院內(nèi)缺血性卒中的診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

周立新，倪俊

院內(nèi)卒中是指因其他疾病住院的患者在住院期間發(fā)生的急性卒中。院內(nèi)卒中并不少見，約占所有急性卒中的4%～17%[1-2]。缺血性卒中是院內(nèi)卒中最常見的類型，占60%～89%[3-5]，美國跟著指南走卒中項(xiàng)目（get with the guidelinesstroke，GWTG-stroke）顯示，2008-2018年10年間報(bào)告的急性院內(nèi)缺血性卒中的發(fā)病率有隨時(shí)間逐漸增高的趨勢[6]，院內(nèi)缺血性卒中是目前院內(nèi)卒中救治體系建設(shè)中亟需關(guān)注的重點(diǎn)。一項(xiàng)多中心卒中登記研究顯示，16家參與中心所報(bào)告的院內(nèi)卒中發(fā)生率存在較大差異（0.3%～18.5%），提示存在院內(nèi)卒中的低識(shí)別率和漏報(bào)現(xiàn)象[7]。目前，我國針對院內(nèi)卒中的研究較少。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，院內(nèi)缺血性卒中僅占同期所有卒中的1.8%[8]，提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能對院內(nèi)卒中的重視不足，導(dǎo)致未早期識(shí)別和治療，因此，我國急需加強(qiáng)院內(nèi)卒中的規(guī)范化管理。

與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)缺血性卒中的臨床癥狀相對更重，病因機(jī)制更復(fù)雜，急性期識(shí)別和治療延誤明顯，再灌注治療率低，最終導(dǎo)致院內(nèi)卒中的不良功能預(yù)后和死亡率均顯著高于社區(qū)卒中[3，6，9]。同時(shí)，院內(nèi)卒中也造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，美國估計(jì)每年發(fā)生院內(nèi)卒中35 000～75 000次，患者終生直接和間接費(fèi)用預(yù)計(jì)將達(dá)到49億和105億美元[10]。越來越多的證據(jù)提示有必要建立規(guī)范化院內(nèi)卒中的預(yù)防和救治體系，以降低其發(fā)生率、提高早期識(shí)別和救治率，從而降低致死和致殘率，改善預(yù)后[3，6-7，9-11]。本文將系統(tǒng)性闡述急性院內(nèi)缺血性卒中的臨床特征、病因機(jī)制、診斷和治療等方面，并重點(diǎn)探討院內(nèi)缺血性卒中預(yù)后不良的影響因素及改善預(yù)后的可能策略。

1 院內(nèi)缺血性卒中的臨床特征

表1中列出了院內(nèi)缺血性卒中的人口學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及常見血管危險(xiǎn)因素[1，6-7，9，12-18]。與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)卒中在上述方面均有明顯差異。一項(xiàng)大規(guī)模的院內(nèi)缺血性卒中研究顯示，與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)卒中患者的年齡更高（71.4歲vs. 70.7歲，P＜0.0001），女性比例更高（54.3%vs. 51.9%，P＜0.0001），臨床癥狀更重，院內(nèi)卒中患者發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分中位數(shù)高達(dá)9分，顯著高于社區(qū)卒中（9分vs. 4分，P＜0.0001）[9]。另有研究顯示，院內(nèi)卒中患者中TIA的比例顯著低于社區(qū)卒中[7，16]，分析原因可能主要是非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員識(shí)別TIA和小卒中的能力不足，導(dǎo)致部分TIA和小卒中被漏診。

表1 院內(nèi)缺血性卒中的臨床特征

與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)缺血性卒中的臨床癥狀更為復(fù)雜多樣，除局灶性神經(jīng)功能缺損外，常合并意識(shí)障礙，精神行為異常等癥狀，甚至部分患者缺乏局灶癥狀和體征，因此易與代謝性因素、麻醉藥物等藥物作用或共病混淆，從而導(dǎo)致識(shí)別延誤甚至漏診。2022年，美國心臟學(xué)會(huì)發(fā)表的改善院內(nèi)卒中評(píng)估和管理的最佳實(shí)踐中提出了院內(nèi)卒中模擬病的概念，并列出了急性譫妄、藥物誘導(dǎo)、中毒/代謝性因素、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等較為獨(dú)特的院內(nèi)卒中模擬病[19]。了解上述疾病的臨床特征，有助于早期識(shí)別院內(nèi)卒中并啟動(dòng)卒中預(yù)警。

