急性缺血性腦卒中患者急診取栓手術麻醉方式的研究進展

婁曉梅 焦英甫 於章杰 田婕 俞衛(wèi)鋒 聞大翔,

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科 上海 200127；2.上海市藥品監(jiān)督管理局 上海 200233）

腦卒中是威脅人類生命健康的重大疾病之一，其致殘率、致死率都居各類疾病之首。在腦卒中中，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）占近80%。在中國，隨著人口老齡化加劇、飲食結構和生活方式改變等，腦卒中發(fā)病率逐年增高。統(tǒng)計顯示，中國40 ～ 74歲居民首次腦卒中標化發(fā)病率年均增高8.3%，年齡≥40歲居民腦卒中標化患病率由2012年的1.89%增高至2018年的2.32%[1]。

目前，血管內取栓手術仍是AIS的主要治療手段，但術中選用何種麻醉方式，還無定論。本文就AIS患者急診取栓手術麻醉方式的研究進展作一概要介紹。

1 麻醉方式選擇的依據

2014年發(fā)布的美國麻醉學和重癥醫(yī)學神經科學學會專家共識[2]對AIS急診取栓手術麻醉方式的選擇作了詳細推薦：①對于因醫(yī)療原因已經進行氣管內插管的患者，推薦施行全身麻醉；②對于不能配合的患者和大部分后循環(huán)AIS患者，推薦施行全身麻醉；③如果患者能夠自主配合，可選擇施行局部麻醉加鎮(zhèn)靜或者施行全身麻醉，同時應盡快完成與麻醉相關的流程，以免延誤血管內取栓手術時機；④如果對患者施行局部麻醉加鎮(zhèn)靜，麻醉醫(yī)生仍應做好在必要時迅速轉而施行全身麻醉的準備。關于AIS患者急診取栓術的麻醉用藥和麻醉相關操作，該專家共識要求，應根據每個患者的臨床特征進行個體化的調整，并與神經介入醫(yī)生密切溝通。

在臨床實踐中，原則上應盡量選擇操作簡便、風險小、對患者影響小、有利于患者預后的麻醉方式，具體必須考慮如下多種因素，再作綜合決定：①患者的全身情況和腦卒中嚴重程度；②麻醉方式和所用藥物的優(yōu)缺點；③麻醉的設備和條件；④麻醉醫(yī)生的專業(yè)能力水平及其對麻醉方式的建議；⑤手術醫(yī)生的個人習慣和意見；⑥患者的個人意愿。

2 各種麻醉方式的優(yōu)缺點與國內外研究現(xiàn)狀

由于麻醉技術的不斷進步和相關研究的推動，關于不同麻醉方式的應用已有了新的臨床證據和解讀，下面從全身麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、局部麻醉3種麻醉方式和不同麻醉藥物的作用4個方面展開論述。

2.1 全身麻醉

2.1.1 優(yōu)點

全身麻醉表現(xiàn)為患者意識和痛覺消失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，其操作簡便、可控性好，在保證患者無體動、無疼痛和氣道保護等方面優(yōu)勢明顯，可減少因患者配合不到位而導致的穿刺點大出血和反流誤吸等風險。另外，從理論上來講，患者在全身麻醉狀態(tài)下，其大腦皮層被廣泛抑制[3]，大腦氧耗、能耗減少，極大限度地緩解了AIS時因大腦氧氣、能量供應不足和氧化應激所帶來的腦損傷[4]，有較好的腦保護作用。近年有研究表明，全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜的麻醉效果差異不大[5-9]，但在對患者長期預后的影響方面，全身麻醉優(yōu)于清醒鎮(zhèn)靜[5,7,9]。其中，Sch?nenberger等[5]的薈萃分析顯示，在接受取栓手術的前循環(huán)AIS患者中，全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜患者3個月后的改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）評分有顯著差異，提示全身麻醉可減少術后3個月時的殘疾發(fā)生。此外，也有研究比較了取栓手術后24 h時患者的美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表評分，結果發(fā)現(xiàn)全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜兩組沒有差異，但3個月后mRS評分為0 ～ 2分的患者比例，全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜兩組分別為37.0%和18.2%（P＝0.01），全身麻醉患者的預后明顯更好[7]。

