超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在腎衰患者中的臨床應(yīng)用

王專研，馬金利

（1雙鴨山市人民醫(yī)院超聲科 黑龍江 雙鴨山 155100）

（2雙鴨山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 黑龍江 雙鴨山 155100）

腎衰竭是慢性腎臟疾病發(fā)展后期引起的腎功能局部或者全部喪失的一種病癥，分為急性腎衰竭與慢性腎衰竭。腎衰竭屬于一種危急重癥，需要通過頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行迅速治療，進(jìn)而提升臨床治療效果[1-2]。常規(guī)頸內(nèi)靜脈穿刺多通過直接觀察或者觸及顯著解剖標(biāo)志完成穿刺，但其操作對位置要求較為嚴(yán)格，對于頸部較短、肥胖以及頸部存在疤痕的患者進(jìn)行操作，具有一定的穿刺難度[3-4]。在超聲技術(shù)不斷進(jìn)步下，臨床上超聲引導(dǎo)定位的應(yīng)用范圍越來越廣，借助超聲引導(dǎo)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作的優(yōu)勢逐步顯露[5]。鑒于此，本研究將2019年10月—2021年1月期間在我院開展臨床治療的腎衰患者64例作為研究對象，對超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在腎衰患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年10月—2021年1月期間在我院開展臨床治療的腎衰患者64例，借助抽簽分組方式對研究對象予以劃分，其中，參照組的研究對象為32例，男性與女性患者人數(shù)分別為18例和14例，年齡22～78歲，平均年齡（46.25±3.79） 歲，急性腎功能衰竭者10例，慢性腎功能衰竭者22例；研究組的研究對象為32例，男性與女性患者人數(shù)分別為18 例和14例，年齡22～78歲，平均年齡（46.25±3.79）歲，急性腎功能衰竭者10例，慢性腎功能衰竭者22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床檢查確診為腎衰患者，符合《慢性腎衰竭診療指南》[6]和《KDIGO指南解讀：急性腎損傷的診治》[7]中關(guān)于腎衰的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者與其家屬對研究內(nèi)容均了解，自愿簽署相關(guān)研究參與同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②局部感染者；③精神異常者；④心肝肺器官功能嚴(yán)重衰竭者；⑤妊娠期或者哺乳期者；⑥依從性較差者。

1.2 方法

參照組患者應(yīng)用常規(guī)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管方式，具體操作為：調(diào)整患者體位為仰臥位，將軟墊放在患者肩部下方，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行操作，利用 Seldinger置管技術(shù)在患者胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)相交位置實(shí)施穿刺和靜脈置管，刺入角度為30°～45°，慢慢進(jìn)針后回抽血液，并對其進(jìn)行固定，將內(nèi)芯取出，置入引導(dǎo)鋼絲，在鋼絲的干預(yù)下將留置導(dǎo)管插入，確保導(dǎo)管通道順暢后利用鹽水進(jìn)行沖洗和封管。

研究組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，具體操作為：操作儀器為床旁彩色超聲機(jī)（PHILIPS CX50），配套器械為治療盤用品、單腔帶側(cè)孔導(dǎo)管、正壓可來福接頭；調(diào)整患者體位為仰臥位，將患者頭部轉(zhuǎn)向準(zhǔn)備穿刺的對側(cè)，于患者肩下墊軟枕，將患者頸部位置完全顯露，在患者胸鎖乳突肌外側(cè)下方三分之一位置放置探頭，放置方向?yàn)榭v向，根據(jù)顯示器的信息對患者頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈進(jìn)行探查，輕壓探頭將靜脈呈扁平狀態(tài)；之后調(diào)整探頭將頸內(nèi)靜脈圖像位于顯示器中央，探查患者頸內(nèi)靜脈橫截面情況，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并施以消毒，對患者施以局部浸潤麻醉，將針頭角度調(diào)整為30°～60°，于超聲引導(dǎo)下慢慢進(jìn)針后回抽血液，對其進(jìn)行固定，留置導(dǎo)管并予以封管操作，最后借助C型臂X線機(jī)對導(dǎo)管位置進(jìn)行透視。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對比兩組患者穿刺置管時間、一次穿刺成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率。其中不良反應(yīng)包括動脈誤穿、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管栓塞、靜脈炎。同時，調(diào)查患者對穿刺操作滿意程度，利用醫(yī)院自制調(diào)查問卷進(jìn)行評估，涉及軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活以及社會功能四個方面，每個方向評分為25分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對穿刺操作的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管時間與穿刺操作滿意度的比較

