漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎伴胸腹水1例

顏萬勝 葉剛

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州 510630

嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一類相對少見的炎癥性疾病，其特征為嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）局限或彌漫性異常浸潤在胃腸壁任何位置，可伴有或不伴有外周血中EOS的增多。EG常以消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)起病，其癥狀多樣，無特異性，容易造成漏診、誤診。根據(jù)Klein分型，EG可分為黏膜型、肌型、漿膜型［1］。其中以漿膜型最為少見。本文分析暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科收治的1例伴有胸腹水的漿膜型EG患者，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的回顧復(fù)習(xí)，報道如下。

病例資料

方某，男性，22歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉、嘔吐1個月，加重伴腹脹1周”于2020年1月9日入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)中上腹痛，夜間或空腹時明顯，疼痛劇烈，疼痛每次持續(xù)3～4 h，伴腹瀉，平均解3～4次水樣便/d，間有反酸、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、胸悶、胸痛等不適。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查白細(xì)胞計數(shù)12.28×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比11.1%，當(dāng)時考慮“急性胃腸炎”，予“蒙脫石散”等對癥治療后，癥狀稍有好轉(zhuǎn)出院。出院后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。近1周來癥狀較前加重，伴有腹脹。為求進(jìn)一步診治特來暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，查血常規(guī)提示嗜酸性細(xì)胞百分比57.6%，白細(xì)胞計數(shù)20.64×109/L，門診擬診“腹痛”收入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科。自起病以來精神、胃納差，體質(zhì)量較前減輕。患者既往有“過敏性鼻炎”病史?；颊咂剿赜虚L期熬夜和宵夜生活史，喜歡在街邊大排檔進(jìn)食。

入院體格檢查：體溫36.3℃，脈搏128次/min，呼吸18次/min，血壓119/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中上腹輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音（+）。余查體未見明顯異常。

入院后完善檢查，血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比47.5%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值8.94×109/L，白細(xì)胞計數(shù)18.83×109/L。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原（CA-125）334.2 U/ml。超敏C反應(yīng)蛋白、血液生化、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能、病毒全套、心肌酶等未見明顯異常。

患者有不明原因腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，外周血EOS百分比重度升高?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史及不潔飲食史?；颊呓跓o服用特殊藥物。綜合患者病史，考慮如下診斷及鑒別診斷：⑴過敏性疾??；⑵感染性疾病（寄生蟲感染等）；⑶胃腸道疾?。‥G、炎癥性腸病等）；⑷風(fēng)濕系統(tǒng)疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；⑸腫瘤（消化道腫瘤、淋巴瘤和白血病等）。遂完善糞便蟲卵檢查、風(fēng)濕免疫指標(biāo)、胸腹部CT、胃腸鏡、腹腔穿刺、骨髓穿刺活檢等相關(guān)檢查。

糞便蟲卵檢查陰性。幽門螺旋桿菌檢測陰性。風(fēng)濕組套自身免疫抗體及補(bǔ)體正常。胸部CT可見：雙側(cè)胸腔少量積液影；腹腔大量積液影。全腹部CT+增強(qiáng)可見：小腸腸壁明顯彌漫性增厚水腫，累及十二指腸、空回腸。腹盆腔內(nèi)見大量積液（圖1）；雙側(cè)胸腔積液。

圖1 1例伴有胸腹水的漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者全腹部CT+增強(qiáng) 圖2 1例伴有胸腹水的漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者腹水病理圖（蘇木素-伊紅染色 ×40）

行腹腔穿刺抽取腹水送檢，腹水常規(guī)及生化提示腹水為滲出性腹水。腹水培養(yǎng)陰性。腹水病理診斷：鏡下見大量嗜酸性粒細(xì)胞（圖2）。綜上考慮為：嗜酸粒細(xì)胞性腹水。

胃鏡檢查：胃底及胃體、胃角、胃竇黏膜充血水腫；十二指腸球部黏膜充血水腫，十二指腸降段環(huán)形皺襞黏膜充血水腫，散在糜爛。腸鏡檢查見：回腸末端局部黏膜充血水腫，散在紅斑，回盲瓣充血、水腫；回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸/脾曲、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜彌漫性充血、水腫。病理檢查提示：胃黏膜可見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，腸黏膜固有層水腫、充血，黏膜下層可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（圖3）。

圖3 1例伴有胸腹水的漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者胃腸鏡活檢病理圖（A蘇木素-伊紅染色 ×40；B蘇木素-伊紅染色 ×100）

骨髓穿刺涂片+血涂片見：骨髓增生活躍，見嗜酸性粒細(xì)胞極度增多，占37%。外周血白細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞占56%。骨髓活檢病理見：骨髓增生明顯活躍，粒、紅、單核/巨核三系細(xì)胞均增生，粒紅比例大致正常，粒系以中晚幼/桿狀粒/分葉核嗜酸性粒細(xì)胞增多為主，紅系以中幼紅及晚幼紅細(xì)胞為主，形態(tài)基本正常。結(jié)合臨床，考慮為炎癥導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多（圖4）。

圖4 1例伴有胸腹水的漿膜型嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎患者骨髓活檢病理圖（A蘇木素-伊紅染色 ×40；B蘇木素-伊紅染色 ×200）

