剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制及預(yù)防治療進(jìn)展

趙健松

摘要：隨著我國生育政策的開放，二胎產(chǎn)婦數(shù)量逐年提升，剖宮產(chǎn)作為一種常用分娩方法，手術(shù)量顯著提升，但其弊端也逐漸顯現(xiàn)出來，許多孕婦因術(shù)中牽拉反應(yīng)而出現(xiàn)不適癥狀，降低手術(shù)安全性，一定程度影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)。本文將闡述剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的產(chǎn)生機(jī)制，并總結(jié)關(guān)于預(yù)防治療相關(guān)措施，以期提高剖宮產(chǎn)手術(shù)舒適性，減輕對(duì)母嬰健康影響。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn);牽拉反應(yīng);產(chǎn)生機(jī)制;預(yù)防治療;綜述

【中圖分類號(hào)】 R714.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）04--02

前言：剖宮產(chǎn)是一種常見的外科手術(shù)方法，在妊娠末期或臨產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，通過手術(shù)經(jīng)腹腔切開子宮，來實(shí)現(xiàn)胎兒的分娩[1]。但對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦患者來說，腹腔粘連情況較為嚴(yán)重，手術(shù)難度相應(yīng)增大，很容易刺激釋放乙酰膽堿，激活了M型膽堿能受體，使消化道活動(dòng)增強(qiáng)，腺體分泌過多，同時(shí)使消化道括約肌松弛，產(chǎn)生惡心、嘔吐、鼓腸等牽拉反應(yīng)，影響產(chǎn)婦的身心狀態(tài)，延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間[2-3]。為了改善這一問題，提高產(chǎn)婦手術(shù)體驗(yàn)，諸多學(xué)者展開相關(guān)研究，探究各種麻醉藥物臨床應(yīng)用效果，提出各種預(yù)防、治療措施，本文將對(duì)近些年文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱，現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1. 剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)產(chǎn)生機(jī)制

交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)共同支配著腹腔內(nèi)臟器官，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)將對(duì)患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，即將麻醉藥物注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，其屬于局部麻醉，藥物將完全阻滯交感神經(jīng)，使得神經(jīng)根支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，喪失正常功能，但副交感神經(jīng)中迷走神經(jīng)其直接發(fā)自顱底，進(jìn)入胸腔后分為左、右兩個(gè)主干，分布于心、肺、縱膈內(nèi)臟器官，椎管內(nèi)麻醉無法對(duì)其進(jìn)行完全阻滯，在功能狀態(tài)干預(yù)效果上不明顯。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，部分手術(shù)操作會(huì)對(duì)上腹部消化道產(chǎn)生牽拉作用，分布在以上的迷走神經(jīng)反射，增強(qiáng)消化道活動(dòng)，神經(jīng)末梢乙酰膽堿大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、胃區(qū)脹痛等癥狀[4-5]。

2. 剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的預(yù)防治療

為了實(shí)現(xiàn)剖宮術(shù)中牽拉反應(yīng)的有效預(yù)防和治療，可主要從椎管內(nèi)用藥、靜脈用藥、經(jīng)皮穴位電刺激等方面入手，來降低剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，提高分娩質(zhì)量，減輕對(duì)孕婦身體的不良刺激。

2.1椎管內(nèi)用藥

2.1.1椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用利多卡因

利多卡因是一種臨床常用麻醉藥物，其主要應(yīng)用于硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、表面麻醉以及治療治療室性心律失常，隨著臨床研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)其還可以用于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，0.5%-1.0%利多卡因具有顯著抑菌效果，且隨著濃度升高抑菌效果增強(qiáng)。利多卡因是可卡因的一種衍生物，硬膜外麻醉常用濃度為1%-2%，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)既有興奮作用又可實(shí)現(xiàn)抑制作用，在給藥的2分鐘發(fā)揮藥效，可維持麻醉效果60-90分鐘，無產(chǎn)生幻覺和上癮成分，具有良好表面穿透力，但在血藥濃度超過5ug/mL時(shí)可引起中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致驚厥。在黃友芳[6]學(xué)者的研究中運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將60例剖宮產(chǎn)患者分別兩組，其中S組應(yīng)用布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，L組運(yùn)用低濃度大容量利多卡因硬膜外麻醉，調(diào)查兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和新生兒Apgar評(píng)分無明顯差異，L組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05），表明在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用低濃度大容量利多卡因硬膜外麻醉，更具有安全性，可以保障母嬰健康以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高分娩舒適性。李龍濤[7]學(xué)者的研究中分析羅哌卡因復(fù)合利多卡因在椎間孔鏡局麻手術(shù)中應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率（4.35%）顯著低于單一應(yīng)用利多卡因，且聯(lián)合麻醉組患者疼痛評(píng)分更低，羅哌卡因復(fù)合利多卡因麻醉鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

