兒童肝豆?fàn)詈俗冃约毙愿嗡ソ叩脑\斷與治療

方微園， 陸 怡

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 兒童肝病中心， 上海 201102

肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病(Wilson’s disease, WD)，是一種以原發(fā)性銅代謝性障礙為特征的常染色體隱性遺傳性疾病，好發(fā)于兒童和青少年；其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)是其少見而極為嚴(yán)重的一種臨床類型，該表現(xiàn)形式起病急驟、進(jìn)展迅速、病死率極高，給臨床診斷和治療工作均帶來了較大挑戰(zhàn)。因此本文對兒童肝豆?fàn)詈俗冃约毙愿嗡ソ?WD-ALF)的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療等方面進(jìn)行綜述，為臨床工作提供參考。

1 流行病學(xué)

全世界WD患病率為1/100 000～1/30 000[1]；我國WD患病率數(shù)據(jù)主要依據(jù)安徽3個(gè)縣的調(diào)查結(jié)果[2-4]，約為5.87/100 000；目前尚缺乏兒童WD的獨(dú)立數(shù)據(jù)；已知4%～36.5%兒童WD可以ALF為首發(fā)表現(xiàn)[5-7]，占兒童總ALF的3%[8-9]。兒童WD-ALF發(fā)生的平均年齡為13.4～15.5歲，已報(bào)道的最小年齡為4歲女孩[10-11]；一般女孩多于男孩(2.3∶1～4∶1)[10,12]，部分報(bào)道[13-15]提示男孩多于女孩。各個(gè)階段的WD均有可能發(fā)生ALF，多數(shù)以首次起病方式出現(xiàn)，也可見于成功治療后突然停藥的患兒[12]。

2 發(fā)病機(jī)制

WD的致病基因?yàn)锳TP7B，該基因變異可導(dǎo)致編碼銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶功能減退或喪失，影響銅跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，繼而導(dǎo)致銅藍(lán)蛋白合成減少和膽道銅排泄障礙，使過量的銅沉積在肝臟、大腦、腎臟、角膜等組織器官中，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[16]。WD-ALF的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，通常認(rèn)為是慢性肝病基礎(chǔ)上肝臟急性壞死，大量的銅從壞死的肝細(xì)胞釋放到血液循環(huán)中，血中銅顯著增加進(jìn)一步引起肝臟廣泛受損所致[17-19]；而血循環(huán)中大量銅還可以結(jié)合紅細(xì)胞膜巰基直接損傷紅細(xì)胞膜，抑制紅細(xì)胞多種酶(ATP酶、6-磷酸葡萄糖脫氫酶、糖分解酶等)以及抑制紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性，減少紅細(xì)胞谷胱甘肽含量導(dǎo)致紅細(xì)胞抗氧化能力下降等，引起血管內(nèi)溶血的發(fā)生[19-20]。

3 臨床表現(xiàn)

兒童WD-ALF臨床表現(xiàn)與其他原因引起的ALF表現(xiàn)類似[12,21]，起病急驟，進(jìn)展迅速，常在幾天或幾周內(nèi)迅速惡化。疾病初期臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大且無特異性，易被忽略，包括低熱、疲勞乏力、食欲不振、惡心嘔吐、腹痛等；后病情迅速進(jìn)展并出現(xiàn)重癥肝炎的典型表現(xiàn)：黃疸進(jìn)行性加重、凝血顯著障礙、腹脹、腹水等[11]。多數(shù)WD-ALF患兒伴有不同程度的溶血性貧血，比例高達(dá)58.3%～92%[10,22]；部分可出現(xiàn)溶血危象，血紅蛋白低至30～40 g/L[23]；溶血性貧血還可加重WD-ALF的黃疸。起病開始時(shí)WD-ALF可不伴有肝性腦病，在數(shù)天內(nèi)快速進(jìn)展可出現(xiàn)不同程度(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)的肝性腦病(50%～100%)[10,22]；一旦出現(xiàn)肝性腦病提示預(yù)后差。近40%的WD-ALF患兒可合并快速進(jìn)展性急性腎衰竭[24]；部分患兒還可并發(fā)自發(fā)性腹膜炎[25]、出血(如消化道出血、鼻出血)等。WD-ALF多數(shù)無WD相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

盡管WD-ALF起病突然，但大部分WD-ALF發(fā)生在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上，體格檢查也可發(fā)現(xiàn)慢性肝病表現(xiàn)，包括肝大、脾大、腹水、雙下肢水腫、肝掌、蜘蛛痣等，部分有顏面皮膚黝黑、皮膚瘀斑、出血點(diǎn)等。

