到康復效果。

2.1 負壓淋巴回流系統(tǒng)

負壓理療治療BCRL的臨床設備主要運用負壓淋巴回流促進系統(tǒng)Physio-Touch。Physio-Touch是一款由芬蘭HLD公司研發(fā)并制造的用于手法淋巴引流（manual lymphatic drainage, MLD）的專業(yè)設備，目前在美國、歐洲和亞洲等地有包括美國霍普金斯醫(yī)院、德國費盧迪淋巴水腫治療中心、北京康復醫(yī)院等超過400家診所在使用其治療各種腫脹和損傷的患者（如淋巴水腫、癌癥術后、損傷后、外科手術后、運動員訓練恢復及損傷康復）。Physio-Touch運用負壓抽吸原理，牽拉皮膚及皮下軟組織，促進膠原蛋白合成，改善肌肉柔韌性，有效緩解術后皮膚纖維化，同時其所提供的負壓可通過垂直和水平方向的力，擴大淋巴管內(nèi)皮開口，以增加淋巴流量、改善水腫，提供更有效的治療[13]。該設備主要用于輔助促進淋巴回流、松解軟組織，更好地解決患者術后腫脹問題，并預防慢性腫脹及后期軟組織粘連等。該設備通過精確設定負壓值（負壓值可調(diào)節(jié)范圍為20～250 mmHg）、脈沖時間和振動，能夠滿足不同的治療需求[14]?；粲榔降萚15]選取了144例患者進行試驗，其研究證明Physio-Touch裝置負壓淋巴回流治療顯著降低了BCRL患者的上臂周徑。

淋巴回流技術通過刺激淋巴系統(tǒng)活性，加快組織修復，從而達到減輕炎癥反應和疼痛、消腫[16]，與常規(guī)的康復手段相比可以更快地消除腫塊、緩解疼痛。在魯雅琴等[13]的實驗研究中，比較了Physio-Touch和MLD治療BCRL的療效。該研究將60例患者隨機分為對照組和觀察組，結果顯示Physio-Touch和MLD均能改善淋巴水腫，但Physio-Touch的治療時間更少且臨床療效更為顯著。

此外，Gott等[17]發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生可能會更受益于使用負壓按摩治療（negative pressure massage treatment,NPMT）設備。例如法國LPG廠家生產(chǎn)的Cellu M6負壓按摩振動康復理療儀，采用獨家專利負壓吸引物理按摩刺激活化技術，利用機械刺激為深層肌肉、筋膜、關節(jié)及結締組織進行立體深層按摩。因為NPMT設備只需要較少的人力投入，就可以保證所施加的壓力更為持續(xù)，且易于監(jiān)測，同時還可以減少皮膚接觸。但NPMT設備的局限性在于成本（近6 000美元）和更換抽吸頭的需要，這將會增加治療的總費用。而且NPMT設備并不能供患者在家使用，須由有執(zhí)照的臨床醫(yī)生進行治療[17]。

因此，NPMT相較MLD可以在保證療效的同時，很大程度上地解放人力，但它的治療費用是其在推廣過程中將面臨的最主要的問題。

2.2 負壓淋巴回流系統(tǒng)聯(lián)合治療的優(yōu)勢

許多試驗證明，負壓淋巴回流技術和藥物等其他康復訓練的整合優(yōu)于單純的一種方法，體現(xiàn)出了綜合干預的重要性。

針對BCRL，臨床上最多采用的療法是綜合消腫療法（complex decongestive therapy, CDT），即通過手法按壓的方式減少局部組織充血，以促進淋巴回流，但并不適用于皮膚已經(jīng)纖維化的患者[18]。根據(jù)歐建林等[19]所開展的臨床試驗可以得出，Physio-Touch聯(lián)合CDT治療能更進一步改善BCRL，且有利于皮膚纖維化患者，值得臨床推廣應用。

霍永平等[15]的實驗還證明了：接受地奧司明聯(lián)合負壓淋巴回流治療系統(tǒng)的患者上臂周徑與疼痛視覺類比評分（visual analogue scale, VAS）分值顯著低于單純應用負壓淋巴回流治療的患者，還可以有效改善患者的生活質(zhì)量與負面情緒。

而龔智遜等[20]選取了106例接受了乳腺癌改良根治術和腋窩淋巴結清掃術的女性乳腺癌患者，該項研究結果顯示：負壓淋巴回流促進系統(tǒng)聯(lián)合結構性康復訓練可降低BCRL發(fā)生率，減小雙上肢周徑差，增加患側(cè)淋巴流量。兩者結合可松解軟組織，協(xié)助上肢消腫，還可進一步緩解臂、肩、手的僵硬和疼痛等問題從而提高上肢功能。

3 結論

綜上所述，已有多項研究證明負壓理療可以很好地治療BCRL。NPMT設備與負壓淋巴回流促進系統(tǒng)的治療效果均優(yōu)于MLD；同時，臨床使用較多的CDT聯(lián)合Physio-Touch可以更大程度上地改善病情，尤其對于皮膚已纖維化的BCRL患者更為適用。

此外，亦有試驗證明負壓淋巴回流促進系統(tǒng)聯(lián)合地奧司明，以及負壓淋巴回流促進系統(tǒng)聯(lián)合結構性康復訓練治療相對于單獨使用該系統(tǒng)可以提供更為顯著的治療效果，改善患者功能活動與生活質(zhì)量，也在一定程度上拓寬了臨床治療的思路與途徑。

通過文獻的查詢與搜集，不難發(fā)現(xiàn)目前負壓理療治療BCRL相關方面缺少足夠的關注度以及大量的試驗研究，其治療效果更待進一步的證明，技術也須進一步地完善。