2.1.2椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用羅哌卡因

羅哌卡因是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常用藥物，其屬于酰胺類麻醉藥物，具有彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小、起效快、維持時(shí)間長等特點(diǎn)，主要用于硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及對(duì)急性疼痛的控制，心臟和神經(jīng)毒性相較于其他局麻藥更低，藥物在進(jìn)入人體后10分鐘可發(fā)揮作用，能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞鈉離子通道產(chǎn)生抑制，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，維持麻醉時(shí)間在4至5小時(shí)。羅哌卡因能夠?qū)崿F(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，0.2%濃度為最佳，在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛中有著良好的優(yōu)勢(shì)，患者在術(shù)后即可恢復(fù)四肢活動(dòng)，故而經(jīng)常用于子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。王立河[8]學(xué)者為探究羅哌卡因在臨床麻醉和疼痛治療中應(yīng)用效果，將手術(shù)患者分別為兩組，乙組采用0.25%羅哌卡因，一組采用0.20%羅哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.20%羅哌卡因組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分更低（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率也更低（P<0.05），表明0.20%的羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為顯著，可以提高麻醉效果，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，提高手術(shù)治療體驗(yàn)。宋娟[9]學(xué)者以80例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在剖宮術(shù)中應(yīng)用效果，通過分組麻醉發(fā)現(xiàn)采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉效果優(yōu)于單一麻醉，舒芬太尼為芬太尼衍生物，具有脂溶性高、鎮(zhèn)痛效果顯著等特點(diǎn)，在椎管內(nèi)麻醉后其可以迅速通過機(jī)體血腦屏障和神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，同阿片類受體相結(jié)合，從而有效預(yù)防麻醉時(shí)產(chǎn)生的牽拉反應(yīng)，阻滯見效迅速且具有安全性，對(duì)于保障孕婦分娩具有重要意義。

2.1.3 牽拉反應(yīng)應(yīng)用哌替啶+氟哌利多合劑

哌替啶是1937年合成的苯基哌啶衍生物，又可以稱之為“杜冷丁”，在我國有著很長的使用歷史，是一種臨床常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，適用于麻醉前用藥、復(fù)合麻醉輔助用藥、手術(shù)后疼痛等，鎮(zhèn)痛效果低于嗎啡，在使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量、使用時(shí)間以及適應(yīng)癥[10]。氟哌利多具有神經(jīng)安定作用及增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，其對(duì)于多巴胺受體和腎上腺受體有阻礙作用，經(jīng)過肝臟代謝轉(zhuǎn)化后一天可排除身體，其鎮(zhèn)靜相當(dāng)于氯丙嗦的200倍，在劑量應(yīng)用過大時(shí)可引起疲倦和眩暈。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中對(duì)于出現(xiàn)牽拉反應(yīng)的孕婦應(yīng)用哌替啶+氟哌利多合劑對(duì)抗，可以起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐效果，減輕牽拉反應(yīng)所導(dǎo)致的不適癥狀，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)效果。

2.2靜脈用藥

2.2.1布托啡諾

布托啡諾是一種新型阿片類藥物，其主要用于緩解中度至重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5至8倍，1-2mg布托啡諾鎮(zhèn)痛效果等同于50-100ug的芬太尼，藥物經(jīng)靜脈注射3-5分鐘可起效，將作用于K1受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，藥效可持續(xù)3-4小時(shí)，臨床應(yīng)用很少產(chǎn)生煩躁、不安等不適癥狀，無軀體成癮性，無欣快感，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用不隨著藥物劑量提升而增加，呈現(xiàn)“封頂效應(yīng)”，具有安全性[11]。陳孟等[12]學(xué)者研究中對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、心率等生命體征，在胎兒分娩出后為患者靜脈注射1mg布托啡諾，患者術(shù)后直觀模擬量表（VAS）評(píng)分相較于未采用布托啡諾產(chǎn)婦更低，且牽拉反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，布托啡諾不僅可以平穩(wěn)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)水平，強(qiáng)化麻醉效果，提升麻醉維持時(shí)間，還可以減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，降低牽拉反應(yīng)發(fā)生率，且在術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦乳汁檢測(cè)中未發(fā)現(xiàn)高濃度布托啡諾，其不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦以及嬰兒的健康產(chǎn)生較大影響。