結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，考慮患者診斷為EG（漿膜型），并立即給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，每日1次”治療。經(jīng)過激素治療，患者消化道癥狀明顯緩解，腹水消退，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)迅速下降。2020年1月19日復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.3%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.52×109/L?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院，出院后繼續(xù)予強(qiáng)的松30 mg口服，每日1次，每周逐步減量?；颊咄＜に?周后，于2020年2月27日返院復(fù)查血常規(guī)正常，患者無特殊不適。

討 論

EG是1937年由Kaijser［2］首次提出的，具有消化道癥狀的，在消化道組織中可見嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤的一類罕見的炎癥性疾病。目前對于EG的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外研究對EG的診斷多采用Talley等［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴具有消化道癥狀；⑵病理活檢證實胃腸道有EOS浸潤或外周EOS增多的特征性表現(xiàn)；⑶排除寄生蟲感染和胃腸道外EOS增多等疾病。

在EG臨床表現(xiàn)中，最常見的癥狀為腹痛［4-5］，其余還?？杀憩F(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等。EG的臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于嗜酸性粒細(xì)胞在消化道壁浸潤的范圍及程度。漿膜型EG可表現(xiàn)為腹痛、腹水、腹膜炎等［6］。嗜酸性粒細(xì)胞性腹水可作為漿膜型EG特征性表現(xiàn)［7］。

常規(guī)實驗室檢查對于EG診斷無特異性。相關(guān)報道指出：70%～80%EG患者存在EOS增多［8-9］。外周血EOS增多可作為診斷EG的重要導(dǎo)向。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分EG患者的外周血EOS含量正常［10］。因此并不能把外周血EOS含量正常作為EG的排除標(biāo)準(zhǔn)。本文病例是具有典型表現(xiàn)的EG，其外周血EOS高度增多，為我們診斷EG提供了一個重要指引。有學(xué)者在對171例嗜酸性粒細(xì)胞性腹水患者病因進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)74%的患者屬于EG［11］。因此，當(dāng)患者存在嗜酸性粒細(xì)胞性腹水時，應(yīng)高度考慮EG的可能，但還應(yīng)排除其他繼發(fā)性引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病。

EG內(nèi)鏡表現(xiàn)無特異性。對于EG的診斷，病理活檢是不可或缺的診斷基石。建議在消化道壁相對正常部位或異常部位多點(diǎn)取活檢，以提高診治，避免漏診。

糖皮質(zhì)激素是目前臨床上推薦使用的針對EG的一線治療方式。激素對于漿膜型的療效較好［12］。激素使用后，大多數(shù)患者的癥狀會逐漸減輕及外周血嗜酸性粒細(xì)胞會迅速下降至正常。目前對于激素的使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。激素治療應(yīng)注重個性化調(diào)整，待癥狀減輕后逐漸減量。

EG是一個排他性的疾病，在最終診斷EG前需要排除其他可能疾病，以一元論解釋。本例患者主要以腹痛為首發(fā)癥狀，伴有腹瀉、腹脹，其消化道癥狀較為常見。但血常規(guī)提示外周血嗜酸性粒細(xì)胞高度增多，引起我們警惕。患者有“過敏性鼻炎”病史，有不潔飲食史，通過糞便培養(yǎng)、蟲卵檢查等排除寄生蟲感染；通過自身免疫抗體及補(bǔ)體檢查等排除風(fēng)濕性疾?。煌ㄟ^CT等檢查排除實體瘤、克羅恩病等；腹水檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞性腹水，高度提示EG（漿膜型）可能；行內(nèi)鏡下胃腸道多部位活組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有胃黏膜可見較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，腸黏膜固有層水腫、充血，黏膜下層可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。通過骨髓穿刺涂片及活檢，發(fā)現(xiàn)骨髓中也有大量嗜酸性粒細(xì)胞存在，且以成熟粒細(xì)胞為主，排除血液系統(tǒng)疾病。綜上條件，符合Talley診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷為EG（漿膜型）。明確診斷后，使用激素治療，患者的癥狀迅速緩解及外周血嗜酸性粒細(xì)胞很快下降至正常，證明治療有效，也再次佐證該診斷。EG的發(fā)病率較低，特別是漿膜型EG，在臨床上更為少見。EG的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)較為常見，缺乏特異性。針對本例患者，按照臨床常規(guī)思維首先考慮常見病，如急性胃腸炎等。但常規(guī)治療效果處理不佳，且伴有外周血EOS升高時，應(yīng)該想到EG的可能。對于外周血嗜酸性粒細(xì)胞的高度增多應(yīng)該引起重視。但需要注意，臨床上可能碰到的EG病例未必有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

本例漿膜型EG的疾病特點(diǎn)就是：具有常見消化道癥狀、外周血EOS計數(shù)升高、伴有胸腹水（腹水為嗜酸性粒細(xì)胞性腹水）、內(nèi)鏡下消化道多部位活檢見EOS浸潤、激素治療有效。希望通過本文案例，能夠加深醫(yī)護(hù)人員對于漿膜型EG的認(rèn)識。