Kayser-Fleischer(K-F)環(huán)是銅在角膜后緣彈力層內(nèi)沉積形成特征性的色素環(huán)，是WD特異性較強(qiáng)的一個(gè)體征，14%～88%(平均40%)兒童WD中可出現(xiàn)K-F環(huán)[26]，在兒童WD-ALF中陽性率約為75%[10,13]，高于其他肝臟表現(xiàn)WD兒童。

4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征

4.1 生化檢查 WD-ALF生化特征為TBil、DBil、IBil水平均顯著上升；轉(zhuǎn)氨酶正常范圍或輕度至中度增加，AST水平常高于ALT；肝臟合成功能喪失，白蛋白水平降低，凝血功能顯著惡化，PT顯著延長且不能被維生素K1糾正[12,22,26]。成人WD-ALF中ALP水平通常正?；蚪档?，但在兒童中ALP受骨生長的影響，其水平隨年齡變化而變化，目前無統(tǒng)一資料顯示兒童WD-ALF中ALP的變化范圍。Devarbhavi等[14]研究中61例WD-ALF兒童的ALP水平波動(dòng)于5～421 U/L；Fang等[13]研究顯示41例WD-ALF兒童的ALP范圍為8～409 U/L；Güng?r等[22]研究發(fā)現(xiàn)24例WD-ALF兒童的ALP為8～314 U/L，顯著低于該研究中的非WD-ALF組。

4.2 溶血檢查 WD-ALF伴發(fā)溶血時(shí)，血紅蛋白可輕度、中度或重度降低，紅細(xì)胞代償性增生加速，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，急性溶血發(fā)作時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞比例可高達(dá)30%以上[23]；Coombs試驗(yàn)結(jié)果均陰性。因Coombs試驗(yàn)陰性的溶血性貧血在WD-ALF中相對特異，當(dāng)ALF合并該類型溶血時(shí)，需高度警惕WD可能。WD溶血通常被認(rèn)為是血管內(nèi)溶血，可出現(xiàn)血中或尿中游離血紅蛋白升高[27]，尿液呈茶色或醬油色[10,28]，尿色改變可能是由于進(jìn)行性加重的黃疸所致。

4.3 銅藍(lán)蛋白 銅藍(lán)蛋白是一種含銅的α2糖蛋白，銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅是血中銅的主要存在形式，約占90%；新生兒期銅藍(lán)蛋白水平較低，隨著年齡逐漸升高，3歲左右達(dá)到高峰后下降，青春期再略有上升；適合檢測銅藍(lán)蛋白以診斷WD的最小年齡為1歲。因WD肝臟合成銅藍(lán)蛋白受損，大多數(shù)WD患兒銅藍(lán)蛋白水平<20 mg/dL[29]。同時(shí)銅藍(lán)蛋白還是一種急性期蛋白，可在炎癥、感染等情況下升高。在ALF中無論是WD還是其他病因，銅藍(lán)蛋白波動(dòng)均較大，其水平從低于正常到顯著增加均有可能，已有多項(xiàng)研究[30-32]顯示在WD-ALF和非WD-ALF之間，銅藍(lán)蛋白水平無顯著差異，提示血清銅藍(lán)蛋白水平對WD-ALF診斷的敏感度和特異度均不佳。但在兒童WD-ALF中，Vandriel等[10]包含256例WD-ALF患兒的個(gè)體病例數(shù)據(jù)(individual patient data, IPD)Meta分析中發(fā)現(xiàn)，血清銅藍(lán)蛋白平均水平為11 mg/dL；Devarbhavi等[14]研究中61例WD-ALF患兒銅藍(lán)蛋白平均水平為(10.9±8.6)mg/dL；Güng?r等[22]研究中14例WD-ALF兒童的銅藍(lán)蛋白水平為(11.04±4.78)mg/dL，非WD-ALF兒童銅藍(lán)蛋白水平為(24.86±7.81)mg/dL，兩組存在顯著差異，并建議銅藍(lán)蛋白在兒童ALF中用于鑒別WD和非WD病因的閾值為19.5 mg/dL，敏感度為81.4%，特異度為100%。該閾值尚未得到進(jìn)一步數(shù)據(jù)的證實(shí)。

4.4 血清銅、可交換銅和24 h尿銅 血清銅包括銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅和非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅。血清銅水平和銅藍(lán)蛋白水平關(guān)系密切：WD銅藍(lán)蛋白水平降低，血清銅水平通常亦降低；WD合并嚴(yán)重肝損傷時(shí)血清銅可在正常范圍；而WD-ALF肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞內(nèi)積聚的銅釋放入血，血清銅水平顯著升高[16]。血清銅不能反映銅在組織中的水平，且在不同病因ALF、慢性膽汁淤積和銅中毒時(shí)其水平均增加，因此血清銅在WD診斷中并不可靠[33-34]。