院內(nèi)卒中的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，患者合并常見心腦血管危險(xiǎn)因素的比例顯著高于社區(qū)卒中患者，尤其更易合并心房顫動(dòng)、冠心病及心力衰竭等心臟病危險(xiǎn)因素[1-3，15-16，20]。研究顯示圍手術(shù)期卒中常具有多種危險(xiǎn)因素，包括高齡（＞70歲）、女性、合并疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、卒中病史）、頸動(dòng)脈狹窄、術(shù)前停用抗栓藥物、手術(shù)類型及時(shí)長、麻醉方式、術(shù)中低血壓、術(shù)后高血糖、術(shù)后心房顫動(dòng)、術(shù)后失血或脫水等[21]。通過建立圍手術(shù)期卒中預(yù)測模型識(shí)別高?；颊撸e極干預(yù)危險(xiǎn)因素，制定圍手術(shù)期卒中管理規(guī)范，可有效降低圍手術(shù)期院內(nèi)卒中的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。一項(xiàng)針對80例非手術(shù)相關(guān)院內(nèi)卒中患者的研究確定了6項(xiàng)額外的危險(xiǎn)因素，包括發(fā)熱、白細(xì)胞增多、舒張壓高、血壓不穩(wěn)定、脫水和心肌梗死史，識(shí)別和控制這些危險(xiǎn)因素對降低內(nèi)科病房院內(nèi)卒中的發(fā)生率有重要意義[13]。

院內(nèi)缺血性卒中廣泛分布于醫(yī)院內(nèi)各科室，其中發(fā)生于外科病房的圍手術(shù)期卒中最常見，約占院內(nèi)卒中的50%～60%[4]，其中45%的圍手術(shù)期院內(nèi)卒中于術(shù)后24 h內(nèi)被診斷[21]。近期有報(bào)道提示，院內(nèi)卒中也經(jīng)常發(fā)生在一些無創(chuàng)的藥物治療過程中，如靜脈免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）治療[23]。一項(xiàng)來自歐洲的前瞻性院內(nèi)卒中登記研究顯示，院內(nèi)缺血性卒中最常見于心內(nèi)科和心外科（34.4%），而神經(jīng)科發(fā)生院內(nèi)卒中相對較少（7.7%），提示神經(jīng)科醫(yī)護(hù)豐富的卒中知識(shí)和防治經(jīng)驗(yàn)可能有助于減少院內(nèi)卒中的發(fā)生。有20.5%的院內(nèi)缺血性卒中發(fā)生于心外科以外的其他手術(shù)科室，另外有22.7%的院內(nèi)卒中發(fā)生于內(nèi)科病房[24]。國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院2009-2012年間的報(bào)道顯示，院內(nèi)缺血性卒中最常發(fā)生的科室是神經(jīng)外科，其次為心內(nèi)科、血液科、急診綜合病房及泌尿外科；院內(nèi)卒中原發(fā)病的疾病譜復(fù)雜，內(nèi)科系統(tǒng)疾病約占70%，包括白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、淋巴瘤、肺癌、亞急性心內(nèi)膜炎等多種疾病，而外科疾病相對少見，包括垂體瘤、顱咽管瘤、顱腦外傷、股骨頸骨折等[5]。北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)卒中的科室分布與原發(fā)病疾病譜均與國外多中心登記研究有所不同，一方面可能與中國大型綜合醫(yī)院以收治疑難、危重疾病為主，疾病譜多樣，病情復(fù)雜有關(guān)；另一方面可能與輕癥或不典型的院內(nèi)圍手術(shù)期卒中易被誤診為麻醉反應(yīng)或術(shù)后癥狀而被忽視有關(guān)。近年來，北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)及相關(guān)科室對圍手術(shù)期防治管理高度重視，一定程度上減少了圍手術(shù)期卒中的發(fā)生。以上診療現(xiàn)狀對院內(nèi)卒中的識(shí)別和防治提出了更高的要求：有必要對中國院內(nèi)卒中進(jìn)行針對性研究，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)針對醫(yī)院的重點(diǎn)科室的醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)院內(nèi)卒中的識(shí)別宣教，對重點(diǎn)疾病加強(qiáng)防治管理。

