關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的思考

趙毅 保定市蓮池區(qū)醫(yī)療保障局（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心）

對(duì)于國(guó)家而言，醫(yī)療保障無疑是十分重要的，它的存在不但能夠正確衡量國(guó)家的綜合水平，更是國(guó)家整體建設(shè)的基石所在，是民生發(fā)展的重要保障。倘若基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制出現(xiàn)問題，便會(huì)使得人們的利益無法得到保障，所產(chǎn)生的社會(huì)影響力極為明顯。我國(guó)在有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制方面，從沒有停下探索的腳步，但受到起步晚、經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面的影響，使得我國(guó)所選用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制存在著不同程度的問題，使得醫(yī)療保障無法得到有效落實(shí)，國(guó)民的生活也會(huì)因此受到一定程度的影響。因此，在21世紀(jì)的今天，為了確保我國(guó)國(guó)民的生活水平得到有效提升，則需要政府與相關(guān)部門加以聯(lián)合，并根據(jù)實(shí)際內(nèi)容完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制問題的提出

為了確保醫(yī)療保障政策能夠有效落實(shí)且具有社會(huì)應(yīng)用價(jià)值，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的重視程度，并對(duì)其進(jìn)行完善化處理，以此來實(shí)現(xiàn)政策的有效反饋，并為后續(xù)工作奠定良好的基礎(chǔ)。從效果上來講，基本醫(yī)療保障管理機(jī)制的存在，能夠?qū)?dāng)前我國(guó)所推廣的醫(yī)療保障制度執(zhí)行狀態(tài)進(jìn)行明確反饋，方便相關(guān)人員第一時(shí)間了解政策的落實(shí)情況。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門能夠依照這一數(shù)據(jù)完成實(shí)踐信息的全面化、真實(shí)化處理，并根據(jù)所存在的問題進(jìn)行優(yōu)化與調(diào)整，降低問題所帶來的不利影響，以此來滿足我國(guó)國(guó)民生活質(zhì)量的各方面需求。不過，當(dāng)前我國(guó)在開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的過程中，由于存在著不完善的情況，使得醫(yī)療保險(xiǎn)政策無法得到有效反饋，究其原因，如下所示：

（一）醫(yī)療政策的線性趨勢(shì)

從本質(zhì)上來講，醫(yī)療政策具有較為明顯的線性結(jié)構(gòu)，無論是信息采集、設(shè)計(jì)規(guī)劃還是政策落實(shí)，都會(huì)涉及不同部門與階層的信息傳遞，落實(shí)政策指示，以此來完成相應(yīng)的管理任務(wù)。在這一過程中，所有環(huán)節(jié)的格式化特性較為明顯，無法根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性政策的調(diào)整。盡管醫(yī)療保障政策在制定內(nèi)容上極為完善，且操作性較強(qiáng)，但是仍然會(huì)受到外界因素的影響，使得整體作用無法得到有效落實(shí)，國(guó)民的生活也會(huì)因此受到較為不利的影響[1]。

（二）區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡

對(duì)于我國(guó)而言，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡往往會(huì)受到實(shí)際經(jīng)濟(jì)的影響與干預(yù)。盡管我國(guó)幅員遼闊，但受到人口分布不均的影響，加上歷史因素以及經(jīng)濟(jì)因素的存在，使得農(nóng)村地區(qū)與城市地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上存在著不平衡的情況，城市地區(qū)與城市地區(qū)也會(huì)產(chǎn)生較為明顯的差異性。一線、二線城市，由于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)良好，發(fā)展?fàn)顟B(tài)滿足醫(yī)療保障需求，因而相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制也能夠得到有效落實(shí)?？稍诿鎸?duì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較差，地區(qū)文化落后的情況，無論是醫(yī)療衛(wèi)生條件還是保險(xiǎn)繳費(fèi)能力都會(huì)受到一定程度的影響，進(jìn)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制無法得到有效落實(shí)。當(dāng)發(fā)生區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的情況，不但會(huì)使得整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制工作難度大幅度提升，對(duì)于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)也會(huì)產(chǎn)生較為不利的阻礙。

（三）反饋數(shù)據(jù)失真，渠道阻斷嚴(yán)重

通常情況下，相關(guān)部門在進(jìn)行日常管理的過程中，往往會(huì)受到反饋數(shù)據(jù)失真的影響，使得有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的反饋信息無法得到有效落實(shí)。相關(guān)機(jī)構(gòu)所開展的數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)不具備階段性要求，基金運(yùn)行管控方面也會(huì)存在著一定程度的問題。當(dāng)前渠道阻斷現(xiàn)象嚴(yán)重，范圍覆蓋具有極強(qiáng)的局限性，這樣不但會(huì)使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制所起到的效果無法得到有效保障，在效果上也會(huì)受到消極的影響[2]。為了避免類似的情況出現(xiàn)，相關(guān)人員在開展日常工作的過程中，便要明確反饋數(shù)據(jù)的重要意義，并依照實(shí)際情況提出具有針對(duì)性的處理手段，進(jìn)而為后續(xù)工作奠定良好的基礎(chǔ)。