非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅在血漿中和白蛋白、氨基酸等分子結(jié)合存在，在高銅親和力螯合劑存在情況下容易被交換，也被稱為可交換銅。既往非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅通過血清銅和銅藍(lán)蛋白計(jì)算獲得，受血清銅/銅藍(lán)蛋白水平、測定方法及其他因素等影響，非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅計(jì)算值波動(dòng)較大且可出現(xiàn)負(fù)值，在臨床使用受限。

可交換銅測定不依賴于銅藍(lán)蛋白，是目前新提出的可直接測定非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅的一項(xiàng)指標(biāo)。相對可交換銅(可交換銅/血清銅)在WD的診斷中均可獲得較高的特異度和敏感度[34]，但在WD-ALF中尚缺乏研究，在國內(nèi)也尚未開展該項(xiàng)檢查。

尿銅顯著增加是WD-ALF的一個(gè)重要特征，不同研究[10,13-14,35]均表明兒童WD-ALF 24 h尿銅水平顯著升高。但值得注意的是，在以大量肝細(xì)胞壞死為特征的其他相關(guān)肝臟疾病中24 h尿銅也會(huì)顯著增加，在WD-ALF和其他病因ALF中可能存在較大范圍的重疊。在Güng?r等[22]一項(xiàng)包含24例WD-ALF兒童和120例非WD-ALF兒童的研究顯示24 h尿銅≥239.5 μg對兒童WD-ALF診斷的特異度為100%，敏感度為91.7%，但尚未得到進(jìn)一步驗(yàn)證和應(yīng)用。另外WD-ALF有較大可能合并腎功能受損，尿量減少可影響尿液的收集和尿銅的測定。

青霉胺激發(fā)試驗(yàn)在WD診斷中可發(fā)揮重要作用，但D-青霉胺可能導(dǎo)致血清銅水平進(jìn)一步升高，故在ALF中不推薦行青霉胺激發(fā)試驗(yàn)。

4.5 肝臟病理和肝銅測定 WD肝臟病理特征大多是非特異性的，包括微泡和大泡性脂肪變性，出現(xiàn)Mallory小體、糖原化核、門靜脈區(qū)纖維化，以及與自身免疫性肝炎相似的炎癥浸潤伴門靜脈區(qū)纖維橋接或硬化；典型的肝硬化呈大結(jié)節(jié)樣，也可混有小結(jié)節(jié)；羅丹寧、地衣紅、紅氨酸等染色可顯示銅沉積[16]。WD-ALF大多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，其肝臟病理具有肝硬化特征同時(shí)伴有肝細(xì)胞急性壞死和嚴(yán)重的膽道病變；少部分WD-ALF患者發(fā)病時(shí)無慢性肝病病理依據(jù)，僅有大面積肝細(xì)胞壞死[18]。因WD-ALF凝血顯著異常，肝臟穿刺操作風(fēng)險(xiǎn)高，急性期臨床上一般不行肝穿刺活檢，大多數(shù)WD-ALF肝臟標(biāo)本是在恢復(fù)期、肝移植廢棄肝或尸體解剖時(shí)獲得。

目前WD診斷中肝銅含量閾值為≥250 μg/g肝干重，也有研究[34]提出兒童WD肝銅閾值可以設(shè)定為≥75 μg/g肝干重，目前尚未有足夠數(shù)據(jù)顯示兒童WD-ALF肝銅含量的具體范圍。Guillaud等[18]一項(xiàng)包括40例兒童及成人WD暴發(fā)性肝衰竭或亞急性暴發(fā)性肝衰竭的研究顯示，移植廢棄肝肝銅含量平均為1500 μg/g肝干重(567～2711 μg/g)。肝銅含量在WD診斷中并不作為首選，一般在WD不能確診時(shí)才考慮測定。