研究組患者穿刺置管時間為（8.45±2.03）min，研究組顯著短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，研究組患者在軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活以及社會功能方面對穿刺操作滿意度的評分，均高于參照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺置管時間與穿刺操作滿意度評分比較（x- ± s）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和一次穿刺成功率的比較

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)顯著低于參照組患者，一次穿刺成功率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率和一次穿刺成功率的比對[n（%）]

3 討論

頸部靜脈與動脈之間存在變異關(guān)系，大部分靜脈在動脈外側(cè)，少部分在動脈上方或者動脈內(nèi)側(cè)，還有可能會重疊，其變異率在15%～19%左右，且隨著年齡的不斷增加，變異程度會更加明顯，因而在臨床靜脈穿刺置管時，傳統(tǒng)方法對靜脈位置的確定存在一定的缺陷，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在穿刺置管時也會存在失敗的可能性[8-9]。腎衰竭作為臨床上常見的病癥，其臨床表現(xiàn)為腎中毒和腎缺血，通過深靜脈置管可以為患者施以血液透析的治療，在安全、耐用的血液通路下為患者臨床治療爭取寶貴的時間[10-11]。腎衰患者通常伴隨心血管疾病，其血管條件比較差，增加一次穿刺成功率的難度，而且比較容易出現(xiàn)血胸、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥，因此為患者選擇準(zhǔn)確、迅速以及安全的靜脈穿刺術(shù)是腎衰患者有效開展臨床治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12-13]。臨床中常用的穿刺方式為頸內(nèi)定點(diǎn)穿刺，但其操作在常規(guī)盲點(diǎn)穿刺下容易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確以及感染率高等問題[14]。超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管在對皮膚進(jìn)行穿刺前利用超聲掃描掌握靜脈位置并確定進(jìn)針位置，通過超聲引導(dǎo)對血管穿刺過程予以協(xié)助[15]。在可視化技術(shù)發(fā)展下，超聲技術(shù)在逐漸應(yīng)用在靜脈穿刺置管操作中，借助其精細(xì)操作、精細(xì)定位以及精細(xì)解剖的優(yōu)勢，有效完成靜脈穿刺置管，盡可能的在技術(shù)操作上降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，為患者的臨床治療提供安全保障[16]。超聲引導(dǎo)下頸靜脈穿刺置管適用于大量快速擴(kuò)容、長期輸液、外周靜脈條件差、輸注刺激性藥物、靜脈造影、介入治療以及腸外營養(yǎng)治療等情況，因腎衰患者病情較為嚴(yán)重，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床治療存在一定的難度，因此應(yīng)用超聲下頸靜脈穿刺置管可為患者臨床治療提供更為便利的條件[17]；同時，腎衰患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸靜脈穿刺置管，在其可視性、操作快、時間短、安全性高的特點(diǎn)下，會盡可能減少患者因穿刺置管而出現(xiàn)的并發(fā)癥[18]。丁東亮[19]研究中表明，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在臨床應(yīng)用中，其穿刺置管時間為（15.42±3.29）min，其數(shù)據(jù)顯著低于常規(guī)穿刺置管操作組別的數(shù)據(jù)；本研究中，研究組患者穿刺置管時間為（8.45±2.03）min，其數(shù)據(jù)明顯低于參照組，兩組數(shù)據(jù)比較存在統(tǒng)計學(xué)意義；本研究在穿刺置管時間方面的數(shù)據(jù)與丁東亮研究結(jié)果具有一致性，說明超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作更為便捷。本次研究中研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為6.2%，一次穿刺成功率為96.8%，其數(shù)據(jù)與參照組進(jìn)行比較均存在顯著的優(yōu)勢，說明經(jīng)超聲引導(dǎo)可以有效實(shí)施靜脈穿刺置管，提升一次穿刺成功率的同時可以降低患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率，為臨床治療提供基礎(chǔ)保障，降低患者因多次靜脈穿刺產(chǎn)生的疼痛與抗拒感，有助于醫(yī)護(hù)人員和患者之間的和諧相處，對于提升患者臨床治療的積極性具有積極意義。張濤，翟棟材，張申杰[20]研究中顯示，腎衰竭患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的一次穿刺成功率為97%，其數(shù)據(jù)明顯高于盲法定位靜脈穿刺置管操作；本研究在一次穿刺成功率方面的數(shù)據(jù)與張濤，翟棟材，張申杰研究結(jié)果具有一致性，表明超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢。本次研究表明，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管方式可以降低患者對穿刺置管的疼痛程度，減輕患者對其操作的抗拒與恐懼狀態(tài)，在一定程度上有利于提升患者的生活質(zhì)量。

總而言之，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管方式，能夠顯著提升穿刺靜脈置管的一次穿刺成功率，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，對于患者預(yù)后具有積極意義，值得大力推薦。