全身麻醉為手術醫(yī)生創(chuàng)造了更為理想的機械取栓條件，使得手術障礙減少、時間縮短，更重要的是能提高患者術后的再灌注率，這一點已為Sch?nenberger等[5]的薈萃分析所證實：取栓手術后改良腦梗死溶栓評級為2b或3的患者比例，全身麻醉組（72.7%）顯著高于清醒鎮(zhèn)靜組（63.3%）。GOLIATH試驗也得出了同樣的結論[6]。取栓手術中的血壓和心率波動向來被認為是腦卒中預后不良的重要因素之一，這也是很多手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生不首選全身麻醉的原因，但對SIESTA試驗的事后分析表明，患者圍手術期血壓下降與其早期神經系統(tǒng)功能改善和長期神經系統(tǒng)功能恢復結局均無關（避免極端血壓的情況下）[10]。

2.1.2 缺點

全身麻醉也存在著一些不足，如全身麻醉不能實現(xiàn)入室的即刻操作（從患者到達神經介入手術室至對其施行腹股溝穿刺有一段延遲時間）[11]，且全身麻醉手術后還要考慮拔管時難免的血壓波動和延遲拔管相關的墜積性肺炎等問題[12]，加之腦卒中本身易引起的免疫抑制和腦-肺串擾，可能導致患者肺部損傷和炎癥進一步加重，肺泡巨噬細胞吞噬能力降低，感染風險進一步增高[13]。一項對2009—2013年接受機械取栓手術患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉與術后病死率和住院時間增加有關[14]。此外，多項研究表明，全身麻醉與術后肺炎的發(fā)生顯著相關[7-8,15-16]。值得一提的是，一項納入了22項研究（3項隨機對照試驗和19項觀察性研究）的薈萃分析也顯示，與清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉相比，在全身麻醉狀態(tài)下接受取栓手術的AIS患者的預后可能更差[17]。近期還有研究指出，取栓手術后延長的通氣時間可獨立預測3個月后的不良結局[15]。但因該研究為回顧性研究，其只能提示存在因果關系，故尚需設計和進行前瞻性研究來進一步證實。不過，全身麻醉相關的術后問題確須受到重視并予以解決。

目前，關于AIS取栓手術與全身麻醉相關問題的研究有向更深層次探究的趨勢。新近一項薈萃分析進一步分析了全身麻醉的優(yōu)點，得出全身麻醉患者取栓手術后結局更好的原因主要來自全身麻醉這種麻醉方式的直接效應而非尋常以為的是由更好的血流再灌注所介導的結論[18]。所以，究竟是穩(wěn)定的狀態(tài)（包括血壓）還是神經保護作用導致了全身麻醉有更好的結局，兩者都是未來要深入研究的課題。

2.2 清醒鎮(zhèn)靜

清醒鎮(zhèn)靜是一種在保留患者自主意識、呼吸前提下僅給予適量的鎮(zhèn)靜藥物就完成對其手術的麻醉方式。相較于全身麻醉，患者在清醒鎮(zhèn)靜手術中的血壓和心率波動概率小得多，且無術后拔管相關的風險。雖然有多項回顧性研究指出，與全身麻醉相比，清醒鎮(zhèn)靜對AIS患者的預后有更積極的作用[19-21]，但分析顯示不能排除該結論與這些研究的樣本量和納入病例的情況有一定的關聯(lián)。在這些回顧性研究中，納入全身麻醉組的大多是初始狀態(tài)較嚴重而不適在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下施行手術的患者，此可能使研究結果產生一定的偏差。不過，近年一項納入了2010年1月1日—2017年5月31日發(fā)表的相關隨機試驗報告中所有患者數(shù)據的薈萃分析也顯示，以AIS患者取栓手術后90 d時的mRS評分為評估指標，全身麻醉組患者的預后劣于非全身麻醉組患者，認為應盡量避免全身麻醉[22]。總之，多數(shù)支持清醒鎮(zhèn)靜的研究都得出了全身麻醉患者的預后更差的結論。有薈萃分析指出，全身麻醉患者較差的自動調節(jié)能力和術中低血壓可能與較低的再通率相關，且吸入麻醉劑引起的腦血管擴張可導致出現(xiàn)缺血性竊血現(xiàn)象，尤其是在側支循環(huán)不良的患者中，故清醒鎮(zhèn)靜方式更佳[21]。

清醒鎮(zhèn)靜患者在取栓手術中血壓和心率穩(wěn)定，術后又無拔管相關的風險，但其術中配合程度不如全身麻醉患者，手術時間明顯延長。此外，在清醒鎮(zhèn)靜方式下，手術醫(yī)生的技術發(fā)揮受到一定程度的影響，這是否會間接導致患者術后再灌注率下降，從而影響其預后，尚不可知。