2 院內(nèi)缺血性卒中的病因和機(jī)制

目前關(guān)于院內(nèi)缺血性卒中的多數(shù)研究聚焦于急性期救治，針對病因的研究相對較少，一定程度上反映出臨床對院內(nèi)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性認(rèn)識(shí)不足。多項(xiàng)單中心研究顯示，院內(nèi)缺血性卒中的TOAST病因亞型分布與社區(qū)卒中存在顯著差異[2，15]。來自韓國的一項(xiàng)單中心研究顯示，院內(nèi)缺血性卒中中心源性栓塞最常見（41%），其次為原因未明型（38%）、大動(dòng)脈粥樣硬化型（12%）和其他病因型（7%），小動(dòng)脈病型最少見（2%）[15]。心源性卒中因其常導(dǎo)致更大的梗死面積及更嚴(yán)重的功能缺損，且更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，是院內(nèi)卒中預(yù)后不良的重要原因之一。

除動(dòng)脈粥樣硬化等原發(fā)疾病外，院內(nèi)卒中常合并一些特殊的卒中誘因或機(jī)制，如血管外科或介入手術(shù)過程中直接損傷血管等醫(yī)源性因素，或由于麻醉/手術(shù)過程中低血壓、失血等導(dǎo)致全腦低灌注，也可因住院期間病情需要停用阿司匹林等抗栓藥物所致。因此，院內(nèi)缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制較社區(qū)卒中更為復(fù)雜（表2），需要積極識(shí)別和有針對性地干預(yù)。

表2 院內(nèi)卒中發(fā)病機(jī)制分類

院內(nèi)卒中最常見的梗死機(jī)制是栓塞，特別是在心臟或動(dòng)脈手術(shù)的圍手術(shù)期易發(fā)，另外栓子也可來源于靜脈系統(tǒng)，如骨折或骨科手術(shù)相關(guān)的脂肪栓塞，或下肢深靜脈血栓經(jīng)未閉合的卵圓孔進(jìn)入腦血管導(dǎo)致的反常栓塞。

低灌注是院內(nèi)卒中的另一種常見致病機(jī)制。心源性猝死或其他病因所致的心跳驟?？蓪?dǎo)致全腦缺血缺氧性損害，繼發(fā)卒中，此時(shí)梗死灶常累及多個(gè)血管供血區(qū)。合并顱內(nèi)、外大動(dòng)脈狹窄的患者若在住院期間出現(xiàn)低血壓、失血、低血容量等情況，狹窄動(dòng)脈的供血區(qū)可能出現(xiàn)局部低灌注并誘發(fā)卒中，這種情況尤其常見于全身麻醉的手術(shù)患者。術(shù)前對卒中高?；颊哌M(jìn)行腦血管狹窄篩查可協(xié)助評(píng)估圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)并制訂個(gè)體化防治策略，對伴有動(dòng)脈狹窄的患者需盡量避免術(shù)中血壓波動(dòng)，血壓降低或術(shù)后貧血等情況發(fā)生。

高凝狀態(tài)可能是內(nèi)科病房住院患者發(fā)生院內(nèi)卒中的主要機(jī)制，如血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或抗磷脂抗體綜合征等自身免疫疾病。積極治療原發(fā)疾病，監(jiān)測凝血指標(biāo)，必要時(shí)給予預(yù)防性抗凝治療，可能有助于降低院內(nèi)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

患者入院后的藥物調(diào)整，如停用抗血小板或抗凝藥物，也是院內(nèi)卒中的一個(gè)重要病因機(jī)制，研究報(bào)道約25%的院內(nèi)卒中由停用抗栓藥物所致[24]。一些預(yù)測模型研究提示，心房顫動(dòng)患者短暫停用抗凝藥物的圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)非常低（估算0.05%～0.3%）[25]，但真實(shí)世界中患者常合并其他的卒中發(fā)病機(jī)制，如高齡和卒中病史，從而導(dǎo)致短暫停藥后患者仍具有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前對于出血風(fēng)險(xiǎn)低的牙科手術(shù)，大多數(shù)研究均支持在圍手術(shù)期不需停用抗凝藥物[26-27]，北京協(xié)和醫(yī)院胸外科近年對卒中和心血管病高危人群嘗試胸腔鏡圍手術(shù)期不停用抗血小板藥物以降低院內(nèi)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，取得了良好效果（數(shù)據(jù)尚未發(fā)表）。