2.2.2地佐辛

地佐辛是臨床一種常用鎮(zhèn)痛藥物，其結(jié)構(gòu)同噴他佐辛相似，但作用效果更為顯著，且成癮性小，靜脈用藥后15分鐘內(nèi)發(fā)揮藥效，是K受體部分激動(dòng)藥和u受體部分激動(dòng)藥，可以抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞，從而緩解術(shù)后疼痛，當(dāng)應(yīng)注意當(dāng)其峰濃度達(dá)到45ng/ml時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、心律不齊等不良反應(yīng)，因此在臨床使用時(shí)要嚴(yán)格把控藥物劑量[13]。相關(guān)學(xué)者研究表明，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用0.10mg/kg地佐辛+0.03mg/kg咪達(dá)唑侖或0.1mg芬太尼可以有效減輕胃牽拉痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保障產(chǎn)婦呼吸循環(huán)穩(wěn)定，具有臨床推廣價(jià)值[14]。

2.3經(jīng)皮穴位電刺激

呂大鵬[15]等學(xué)者以86例剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為例，對(duì)照組產(chǎn)婦在第一、二腰椎間隙穿刺注射3.0ml2.0%利多卡因和10ml0.894%甲磺酸羅哌卡因，觀察組在手術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)皮穴位刺激，5-100Hz疏密波交替直到手術(shù)開始，調(diào)查兩組牽拉反應(yīng)程度發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、觀察組分別有Ⅲ級(jí)患者15例、3例，觀察組降低牽拉反應(yīng)程度效果顯著高于對(duì)照組（P<0.05），經(jīng)皮穴位電刺激有助于減輕剖宮產(chǎn)牽拉反應(yīng)，降低手術(shù)出血量，對(duì)于提高產(chǎn)婦預(yù)后效果具有重要意義。

3小結(jié)

分娩是女性一生中的一個(gè)重要時(shí)刻，其意味著新生命的降臨，也是一個(gè)家庭愛的延續(xù)，但這一過程中存在著諸多危險(xiǎn)因素，可能損傷母嬰健康，甚至危及生命安全，因此如何降低分娩風(fēng)險(xiǎn)也是醫(yī)學(xué)界一直在探索的話題。通過上文的分析我們了解到剖宮產(chǎn)牽拉反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，而為了預(yù)防治療這一問題，則應(yīng)提高椎管內(nèi)麻醉效果，從椎管內(nèi)用藥、靜脈用藥、經(jīng)皮穴位電刺激等方面入手，控制好麻醉平面，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]苗海燕，郭鑫源.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腰麻對(duì)初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的影響[J].首都醫(yī)藥，2020，027（10）：60.

[2]代振興，朱非洲，李井華，等.不同穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)、牽拉反應(yīng)及新生兒的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，20（05）：532-535.

[3]張玉鳥.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在妊娠期高血壓患者剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].四川解剖學(xué)雜志，2021，29（01）：101-102.

[4]張馳，胡祥.腹腔鏡下迷走神經(jīng)后干及其屬支臨床解剖研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2019，039（007）：691-693.

[5]賀端端，張華，張江超，史成梅，李民，郭向陽.不同麻醉方案椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2020，20（01）：4-9.

[6]黃友芳， 劉根鳳， 劉軼. 低濃度大容量利多卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志， 2019， 6（34）：1.

[7]李龍濤.羅哌卡因復(fù)合利多卡因在椎間孔鏡局麻手術(shù)中的療效分析[J].? 2020，11（12）：97.

[8]王立河.羅哌卡因在臨床麻醉與疼痛治療中的臨床效果[J].2020，10（18）：86.

[9]宋娟. 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床效果[J]. 海峽藥學(xué)， 2019， 31（5）：2.

[10]許家敏. 鹽酸哌替啶應(yīng)用于無痛結(jié)腸鏡檢查的安全性研究[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療， 2020， 25（7）：4.

[11]余超，黃蔚，曾葵，等.布托啡諾與曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛效果的比較研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（3）：223-227.

[12]陳孟，張順才，黃志良.布托啡諾在預(yù)防瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的應(yīng)用價(jià)值[J].外科研究與新技術(shù)，2019，008（001）：28-30，35.

[13]歐陽雨芳.地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯的麻醉效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（33）：126-128.

[14]孫燕婷，薛榮亮.地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖或芬太尼防治剖宮產(chǎn)術(shù)中胃牽拉痛和寒戰(zhàn)的效果觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，024（004）：90-93.

[15]呂大鵬，周紅榮.經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的臨床療效觀察[J].養(yǎng)生保健指南，2019，000（016）：283.

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