二、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)部門的管理水平較低

統(tǒng)籌管理層級(jí)數(shù)值較低，是當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制所存在的一大問題，也是需要解決的重要內(nèi)容。通常情況下，有關(guān)醫(yī)療保障管理大多集中在縣級(jí)統(tǒng)籌水平，極少數(shù)才會(huì)集中在地市級(jí)區(qū)域開展統(tǒng)籌管理工作[3]。倘若以大數(shù)法則為基礎(chǔ)，有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的統(tǒng)籌層級(jí)越高，所容納的參保登記與基數(shù)也會(huì)隨之提升，風(fēng)險(xiǎn)因素下降，基金本身所具備的抗風(fēng)險(xiǎn)能力得以提升。倘若相關(guān)部門在進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的應(yīng)用過程中，受到地區(qū)結(jié)構(gòu)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，待遇標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平無法滿足預(yù)期要求，也會(huì)使得整個(gè)地區(qū)的基金情況出現(xiàn)極端化，要么結(jié)余，要么壓力過大，這樣不但會(huì)使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制無法得到有效落實(shí)，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平較低，同時(shí)也會(huì)對(duì)參保人員自身的生命健康安全產(chǎn)生較為不利的影響。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

醫(yī)患矛盾與沖突的事件頻繁發(fā)生，引發(fā)了較為嚴(yán)重的社會(huì)影響。導(dǎo)致這一情況無法杜絕的原因，則是因?yàn)榛颊咦陨淼木C合素質(zhì)不高，加上醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量存在問題，醫(yī)療行為不規(guī)范，從而導(dǎo)致雙方的利益受到較為不利的影響。尤其是部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，為了滿足機(jī)構(gòu)的利益需求，所開展的醫(yī)療服務(wù)行為有悖醫(yī)德，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)知也逐漸惡化。比如說，在開展日常治療的過程中，無論什么病癥都要進(jìn)行一系列的檢查項(xiàng)目，頭疼檢查胸腔，精神狀態(tài)問題進(jìn)行腎功能檢測(cè)，添加的項(xiàng)目不但毫無作用，同時(shí)還會(huì)加大患者所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)成本[4]。部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，由于本身的綜合素養(yǎng)相對(duì)較低，還會(huì)對(duì)患者開價(jià)格較高但效果不明顯的藥品，或者販賣病情焦慮，使得患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象認(rèn)知呈現(xiàn)消極化，對(duì)于患者自身的心理健康也會(huì)產(chǎn)生較為不利的影響。究其原因，則是因?yàn)檫@些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并沒有明確醫(yī)療服務(wù)的核心所在，對(duì)于患者切身利益缺乏重視，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制無法得到有效落實(shí)，把控力度不足，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展受限，后續(xù)的工作內(nèi)容也會(huì)受到較為不利的影響。

（三）參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)較差

由于我國(guó)在開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的過程中，所涉及的范圍較為廣泛，這就使得在開展保險(xiǎn)管理的過程中，參保人員的水平也會(huì)存在著較為明顯的差異性。任何行業(yè)都處于醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用范圍中，受到人員思想素質(zhì)水平的影響，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制很容易受到較大的阻礙，后續(xù)的工作內(nèi)容也會(huì)受到一定程度的影響。要知道，醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，便是利用行政制度實(shí)現(xiàn)對(duì)人民群眾根本利益的保障，降低在面臨醫(yī)療服務(wù)時(shí)所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力，確保國(guó)民的生命健康安全得以保障，進(jìn)而來實(shí)現(xiàn)促進(jìn)我國(guó)綜合國(guó)力增長(zhǎng)的目的。但是，就目前來看，部分參保人員對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的認(rèn)知存在問題，為了獲取相應(yīng)的利益，甚至?xí)x用極端的手段與行為，或者是在錯(cuò)誤觀念與認(rèn)知的影響下，認(rèn)為只有昂貴、進(jìn)口的藥品能夠治療疾病，國(guó)產(chǎn)藥物和低價(jià)藥只是醫(yī)院用來欺騙國(guó)民的手段，使得消費(fèi)觀念呈現(xiàn)盲目化的態(tài)勢(shì)，這樣不但會(huì)使得患者自身的經(jīng)濟(jì)利益無法得到有效保障，同時(shí)也會(huì)對(duì)原本極為寶貴的醫(yī)療資源產(chǎn)生浪費(fèi)的情況，使得需要它的人員無法獲得相應(yīng)的質(zhì)量。從某種角度來講，法律制度的存在是人在滿足自身私欲要求時(shí)，所開展活動(dòng)行為不會(huì)對(duì)他人相同權(quán)益產(chǎn)生威脅與影響的重要保障，而上述所提到的行為，已經(jīng)在一定程度上危害了他人的個(gè)人權(quán)益與生命健康[5]。