此外，臨床醫(yī)師還需重視綜合醫(yī)院住院患者多種疾病共患的復(fù)雜性。住院患者常同時(shí)存在多種卒中病因機(jī)制，如老年腫瘤患者常同時(shí)合并腦動(dòng)脈狹窄和腫瘤導(dǎo)致的高凝狀態(tài)等多種卒中機(jī)制，易發(fā)生院內(nèi)卒中。這也可能是院內(nèi)卒中患者的發(fā)病率顯著高于社區(qū)卒中的重要原因之一。因此，需多學(xué)科協(xié)作，制訂院內(nèi)卒中防治策略[28]。

針對院內(nèi)卒中的病因、機(jī)制及危險(xiǎn)因素的深入研究對預(yù)測卒中發(fā)生，識(shí)別高?；颊撸瑴p少院內(nèi)卒中的發(fā)生和制訂卒中二級(jí)預(yù)防策略至關(guān)重要。未來應(yīng)建立多中心、前瞻性的院內(nèi)缺血性卒中隊(duì)列研究，探索院內(nèi)缺血性卒中的機(jī)制及危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)制訂規(guī)范化院內(nèi)卒中防治和管理策略，從根本上降低院內(nèi)卒中的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。

3 影響院內(nèi)缺血性卒中預(yù)后的相關(guān)因素

與社區(qū)卒中相比，院內(nèi)缺血性卒中的預(yù)后明顯更差（表3）[1，9，14，16，29-30]。研究顯示，院內(nèi)卒中的死亡率顯著增高，圍手術(shù)期院內(nèi)卒中患者的死亡率更高，存在卒中病史的圍手術(shù)期卒中患者的死亡率可高達(dá)87%，且圍手術(shù)期卒中是外科手術(shù)患者30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31-32]。院內(nèi)卒中患者出院時(shí)常遺留較嚴(yán)重的功能殘疾，更多的院內(nèi)卒中患者出院去往康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療[3，16]。院內(nèi)卒中患者平均住院時(shí)間較社區(qū)卒中顯著延長[16]，一方面由于院內(nèi)卒中癥狀更重，另一方面是由于院內(nèi)卒中更易出現(xiàn)并發(fā)癥，如卒中后肺炎等[30]。目前尚缺乏院內(nèi)卒中患者長程預(yù)后的數(shù)據(jù)。

表3 院內(nèi)缺血性卒中與社區(qū)缺血性卒中患者的預(yù)后比較

研究顯示多種因素可導(dǎo)致院內(nèi)缺血性卒中患者預(yù)后不良[19]。首先，院內(nèi)卒中患者常合并更多的基礎(chǔ)疾病，如心房顫動(dòng)、冠心病、心力衰竭、糖尿病及腫瘤等[29]，且院內(nèi)卒中患者在卒中發(fā)病前的功能狀態(tài)也顯著差于社區(qū)卒中患者[9]。其次，如前文所述，院內(nèi)缺血性卒中最常見的類型是栓塞性，其梗死體積相對更大，特別發(fā)生在心臟內(nèi)科和心臟外科圍手術(shù)期的心源性栓塞，患者臨床癥狀更重，梗死面積更大，因此預(yù)后更差。

此外，導(dǎo)致院內(nèi)卒中患者預(yù)后不良的另一項(xiàng)重要因素是其急性期再灌注治療的比例顯著低于社區(qū)卒中患者。在血管內(nèi)治療時(shí)代前，院內(nèi)卒中患者接受靜脈溶栓的治療率僅為2.7%～12%，顯著低于社區(qū)卒中患者（5.6%～25.9%）[2，11]，主要原因?yàn)檩^多院內(nèi)卒中患者存在溶栓禁忌證，研究顯示68%的發(fā)病在溶栓時(shí)間窗內(nèi)的院內(nèi)卒中患者存在溶栓禁忌證，而社區(qū)卒中患者僅有37%存在溶栓禁忌（P＜0.001），院內(nèi)卒中最常見的禁忌證是手術(shù)和創(chuàng)傷[7]。另外，靜脈溶栓率低的其他原因還包括院內(nèi)卒中癥狀的識(shí)別延遲和影像檢查延遲，醫(yī)師因擔(dān)心原發(fā)病加重而對溶栓產(chǎn)生顧慮，醫(yī)師認(rèn)為原發(fā)病過重而無法從溶栓中獲益以及患者及家屬的決定干擾等。在血管內(nèi)治療時(shí)代到來以后，院內(nèi)卒中患者可獲得更多的機(jī)會(huì)接受再灌注治療[6]，近期發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，院內(nèi)卒中患者接受取栓治療的比例顯著高于社區(qū)卒中患者（45.3%vs. 10.4%，P＜0.001）[30]。原因主要是血管內(nèi)治療具有時(shí)間窗更長及禁忌證更少的優(yōu)勢，另外，院內(nèi)卒中患者發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分更高，更多合并大血管閉塞，從而更可能接受再灌注治療。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步和推廣，越來越多的院內(nèi)卒中患者接受了再灌注治療，但與社區(qū)卒中比較，血管內(nèi)治療的時(shí)間仍明顯延遲，而且預(yù)后也較社區(qū)卒中更差[6，33-34]。因此，為了提高院內(nèi)卒中患者血管內(nèi)治療的效果并改善患者預(yù)后，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)卒中的早期識(shí)別和管理。