4.6 ATP7B基因變異 目前WD中已報(bào)道900多種ATP7B基因致病變異類型，基因變異和臨床表型的相關(guān)性研究頗多，但尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。關(guān)于WD-ALF基因變異特征多來自個(gè)案報(bào)道，尚未發(fā)現(xiàn)某變異類型較易導(dǎo)致ALF。Okada等[36]一項(xiàng)包含4例WD-ALF和47例不表現(xiàn)為ALF的WD患者的研究根據(jù)ATP7B基因變異分成2組：11例屬于截短變異(包含2個(gè)截短變異，如無義、插入、缺失或剪切位點(diǎn)變異)，38例屬于錯(cuò)義變異(包含1個(gè)或2個(gè)錯(cuò)義變異)，4例WD-ALF兒童均攜帶2個(gè)截短變異，占截短變異組總數(shù)36.4%(4/11)，顯著高于錯(cuò)義變異組(0/38)，提示截短變異較易發(fā)生WD-ALF。但在Fang等[13]研究中發(fā)現(xiàn)66.7%(24/36)WD-ALF兒童攜帶2個(gè)錯(cuò)義變異，僅3例攜帶2個(gè)截短變異，且未發(fā)現(xiàn)變異嚴(yán)重程度與預(yù)后存在顯著相關(guān)性。Vandriel等[10]研究結(jié)果顯示47例WD-ALF兒童僅1例存在1個(gè)截短變異和1個(gè)缺失變異，16例攜帶1個(gè)截短或缺失變異，25例為2個(gè)錯(cuò)義變異；純合變異比例為36%(17/47)，但該研究未分析變異類型與嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

5 診斷

WD-ALF進(jìn)展迅速、預(yù)后差，早期識(shí)別、診斷對后續(xù)的治療極為關(guān)鍵。目前表現(xiàn)為ALF的WD尚無單一的快速診斷指標(biāo)，也無指標(biāo)可特異性診斷WD-ALF，經(jīng)典的WD評分診斷方法不能簡單的用于WD-ALF的診斷：如部分WD-ALF患兒K-F環(huán)陰性；血清銅藍(lán)蛋白和24 h尿銅水平可在WD-ALF和非WD-ALF中存在重疊；ALF顯著凝血功能障礙限制肝臟病理的獲?。籄TP7B基因檢查耗時(shí)過久。Berman等[37]最早發(fā)現(xiàn)ALP/TBil<2和AST/ALT>4對診斷WD-ALF具有較高敏感度及特異度(96%～100%)。Korman等[32]研究結(jié)果顯示，ALP/TBil<4和AST/ALT>2.2對WD-ALF的敏感度為94%～100%，特異度為86%～100%，均提示ALP/TBil下降、AST/ALT增加是WD-ALF的實(shí)驗(yàn)室特征之一，可用于早期、快速診斷WD-ALF。然而上述比值在后續(xù)多項(xiàng)兒童WD-ALF研究[10,22]中并未獲得滿意結(jié)果，特異度僅為19.5%～71%。Güng?等[22]的研究中提示組合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可快速診斷兒童WD-ALF，采用14個(gè)檢查指標(biāo)(血紅蛋白、血小板、白蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、DBil、GGT、ALT、AST、TBil、ALP、AST/ALT、ALP/TBil)計(jì)算獲得的變量值≥4.5時(shí)，敏感度和特異度為88.9%和87.9%；采用6個(gè)檢查指標(biāo)(血紅蛋白、尿酸、ALT、AST、ALP、AST/ALT)計(jì)算獲得的變量值≥2.5時(shí)，敏感度和特異度為87.5%和86.7%。但上述方法尚未得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

兒童ALF出現(xiàn)WD-ALF典型的臨床和生化特征時(shí)，較易診斷，尤其是ALF以Coombs試驗(yàn)陰性的溶血性貧血起病或合并該類型貧血、K-F環(huán)陽性時(shí)，需首先考慮WD診斷。但不典型的病例或WD合并其他肝損傷因素時(shí)，診斷相對困難，特別需要與自身免疫性肝炎以ALF起病相鑒別。對所有不明原因的兒童ALF均應(yīng)警惕WD-ALF可能，需進(jìn)行系統(tǒng)檢查和評估，力求通過家族史、發(fā)病年齡、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、銅代謝檢查等進(jìn)行綜合判斷，并建議完善ATP7B基因檢測，必要時(shí)行肝組織檢查。