三、改善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制

為了確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制能夠順利開展，相關(guān)部門在開展日常工作的過程中，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)劃的重視程度，不斷提高有關(guān)該制度的統(tǒng)籌成績(jī)，并依照實(shí)際情況開展運(yùn)營(yíng)與管理。強(qiáng)化基金上繳的同時(shí)，還能夠?qū)φ咭?guī)定進(jìn)行統(tǒng)一化實(shí)施與管理，確保人員的待遇水平得以提升。加強(qiáng)信息互通的同時(shí)，還能夠?qū)鸸芾硭侥芰Ξa(chǎn)生良好的促進(jìn)作用，以此來實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障模式的收支平衡，促進(jìn)地區(qū)服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還能夠?yàn)楹罄m(xù)工作奠定良好的基礎(chǔ)。

而后，相關(guān)部門還要對(duì)監(jiān)督管理機(jī)制設(shè)立激勵(lì)機(jī)制，通過這一措施，不但能夠有效提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的使用效率，同時(shí)還能夠?qū)︶t(yī)療保障基金產(chǎn)生積極的影響，實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避。同時(shí)，我國(guó)政府應(yīng)當(dāng)依照實(shí)際情況進(jìn)行監(jiān)督管理機(jī)制的建立，使其具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，不受醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的影響，能夠根據(jù)醫(yī)療保障基金開展相應(yīng)的跟蹤管理工作，并對(duì)醫(yī)療保障醫(yī)院進(jìn)行綜合水平的評(píng)估，對(duì)于存在問題的醫(yī)院及時(shí)查處。這樣不但能夠有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)還能滿足我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的完善化需求，使得國(guó)民的生活質(zhì)量能夠得以提升。

（二）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的服務(wù)水平

想要確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制得以順利開展，則需要相關(guān)部門加強(qiáng)工作人員綜合素質(zhì)與服務(wù)能力的重視程度。工作人員能力越強(qiáng)，服務(wù)水平越高，所產(chǎn)生的效果也就越為明顯，使得醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)也有良好的促進(jìn)作用[6]。就目前來看，我國(guó)在開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，需要加強(qiáng)對(duì)其編制數(shù)量的管控，明確人數(shù)與業(yè)務(wù)量的比值需求，引導(dǎo)人員完成相應(yīng)的業(yè)務(wù)水平提升，提高辦事效率，并為醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)樹立正面的形象，以此來滿足我國(guó)醫(yī)療保障行業(yè)的各方面需求。同時(shí)，相關(guān)部門在開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作過程中，還要依照實(shí)際情況制定較為完善的管理規(guī)章制度，對(duì)工作人員的服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化管控。在這一過程中，可以通過制定監(jiān)督管理機(jī)制的方式完成相關(guān)工作，并利用專業(yè)培訓(xùn)來提高人員的綜合素質(zhì)。這樣不但能夠有效提高人員所具備的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力，強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力，同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的信息化應(yīng)用，對(duì)于我國(guó)國(guó)民的生命健康安全也會(huì)產(chǎn)生積極有效地促進(jìn)作用與影響。

（三）加強(qiáng)對(duì)參保人員的思想意識(shí)教育

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制結(jié)構(gòu)上來看，參保人員的存在無疑是十分重要的，作為主要服務(wù)對(duì)象的他們，會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域管理工作產(chǎn)生較為直觀的影響。為了確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制能夠得到有效落實(shí)，相關(guān)部門在開展日常工作的過程中，應(yīng)當(dāng)提高對(duì)參保人員思想意識(shí)教育的重視程度，依照實(shí)際情況完成思想素質(zhì)的優(yōu)化，通過各種宣傳手段加深參保人員對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的認(rèn)知與了解，以此來確保該制度能夠得到有效落實(shí)。這樣不但能夠?qū)?guó)民的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極有效的影響，同時(shí)還能夠建立較為完善的反饋渠道，進(jìn)而來確保人員所具備的思想意識(shí)境界得到有效提升，后續(xù)的服務(wù)效率也能夠因此得到有效保障。

相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動(dòng)推送、普及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)使其樹立正確的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，不盲目追求高額醫(yī)療消費(fèi)，講求適度消費(fèi)和對(duì)癥下藥，并引導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行舉報(bào)，為提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

四、結(jié)論

綜上所述，對(duì)于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的存在無疑是極為重要的，在這一過程中，相關(guān)部門需要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制管理工作的重視程度，依照實(shí)際情況完成基本醫(yī)療保障制度的優(yōu)化與完善，加強(qiáng)參保人員的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化工作人員的服務(wù)水平，以此來緩解當(dāng)前所存在的管理問題，并為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極有效地促進(jìn)作用。同時(shí)，相關(guān)部門還需要及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)與宣傳，強(qiáng)化整改措施，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制能夠有效落實(shí)，強(qiáng)化探索效率，以此來避免人民群眾的利益受到較為不利的影響。