4 院內(nèi)缺血性卒中的急救體系建設(shè)和改進(jìn)措施

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中新增了卒中急診救治體系的推薦內(nèi)容，提出急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院應(yīng)建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)建立卒中診治綠色通道，規(guī)范急性卒中患者的救治流程[35]。經(jīng)過幾年努力，我國卒中救治獲得了長足進(jìn)步，再灌注治療時(shí)間顯著縮短，再灌注治療率顯著提高，讓更多卒中患者從中獲益[36]。但是，目前院內(nèi)缺血性卒中的急救體系建設(shè)卻沒有得到足夠重視。2022年，美國心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的改善院內(nèi)卒中評(píng)估和管理的最佳實(shí)踐科學(xué)聲明系統(tǒng)闡述了建立院內(nèi)卒中預(yù)警和救治體系及質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃有助于提高院內(nèi)卒中救治的效率和質(zhì)量，改善院內(nèi)卒中患者的預(yù)后[19]。未來還需根據(jù)我國各級(jí)醫(yī)院院內(nèi)卒中的特征建立針對性的綠色通道及防治體系。

首先，如何早期識(shí)別并啟動(dòng)卒中綠色通道是院內(nèi)卒中急救體系建設(shè)的重點(diǎn)。研究顯示，約2/3的院內(nèi)卒中是由護(hù)士首先識(shí)別的[24，37]，而在中國，部分院內(nèi)卒中是由患者家屬首先發(fā)現(xiàn)的。院內(nèi)卒中識(shí)別延遲或漏診的主要原因是非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員和家屬缺乏卒中識(shí)別的相關(guān)知識(shí)。很多院內(nèi)卒中患者并未得到密切的監(jiān)護(hù)，另外，即使在ICU或術(shù)后密切監(jiān)護(hù)下的患者，也可能因?yàn)榇嬖谝欢ú坏湫桶Y狀被誤認(rèn)為是麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)或手術(shù)后的常規(guī)癥狀而忽視院內(nèi)卒中的診斷[38]。因此，非常必要對非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行卒中癥狀識(shí)別的定期培訓(xùn)，特別是對院內(nèi)卒中高發(fā)科室的醫(yī)護(hù)人員[39]。另外，對卒中高?；颊呒凹覍龠M(jìn)行卒中宣教也很重要?！懊?臂-語言測試（facearm-speech-time，F(xiàn)AST）”“平衡、眼、面、上肢、語言和時(shí)間識(shí)別口訣（balance-eyes-facearms-speech-time，BEFAST）”和“卒中120”等快速卒中識(shí)別工具的價(jià)值已在社區(qū)卒中的院前識(shí)別中得到了充分驗(yàn)證，未來院內(nèi)卒中研究的重點(diǎn)之一是驗(yàn)證上述工具是否也同樣適用于院內(nèi)卒中的早期識(shí)別。目前已有單中心研究開發(fā)了專門針對院內(nèi)卒中的識(shí)別工具——2CAN評(píng)分（cardiac procedure done this hospitalization，clinical deficit score，atrial fibrillation and new admission），并驗(yàn)證其具有較好的敏感性和特異性，未來還需在多中心前瞻研究中驗(yàn)證該評(píng)分的診斷價(jià)值[40]。

