消化內(nèi)鏡圍操作期藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與探索

陳禾鳳 胡珊珊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科 上海 200025）

消化內(nèi)鏡是消化系統(tǒng)疾病診療的重要工具之一，其能通過人體自然腔道（如口腔、肛門）或人工建立的通道（如切口、瘺口）進(jìn)入人體消化道，進(jìn)而獲取圖像或影像，并可在內(nèi)鏡下進(jìn)行各種操作。消化內(nèi)鏡可分為胃鏡、小腸鏡、腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等。如今，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟、發(fā)展，臨床工作中的內(nèi)鏡操作越來越多，包括內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡下治療，且內(nèi)鏡操作前后用到的藥物品種也越來越多。由于這些藥物使用的注意事項(xiàng)多，易發(fā)生藥物相互作用，藥源性疾病發(fā)生率較高，臨床藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)十分必要。此外，隨著人口老齡化加劇，我國的流行病學(xué)模式已從傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?。原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)[1]表明，2003—2013年，我國慢性病患病率升高了近2倍，其中心腦血管疾病和癌癥是主要死因。對于慢性病患者，隨意停用治療藥物可能導(dǎo)致疾病惡化，不停藥則有增高內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)的可能。因此，內(nèi)鏡操作期間的慢性病治療藥物管理亦很重要。臨床藥師開展消化內(nèi)鏡圍操作期用藥管理，在“以患者為中心、以合理用藥為核心”的理念指導(dǎo)下，為消化科患者提供精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)，有利于保障他們治療的安全性和有效性。

1 內(nèi)鏡操作準(zhǔn)備用藥及用藥宣教

1.1 特殊藥品管理

盡管與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡操作對人體的創(chuàng)傷大大減輕，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，難以完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。消化內(nèi)鏡操作系侵入性操作，由于機(jī)械刺激和心理應(yīng)激，會(huì)給患者帶來身體不適、疼痛等感受。為消除患者緊張、恐懼情緒，提高患者對內(nèi)鏡操作的依從性，無痛內(nèi)鏡操作在我國迅速興起并已得到廣泛應(yīng)用。無痛內(nèi)鏡操作中常用的麻醉類藥物有丙泊酚、咪達(dá)唑侖和阿片類藥物等[2]，它們屬于特殊管理藥品，整個(gè)使用過程都必須符合相關(guān)法規(guī)的規(guī)定。

1.2 瀉藥

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]，腸道準(zhǔn)備則是腸鏡檢查的決定性因素之一。腸道準(zhǔn)備不足會(huì)致腺瘤檢出率降低[4]，從而導(dǎo)致需予腸鏡篩查的間隔時(shí)間縮短，醫(yī)療花費(fèi)增加[5]。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議，腸鏡中心的腸道準(zhǔn)備不足患者比例不應(yīng)超過10%[6]。薈萃分析結(jié)果顯示，口頭及書面強(qiáng)化宣教可改善結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備合格率[7]。藥學(xué)門診時(shí)患者用藥咨詢率較高的內(nèi)容之一就是腸道準(zhǔn)備用藥咨詢。藥師可就腸鏡檢查患者的飲食要求、瀉藥服用方法及時(shí)間、服藥過程中的注意事項(xiàng)、發(fā)生不良反應(yīng)后的處理方法等給予解說，并對有便秘、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行個(gè)體化的腸道準(zhǔn)備用藥指導(dǎo)和慢性病用藥管理。聚乙二醇的清潔效果、安全性和患者耐受性都較好，是目前臨床上最常用的腸道準(zhǔn)備藥物。無論是其3 L還是4 L方案，現(xiàn)各主要相關(guān)臨床指南都推薦患者分次服藥，即檢查前一晚先服1 L，檢查前4 ～ 6 h服剩余量。應(yīng)告知患者，服藥后可采取適當(dāng)步行、輕揉腹部、咀嚼口香糖等措施，以減輕不適。此外，如在服藥過程中出現(xiàn)腹脹或嚴(yán)重不適，可減慢服藥速率甚至?xí)和７帲Y狀緩解后再繼續(xù)服藥[8]。對于正在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿藥、非甾體類抗炎藥等藥物治療的患者，應(yīng)先評估其血壓、血容量、腎功能、電解質(zhì)等情況，再?zèng)Q定是否需暫停使用這些藥物[9]。