6 治療

既往認(rèn)為WD-ALF預(yù)后差，若不行緊急肝移植，病死率可達(dá)95%～100%[38]。肝移植是目前治療嚴(yán)重WD-ALF較為公認(rèn)的方法，WD肝移植存活率在80%～90%以上，WD-ALF占所有ALF肝移植的6%～12%[39]。因此臨床一旦懷疑WD-ALF時(shí)建議轉(zhuǎn)診至具備肝移植條件的肝病中心。與其他病因兒童ALF相似，多項(xiàng)研究[10，17]均已提示國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)延長、肝性腦病、腎衰竭是兒童WD-ALF預(yù)后不佳因素。Tian等[25]研究還指出自發(fā)性腹膜炎亦是WD-ALF預(yù)后不佳指標(biāo)。Dhawan等[5]在2005年提出的New Wilson Index(NWI)是目前較為常用的兒童WD預(yù)后評分系統(tǒng)(包含TBil、AST、INR、白細(xì)胞、血清白蛋白5個(gè)變量)，當(dāng)NWI≥11時(shí)提示死亡可能性大，建議肝移植。但后續(xù)有研究[17]報(bào)道，即使NWI≥11，WD-ALF也可通過內(nèi)科治療獲得緩解。2019年印度學(xué)者Alam等[40]在66例兒童失代償性WD(包括36例慢加急性肝衰竭WD)的研究中發(fā)現(xiàn)AARC-ACLF和CLIF-SOFA評分均與失代償性WD死亡預(yù)后顯著相關(guān)，但尚未得到更多病例的驗(yàn)證和支持。原應(yīng)用于兒童ALF預(yù)后的LIU和aLIU評分系統(tǒng)，應(yīng)用于慢性失代償肝硬化的Child-Pugh、MELD/PELD評分系統(tǒng)在兒童WD-ALF預(yù)后中均未能達(dá)到較好的特異度和敏感度[13]。2020年韓國學(xué)者Lee等[41]提出了兒童ALF預(yù)后的動(dòng)態(tài)評分方法(pediatric ALF-delta score)，但尚未在兒童WD-ALF中進(jìn)行驗(yàn)證。對兒童WD-ALF預(yù)后評估方法仍需進(jìn)一步的研究。

既往認(rèn)為血液凈化是WD-ALF行肝移植前的臨時(shí)過渡，為WD-ALF肝移植爭取時(shí)間，然而隨著重癥監(jiān)護(hù)臨床水平的提高，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)WD-ALF采用血液凈化和/或銅螯合劑治療獲得存活、恢復(fù)而避免肝移植的報(bào)道，總病死率較前顯著下降。根據(jù)新的病例數(shù)最大的兒童WD-ALF IPD Meta分析[10]顯示，兒童WD-ALF自體肝緩解率為11%～31%。2021年Fang等[13]研究顯示，41例WD-ALF兒童中僅3例死亡，3例行肝移植，35例均通過內(nèi)科治療獲得存活。

WD-ALF非肝移植內(nèi)科治療包括血液凈化和銅螯合劑。血液凈化是快速降低血清銅水平較為有效的手段，包括血漿置換、白蛋白透析聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)[42]等多種方法。已報(bào)道使用較多的是血漿置換[10]，相較于其他血液凈化方式，血漿置換不僅將更多的血清銅快速排出體外[43]，還能清除大分子毒素、支持肝臟的合成功能，且較容易獲得和實(shí)施。

降低體內(nèi)銅的常用螯合劑包括D-青霉胺、曲恩汀和2,3-二巰基-1-丙磺酸等，其中D-青霉胺最為常用；曲恩汀目前國內(nèi)尚未能獲得。部分WD-ALF也有報(bào)道同時(shí)聯(lián)合鋅劑口服治療，少數(shù)WD-ALF也可通過單用螯合劑治療獲得緩解[10,13]。

目前對于WD-ALF的血液凈化、銅螯合劑、鋅劑治療數(shù)據(jù)均來自回顧性病例研究，尚缺乏高質(zhì)量的前瞻性對照研究，其適用指征、療效及副作用仍需進(jìn)一步研究。然而WD-ALF發(fā)病率低、病情變化迅速，病死率高等因素影響，對其獲取高質(zhì)量的循證數(shù)據(jù)充滿了較大的挑戰(zhàn)。但相對于肝移植，WD-ALF的內(nèi)科治療手段較容易獲得，是WD-ALF早期重要的治療策略，部分WD-ALF可獲得非移植存活，避免肝移植治療。

7 小結(jié)

兒童WD-ALF是WD臨床上少見的臨床表現(xiàn)形式，進(jìn)展迅速，病死率高，早期診斷及時(shí)治療極為關(guān)鍵。病因不明的兒童ALF均應(yīng)考慮WD可能，尤其是伴有Coombs試驗(yàn)陰性的溶血性貧血的ALF需首先考慮WD。目前尚無WD-ALF的單一快速診斷指標(biāo)，早期診斷需結(jié)合臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評估。血液凈化和/或銅螯合劑可使部分WD-ALF獲得自體肝緩解，是WD-ALF早期重要的治療策略，同時(shí)需對WD-ALF進(jìn)行積極肝移植動(dòng)態(tài)評估，必要時(shí)需肝移植治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：方微園負(fù)責(zé)擬定寫作思路、收集整理文獻(xiàn)以及撰寫修改論文；陸怡負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫論文并審核。