其次，如何快速啟動(dòng)卒中急救綠色通道也是影響院內(nèi)卒中救治效果的重要因素。既往國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是院內(nèi)卒中由護(hù)士或家屬識(shí)別卒中癥狀，隨后呼叫本科室值班醫(yī)師，由值班醫(yī)師進(jìn)一步判斷病情并呼叫神經(jīng)科總值班醫(yī)師會(huì)診，確認(rèn)卒中癥狀并指導(dǎo)完善頭顱CT，明確缺血性卒中診斷后再評(píng)估再灌注治療的適應(yīng)證、禁忌證及選擇治療方法。這一系列復(fù)雜的程序?qū)е略簝?nèi)卒中的發(fā)病到影像時(shí)間、發(fā)病到溶栓/取栓時(shí)間顯著延遲，再灌注治療率低。因此，建立一套快速有效的院內(nèi)卒中預(yù)警系統(tǒng)（in-hospital stroke code，IHS code）是解決上述問題的關(guān)鍵[19]。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了由護(hù)士識(shí)別卒中并直接啟動(dòng)IHS Code，同時(shí)呼叫卒中急救小組介入救治可顯著縮短再灌注治療時(shí)間，改善患者的預(yù)后[41-45]。

另外，提高圍手術(shù)期患者靜脈溶栓率也是院內(nèi)卒中急救體系建設(shè)的重要方面。圍手術(shù)期卒中患者死亡率顯著高于其他院內(nèi)卒中，其重要原因之一就是圍手術(shù)期卒中患者因存在溶栓禁忌證或醫(yī)師擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而未得到有效的再灌注治療[46]。但是近期有研究分析了接受靜脈溶栓的圍手術(shù)期卒中患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)通過恰當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估后，對部分超溶栓適應(yīng)證的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療也是安全有效的，不過近期手術(shù)患者溶栓后手術(shù)部位出血可能是臨床需要考慮的重要因素[47]。未來需要對圍手術(shù)期卒中患者的溶栓獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入研究，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)評(píng)估和治療，使更多的院內(nèi)卒中患者能夠從溶栓治療中獲益。

北京協(xié)和醫(yī)院自2021年開始建設(shè)院內(nèi)卒中識(shí)別與救治系統(tǒng)，在全院范圍內(nèi)開展卒中識(shí)別與預(yù)警培訓(xùn)，并完善了院內(nèi)卒中預(yù)警救治流程，由醫(yī)務(wù)處牽頭設(shè)立多學(xué)科院內(nèi)卒中救治小組（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、放射科、急診科和重癥醫(yī)學(xué)科），識(shí)別院內(nèi)卒中后迅速啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道。2021年，院內(nèi)卒中溶栓/取栓的發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間（onset to needle time，ONT）中位數(shù)為43 min，發(fā)病到動(dòng)脈穿刺時(shí)間（onset to puncture time，OPT）中位數(shù)為139 min，上述時(shí)間已明顯低于美國2008-2018年GWTG-stroke項(xiàng)目所報(bào)道的院內(nèi)卒中的再灌注時(shí)間（ONT 60 min，OPT 165 min），該研究結(jié)果同時(shí)顯示ONT＜60 min或OPT＜120 min是患者獲得良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[6]。未來還需通過建立院內(nèi)卒中質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃，提供數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的績效反饋，并推動(dòng)有針對性的質(zhì)量改進(jìn)工作，持續(xù)提高院內(nèi)卒中救治能力。因此，我國需要多中心院內(nèi)卒中登記研究來更好地了解如何降低院內(nèi)卒中的發(fā)病率及死亡率。

綜上所述，院內(nèi)卒中并不少見，且隨著住院患者疾病譜系的多樣化，院內(nèi)卒中發(fā)病率有增高趨勢。院內(nèi)卒中臨床癥狀較嚴(yán)重，合并基礎(chǔ)疾病多，病因機(jī)制復(fù)雜，識(shí)別和治療存在延誤，易預(yù)后不良。臨床中應(yīng)加強(qiáng)早期識(shí)別及預(yù)警，建立和完善院內(nèi)缺血性卒中急救體系，提高再灌注治療率，改善患者預(yù)后。未來開展更多的針對院內(nèi)卒中發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及預(yù)后的研究，有助于識(shí)別高?；颊吆陀行ьA(yù)防院內(nèi)卒中發(fā)生。

【點(diǎn)睛】本文對院內(nèi)卒中不同于社區(qū)卒中的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后影響因素等方面進(jìn)行了全面的總結(jié)，并建設(shè)性地提出了改進(jìn)院內(nèi)卒中診療流程管理的方向，為改善院內(nèi)卒中的診療質(zhì)量，從而改善患者的預(yù)后提供了新思路。