1.3 祛泡劑

西甲硅油是腸鏡操作中常用的祛泡劑，由二甲硅油和二氧化硅混合而成。二甲硅油為液態(tài)有機(jī)硅化合物，其主鏈分子間的作用力較碳?xì)浠衔锶?，具有低表面張力和低表面能的特點(diǎn)。二甲硅油液滴能迅速降低接觸點(diǎn)的表面張力，進(jìn)而產(chǎn)生破泡作用。二氧化硅則起分散和吸附作用，可幫助提高二甲硅油的消泡速率。隨機(jī)對照研究顯示，服用西甲硅油400 ～ 1 200 mg（10 ～ 30 mL）即可有效減少消化內(nèi)鏡下的氣泡，改善結(jié)腸清潔度，提高腺瘤檢出率[5]。西甲硅油的用法用量為于瀉藥服用后0.5 ～ 1 h內(nèi)或與最后1份瀉藥同時(shí)服用30 mL，藥師可參照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019，上海）》[9]對患者進(jìn)行用藥宣教。

2 內(nèi)鏡并發(fā)癥預(yù)防用藥

2.1 預(yù)防感染

消化內(nèi)鏡操作是侵入性操作，可能會(huì)損傷機(jī)體黏膜或更深處的組織，引起內(nèi)源性細(xì)菌移位而導(dǎo)致菌血癥，甚至造成遷徙性感染。至于消化內(nèi)鏡圍操作期是否預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)不同的操作部位、操作創(chuàng)傷程度、操作時(shí)長、可能的致病菌、患者的基礎(chǔ)情況和感染風(fēng)險(xiǎn)、抗菌藥物的預(yù)防效果及對細(xì)菌耐藥性發(fā)展的影響、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素進(jìn)行綜合考慮。

對于普通胃、腸鏡檢查，因操作時(shí)間短，感染風(fēng)險(xiǎn)較低，無須使用抗菌藥物預(yù)防感染。而且，由于使用抗菌藥物可能會(huì)較大程度地影響胃內(nèi)幽門螺桿菌的檢出率，故患者通常應(yīng)在胃鏡檢查前1周就停用抗菌藥物。但在施行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)時(shí)，如切除范圍大、患者消化道穿孔風(fēng)險(xiǎn)高，可選用第一、二代頭孢菌素類抗生素預(yù)防性治療，用藥時(shí)間不超過24 h[10-11]。

經(jīng)內(nèi)鏡食道靜脈曲張硬化治療是治療肝硬化合并食道靜脈曲張破裂出血的重要方法，該操作的菌血癥發(fā)生率約為14.6%[12]。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[10]，應(yīng)使用第一、二代頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染；對頭孢菌素類抗生素過敏者，可考慮改用氟喹諾酮類抗菌藥物。用藥時(shí)間均勿超過24 h。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography, ERCP）是臨床上處理膽胰疾病的重要方法，常見并發(fā)癥有膽道感染等。ERCP后感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括內(nèi)鏡清洗和消毒是否合格、操作人員的技術(shù)水平、患者膽道梗阻的性質(zhì)及部位等，其中膽汁引流不暢或膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因之一?；颊逧RCP后的膽道感染率或急性膽管炎發(fā)生率約為0.3% ～ 5%[13]，治療性ERCP后的菌血癥發(fā)生率可達(dá)27%[14]。然而，在免疫功能正常的患者中，ERCP后無癥狀的菌血癥很少導(dǎo)致發(fā)生膿毒癥。目前，關(guān)于ERCP前是否需預(yù)防性使用抗菌藥物尚無定論，但相關(guān)臨床指南建議，對于有膽汁引流不完全通暢、合并嚴(yán)重免疫缺陷或?qū)⑦M(jìn)行膽道鏡檢查等高危因素的患者，可使用第二代頭孢菌素類抗生素或頭孢曲松預(yù)防感染[10,15]。

2.2 預(yù)防ERCP后胰腺炎

ERCP后胰腺炎是ERCP最常見的并發(fā)癥，相關(guān)臨床指南推薦的一線預(yù)防方案為經(jīng)肛給予非甾體類抗炎藥物，后者可通過抑制多種炎癥級聯(lián)反應(yīng)介質(zhì)而降低急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13,15-16]。其他可能有效的預(yù)防藥物包括生長抑素及其類似物等[13]。