2.3 局部麻醉

局部麻醉用于AIS取栓手術的研究不多，其優(yōu)點是費用低、操作簡便，缺點為對患者的初始狀態(tài)要求較高，一般情況不能太差，手術難度也不宜太高?，F(xiàn)有的關于局部麻醉的研究結論并不一致。一項研究發(fā)現(xiàn)，在大血管閉塞的機械取栓手術中，相較于清醒鎮(zhèn)靜，局部麻醉患者的有利結局更少、再灌注率更低且死亡率更高[23]。不過，一項共納入4 429例AIS患者的隊列研究卻顯示，在全身麻醉、清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉3組中，主要以取栓手術后3個月時mRS評分為0 ～ 1分的患者比例為評估指標，全身麻醉組患者的預后最差，尤其是與局部麻醉組相比，認為局部麻醉方式更適合用于急診取栓手術[24]。盡管該研究是前瞻性研究的回顧性分析，患者也沒有按麻醉方式隨機分組，但因其樣本量大，研究結論仍值得重視，并有待今后進一步的隨機對照研究的探究。

總的來說，雖然觀察性研究提示全身麻醉狀態(tài)下AIS患者取栓手術后的結局更差，但隨機對照研究結果卻與之相反。實際上，關于AIS取栓手術麻醉方式的選擇，臨床上并沒有絕對的標準，應多因素權衡，包括麻醉醫(yī)生對手術的把控能力、手術醫(yī)生的傾向和偏好，更重要的是患者的初始狀態(tài)及其自主配合程度。

2.4 不同麻醉藥物的選擇

在AIS取栓手術麻醉藥物選擇上，對于清醒鎮(zhèn)靜，麻醉醫(yī)生通常會選用對血壓、心率和呼吸影響較小的麻醉藥物。右美托咪定作為一種高度選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，能劑量依賴性地抑制痛覺和交感神經活動，且無呼吸抑制作用[25]，在清醒鎮(zhèn)靜中占有重要地位。右美托咪定還具有保護神經元細胞免受腦缺血-再灌注誘導的凋亡損傷[26]和促進腦缺血大鼠神經功能恢復的作用[25]，這使得其亦被用于全身麻醉中?，F(xiàn)很多麻醉醫(yī)生選擇施行由鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛藥組成的靜吸復合麻醉方案進行全身麻醉，全身麻醉誘導藥物則多以丙泊酚、芬太尼類鎮(zhèn)痛藥物為主。有研究表明，七氟烷可通過減少腦缺血-再灌注損傷大鼠炎癥因子的產生，從而減少神經元凋亡[27]。所以，七氟烷常用于麻醉維持，而右美托咪定也具有神經保護作用，故為不少麻醉醫(yī)生所青睞。

3 結語

在AIS取栓手術麻醉方式選擇方面，目前臨床上仍存在著很大的爭議。近年來，隨著麻醉學科的不斷發(fā)展、圍腦卒中期管理的不斷優(yōu)化和相關研究方法的不斷改進，全身麻醉已一改之前的頹勢，逐步優(yōu)勢凸顯。但就現(xiàn)有的研究結果來看，尚還不能達成共識，需進行進一步的臨床研究以提供更多、更好的循證醫(yī)學證據。此外，腦卒中發(fā)生后的腦損傷是貫穿始終的，但目前在患者術后腦保護措施方面的研究并不多，臨床上也未形成標準方法。最近一項動物試驗通過在大鼠中模擬蛛網膜下腔出血合并頸總動脈閉塞，并根據7 d后的神經功能缺損和神經元細胞死亡情況來評估其遲發(fā)性腦損傷程度。結果發(fā)現(xiàn)，給予氫氣吸入治療可經減輕大鼠早期腦損傷而改善其遲發(fā)性腦損傷程度[28]。該研究結果啟示我們，能否聯(lián)合應用多項措施以實現(xiàn)早期腦保護，從而更好地改善AIS患者的預后？從理論上來說，麻醉鎮(zhèn)靜可從抑制腦耗氧量、降低腦代謝率和控制顱內壓等多方面有效減輕腦卒中后的腦損傷[29]。因此，能否通過延長AIS取栓手術患者術后的鎮(zhèn)靜時間這一策略來實現(xiàn)早期腦保護，此也值得繼續(xù)探究。