3 慢性病患者用藥管理

3.1 糖尿病

糖尿病患者是消化內(nèi)鏡圍操作期血糖水平異常的高危人群：一方面，內(nèi)鏡操作期間的麻醉、創(chuàng)傷等應(yīng)激會(huì)進(jìn)一步加重糖尿病患者的糖代謝紊亂，引起血糖水平波動(dòng)；另一方面，因圍操作期停用了降糖藥物，患者可能出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，從而增高感染風(fēng)險(xiǎn)，并影響創(chuàng)口愈合。在進(jìn)行腸鏡檢查或治療時(shí)，腸道準(zhǔn)備期間的限食或禁食還可能導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生低血糖癥。此外，有研究顯示，影響腸道準(zhǔn)備合格率的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病，這可能與糖尿病患者胃腸道自主神經(jīng)病變引起的腸道蠕動(dòng)減慢有關(guān)[17]。我國進(jìn)行的一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，空腹血糖水平達(dá)標(biāo)的糖尿病患者的腸道準(zhǔn)備合格率高于未達(dá)標(biāo)者[18]。

臨床藥師可于內(nèi)鏡操作前通過了解患者的基本信息、肝腎功能、糖尿病史、低血糖癥史、降糖藥物的使用情況等，對糖尿病患者將要接受的內(nèi)鏡操作及可能用藥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定相應(yīng)的血糖水平管理藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，提供相應(yīng)的用藥宣教和藥物選擇建議。對于在內(nèi)鏡圍操作期會(huì)使用其他能影響血糖水平的藥物如抗菌藥物、生長抑素、奧曲肽等的糖尿病患者，須加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生低血糖癥，同時(shí)避免血糖水平過高，預(yù)防酮癥酸中毒，維持血糖水平平穩(wěn)。應(yīng)特別關(guān)注將要接受結(jié)腸鏡操作的糖尿病患者。這些患者因須于結(jié)腸鏡檢查前1 d開始限制飲食，如原在使用胰島素、口服降糖藥物治療，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整藥物。需注意的是，磺脲類促胰島素分泌劑（如格列齊特）和非磺脲類促胰島素分泌劑（如格列奈類藥物）單獨(dú)使用有致低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)。如患者既往無夜間、晨間低血糖發(fā)作史，可繼續(xù)使用基礎(chǔ)長效胰島素，且無須調(diào)整劑量。糖尿病患者應(yīng)于結(jié)腸鏡檢查結(jié)束并恢復(fù)飲食后再恢復(fù)使用原用藥方案治療，具體時(shí)間需根據(jù)內(nèi)鏡操作情況而定，必要時(shí)可請內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診[9]。

3.2 心腦血管疾病

現(xiàn)今心臟瓣膜病、心腦血管疾病的發(fā)病率頗高，使用抗血小板等抗凝藥物的患者十分常見。對于這些患者，停用相關(guān)治療藥物可能引起嚴(yán)重的血栓栓塞事件，不停用則會(huì)增高內(nèi)鏡操作時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，故內(nèi)鏡醫(yī)生須在預(yù)防缺血和引發(fā)出血之間尋找到一個(gè)平衡點(diǎn)。至于臨床藥師，此時(shí)的主要任務(wù)是協(xié)助醫(yī)生提高內(nèi)鏡操作期間抗凝治療的安全性和有效性，參與的切入點(diǎn)包括患者入院時(shí)的治療藥物重整，了解患者的既往用藥史及基礎(chǔ)疾病、肝腎功能；掌握各類常用抗凝藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)，熟悉各種血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估方法；通過宣教提高患者對內(nèi)鏡操作的依從性；必要時(shí)提醒醫(yī)生完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)，并請相關(guān)科室會(huì)診。

4 結(jié)語

隨著消化內(nèi)鏡及其操作器械的更新，消化內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展、完善。在消化內(nèi)鏡圍操作期，臨床藥師藥學(xué)服務(wù)工作的重點(diǎn)是患者的綜合治療藥物管理，后者不僅包括內(nèi)鏡操作所需的準(zhǔn)備用藥、預(yù)防用藥管理，也包括患者基礎(chǔ)疾病治療藥物的管理。藥師向患者提供準(zhǔn)備用藥及飲食宣教、合并疾病治療藥物的咨詢和指導(dǎo)等一系列個(gè)體化、專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)，有助于提高患者的治療依從性，預(yù)防用藥錯(cuò)誤，保障治療的有效性和安全性。藥師藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵內(nèi)容主要有患者藥物治療回顧、治療藥物重整、藥物治療監(jiān)護(hù)、對藥物治療提出參考意見等。臨床藥師深入臨床一線，提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，這對提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。